9 мес ребенок. Развитие новорожденного ребенка – девятый месяц жизни

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

• врожденные аномалии таза,
• недостаточное питание в детском возрасте,
• болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
• заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
• деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
• одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза - в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

• Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
• Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
• Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода - поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути . Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

• анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
• наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
• резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
• разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

• крупными размерами плода,
• перенашиванием беременности,
• хронической гипоксией плода,
• тазовым предлежанием,
• аномалиями развития половых органов,
• рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
• указанием на наличие бесплодия в прошлом,
• возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

В ожидании малыша практически каждая женщина регулярно посещает врача-гинеколога. В один из этих визитов доктор обязательно измеряет размеры таза женщины. Зачем проводятся эти измерения, и что пытается выяснить врач с помощью тазомера и линейки?

Нормальные размеры женского таза

Полостью малого таза принято называть пространство, находящееся между его стенками. Сверху и снизу полость таза ограничена входом и выходом соответственно. Эти условные образования представляют собой плоскости, окруженные костями. Измеряя размеры входа и выхода, а также расстояния между костями таза в определенных точках, доктор может предсказать ход предстоящих родов.

Цифры в медицинской карточке не просто показывают параметры беременной женщины. Зная размеры женского таза, можно предположить течение родового процесса. Именно на основании подобных измерений врач решает, может ли женщина родить ребенка сама или же придется делать операцию. Узкий таз – это патология, при которой самостоятельные роды могут быть весьма затруднены. Вот почему у каждой женщины, встающей на учет, обязательно измеряются размеры малого таза и дается предварительное заключение о том, как пройдут роды.

Все важные параметры женского таза измеряются в четырех плоскостях. При этом в плоскости входа в таз имеет значение прямой, косой и поперечный размеры. В остальных плоскостях измеряются только два основных размера.

Нормальные параметры таза (в сантиметрах)

Измерение размеров женского таза

На практике акушеры измеряют наружные размеры таза – через кожные покровы и мышцы. Выделяют четыре важных параметра:

• Distantia spinarum – линия, соединяющая передние верхние ости обеих подвздошных костей (около 26 см).
• Distantia cristarum – линия между гребнями (выступающими частями) подвздошных костей (около 29 см).
• Distantia trochanterica – линия между вертелами (выступами) обеих бедренных костей (около 32 см).
• Conjugata externa (наружная конъюгата) – линия между верхним участком лона и углом крестцового ромба Михаэлиса. В норме ее размер составляет 21 см. По изменениям этого параметра можно вычислить длину истинной коньюгаты.

Кроме размеров малого таза, акушеры обязательно измеряют ромб Михаэлиса . Это особое образование представляет собой едва заметное углубление в области крестца, ограниченное со всех сторон спинными и ягодичными мышцами. Форма ромба может изменяться при различных патологических процессах, в том числе и при искривлении малого таза и позвоночника.

В норме размеры ромба Михаэлиса составляют 11 см в каждом измерении. Допускаются отклонения в 1 см в любую сторону. Ромб должен иметь правильную форму и не перекашиваться на сторону. Любые отклонения от нормы рассматриваются как показатель искривления плоскостей малого таза. При этом естественные роды также оказываются под большим вопросом.

Стоит помнить, что истинные (внутренние) размеры таза практически не доступны для исследования у беременных женщин. Именно поэтому врачи определяют только наружные размеры, и уже по ним вычисляют степень сужения. Для того, чтобы вычислить вероятность отклонений, измеряется индекс Соловьева. Для этого сантиметром измеряется окружность запястья будущей мамы. В норме этот параметр составляет от 12 до 14 см. Если указанный индекс превышает нормальные значения, можно сделать вывод: кости таза весьма массивны, и его полость на самом деле гораздо меньше.

Узкий таз

Об анатомическом сужении полости малого таза говорят в том случае, если один из его параметров меньше указанной нормы на 2 см. Основным индикатором диагностики служит прямой размер. Если этот параметр не достигает 11 см, таз однозначно признается узким.

Существует несколько форм узкого таза:

• поперечносуженный;
• плоский;
• общеравномерносуженный;
• кососуженный;
• плоскорахитический;
• посттравматический.

Последние три формы узкого таза сейчас встречаются крайне редко. В большинстве случаев акушерам приходится иметь дело с поперечным или плоским сужением малого таза. Причины развития этого состояния до конца не изучены. Предполагается, что большое значение имеет характер внутриутробного развития, а также влияние различных повреждающих факторов. Недостаточное поступление питательных веществ и витаминов к плоду во время беременности может спровоцировать формирование узкого таза и других патологий костной и мышечной системы. Как правило, подобные нарушения происходят на сроке до 12 недель беременности и сочетаются с другими болезнями позвоночника, костей и суставов.

После рождения к формированию узкого таза может привести неполноценное питание ребенка, рахит и другие обменные нарушения в организме. Деформации таза могут произойти после некоторых инфекционных заболеваний (туберкулез, полиомиелит). Также причиной узкого таза может быть травма позвоночника или нижних конечностей, перенесенная в детском возрасте.

После 12 лет причиной деформации таза могут быть гормональные перестройки, занятия спортом и тяжелые физические нагрузки. В последнее время акушеры много говорят о формировании так называемого «джинсового» таза, вызванного постоянным ношением подобной одежды. Узкая плотная ткань давит на кости таза, приводя к постепенному их смещению. Теория пока не получила подтверждения, однако полностью исключать такой вариант не стоит.

В настоящий момент практически не встречаются некоторые формы узкого таза. Ушли в прошлое рахитический и кососуженный таз, а также многие другие варианты. Врачи связывают это с улучшением качества жизни и выраженной акселерацией. Возможно, в недалеком будущем появятся новые формы сужения таза, связанные с особенностями современного индустриального мира.

Последствия узкого таза

Анатомический узкий таз – это большая проблема для женщины, желающей родить ребенка. При некоторых формах этой патологии самостоятельные роды просто не возможны. Узкий или смещенный таз не дает малышу пройти положенный путь в родах. Высокий риск травматизма и даже летального исхода заставил акушеров пересмотреть тактику по отношению к женщинам с узким тазом. Теперь многим будущим мамам, страдающим подобной патологией, проводится плановое кесарево сечение на сроке после 37 недель.

В зависимости от выраженности сужения таза выделяют три степени этого состояния. При I степени сужения возможны самостоятельные роды при условии не слишком крупного плода. Но даже в этом случае могут быть различные осложнения в родах:

• преждевременное излитие околоплодных вод;
• слабость родовой деятельности;
• отслойка плаценты;
• разрыв связок таза;
• разрыв матки;
• кровотечение;
• гипоксия плода;
• травмы новорожденного.

При выраженном сужении таза возникает особое состояние в родах, которого очень боятся акушеры. Речь идет о клинически узком тазе – патологии, при которой малыш не может пройти по родовым путям матери. Большие размеры плода и очень узкий таз матери делают свое дело, и ребенок просто не помещается в отведенное ему пространство. Роды затягиваются, возникает выраженный отек половых органов, формируется опухоль на головке плода. Самостоятельные роды в этом случае невозможны. Спасти женщину и ее ребенка при развитии клинически узкого таза может только экстренное кесарево сечение.

При отслойке плаценты, выпадении петель пуповины или других аномалиях в родах, приводящих к страданию ребенка, также проводится операция кесарево сечение. Если все пройдет гладко и подобных осложнений не наступит, женщина с анатомическим сужением полости таза I степени может благополучно родить сама. При сужении таза II и III степени обязательно проводится плановое кесарево сечение.

Профилактика

Можно ли предотвратить сужение и деформацию таза? Да, но только в том случае, если процесс не начался еще внутриутробно. Рациональное питание, адекватная физическая нагрузка и своевременное лечение инфекционных заболеваний помогут защитить девочку от формирования узкого таза. В дальнейшем следует не забывать о рациональной организации учебы и отдыха, и не загружать подростка больше необходимого. Необходимо также вовремя распознавать и лечить различные гормональные заболевания, способные привести к деформации таза. Все эти меры помогут предотвратить формирование анатомического сужения таза и избавят женщину от проблем во время вынашивания и рождения ребенка.

В план обследования беременной обя­зательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной бере­менности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родо­вой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естест­венные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обмен­ной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.

Измерение таза во время беременности

Строение и размеры таза имеют решающее зна­чение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представля­ют для них непреодолимые препятствия.

Исследование таза производят путем осмот­ра, ощупывания и измерения. При осмотре об­ращают внимание на всю область таза, но осо­бое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокуп­ности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).

Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса

Рис. 2. Кости таза

Наиболее важное значение из всех мето­дов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для из­мерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение та­за производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению.

Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сок­ращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)

Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 3).

Рис. 3. Измерение дистанции спинарум

Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) - расстояние между наи­более отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняет­ся 28-29 см (рис. 4).

Рис. 4. Измерение дистанции кристарум

Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) - расстояние между боль­шими вертелами бедренных костей. Этот раз­мер равен 31 -32 см (рис. 5).

Рис. 5. Измерение дистанции трехантерика

Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сги­бают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъ­югата в норме равна 20-21 см (рис. 6).

Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты

Наружная конъюгата имеет важное зна­чение: по ее величине можно судить о раз­мере истинной конъюгаты - расстоя­нии между крестцовым мысом - наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наи­более выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соеди­нения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истин­ная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невоз­можны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истин­ной конъюгаты из длины наружной конъю­гаты вычитают 9 см. Например, если на­ружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщи­ны крестца, симфиза и мягких тканей. Тол­щина костей и мягких тканей у женщин раз­лична, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъю-гату можно более точно определить по диа­гональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдаю­щейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональ­ная конъюгата при нормальном тазе равня­ется в среднем 12,5-13 см. Для определе­ния истинной конъюгаты из размера диаго­нальной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты

Доктору не всегда удается измерить диа­гональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищ­ного исследования мыс крестца не достига­ется пальцем исследователя или прощупы­вается с трудом. Если при влагалищном ис­следовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату изме­ряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Если при обследовании женщины возни­кает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в та­зобедренных и коленных суставах, разведе­ны в сторону и подтянуты к животу.

Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Жен­щина лежит на спине, ноги согнуты и подтя­нуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев поз­воляет судить о величине угла лобковой дуги.

Дополнительные исследования

При необходимости получить дополнитель­ные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгено­логическое исследование таза - рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра бере­менности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследова­ние не принесет вреда малышу. Это иссле­дование осуществляют в положении жен­щины лежа на спине и на боку, что позволя­ет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой опре­деляют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величи­ны размерам таза.

О размерах таза и соответствии его ве­личине головки можно судить по результа­там ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка пло­да расположена, т. к. в случаях, когда голов­ка разогнута, т. е. предлежит лоб или личи­ко, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды про­ходят именно в затылочном предлежании.

При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное зна­чение имеет измерение сантиметровой лен­той окружности лучезапястного сустава бе­ременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если ин­декс больше, можно предположить, что кос­ти таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. Если же индекс меньше 14 см, то можно сказать, что кости тонкие, а это значит, что даже при не­больших внешних размерах размеры внут­ренних полостей достаточны для прохожде­ния по ним малыша.

Давным-давно ушло в прошлое то вре­мя, когда узкий таз был для роженицы свое­го рода приговором. Современная медицина позволяет обеспечить успешный исход ро­дов независимо от особенностей строения таза женщины. Но для этого врачи должны своевременно провести необходимые изме­рения. И каждая женщина должна осозна­вать значимость этой процедуры.

Оценка длин костных ориентиров - это необходимая диагностическая процедура, проводимая специалистом всем женщинам во время вынашивания малыша.

Границы и особенности строения тазового аппарата оцениваются у будущих мамочек уже на протяжении многих столетий. Такое простое и информативное исследование позволяет докторам получать достаточно много необходимой им диагностической информации.

Немного об анатомии

Таз - это костное образование. В его образовании участвует довольно много различных косточек и суставов. Тазовый костный аппарат - сложный архитектурный элемент. У каждой женщины есть свои особенности его анатомии.

Тазовый костный аппарат образуют сразу несколько косточек: пара тазовых, крестцовая и копчиковая. Каждая тазовая косточка в свою очередь состоит еще из трех: подвздошной, седалищной и лобковой. Между собой они соединены с помощью хрящевой ткани.

Во время беременности такое строение является функционально выгодным. Оно помогает малышу спокойно двигаться по родовым путям.

Таз - это своеобразное вместилище для репродуктивных органов. Во время вынашивания и рождения ребенка он имеет очень важную функцию. Именно в нем и проходят родовые пути, по которым впоследствии движется малыш во время своего рождения на свет.

Определение размеров данного костного аппарата является очень важным. Особенно важно это выполнять в том случае, если малыш в материнской утробе расположен не физиологично. Ягодичное предлежание ребенка при узком или асимметричном тазе матери требует более внимательного отношения за женщиной во время течения ее беременности.

Определение клинических параметров

Вот уже на протяжении многих лет наружное исследование таза врачи проводят разными способами. Первый из них - определение показателей таза пальпаторным способом. Второй метод заключается в определении изучаемых длин при помощи особого прибора - тазометра.

Эту диагностическую процедуру врачи проводят при вынашивании малыша минимум дважды . Впервые данные клинические показатели определяются в самом начале беременности. Полученные значения обязательно вписываются в личную медицинскую карточку беременной женщины. Обычно измерение таза проводится женщинам, которые ставятся на учет по беременности.

Также размеры тазового костного аппарата у будущих мамочек врачи определяют уже на сроке ближе к родам. Это очень важный прогностический показатель, позволяющий оценить, как будут проходить роды. Также он помогает врачам подобрать необходимый конкретной пациентке оптимальный способ родовспоможения.

При проведении исследования доктора будет особо интересовать особая анатомическая зона - ромб Михаэлиса. Этот участок находится в поястнично-крестцовом сегменте позвоночника.

Его изменения являются очень важным диагностическим критерием для врачей.

Измеряет размеры таза акушер-гинеколог, который будет в дальнейшем наблюдать женщину на протяжении 9 месяцев вынашивания ее малыша. Исследование проводится в обычном кабинете.

Измерение таза проводится, когда будущая мама лежит на кушетке. Исходное положение беременной женщины - на спине. Для того чтобы упростить проведение диагностической процедуры, будущей маме следует приподнять одежду с измеряемой области. Для определения показателей доктор использует тазометр.

Как определяется норма?

Акушер-гинеколог измеряет сразу несколько размеров. Один из них - продольный. А другие три - поперечные. Для каждого из этих значений есть свои критерии нормы. Они используются докторами для того, чтобы точно определить тип строения тазового аппарата у конкретной пациентки.

Несколько из исследуемых параметров называются особым термином - Distantia или сокращенно D. Для определения первого из них врачи измеряют удаленность между обоими вертельными зонами бедер. Этот параметр они называют D. trochanterica. У большинства женщин его значения находится в диапазоне от 28 до 33 см.

Для определения следующего исследуемого параметра определяется удаленность между гребешками подвздошных косточек. Он называется D. cristarum . Его нормальные значения находятся в диапазоне от 24 до 27 см.

Еще одни не менее важным определяемым показателем является наружная конъюгата. Для ее определения врачи измеряют удаленность от верхнего участка лона до края конечного отдела поясницы (на уровне пятого позвоночка). Его значения находятся в диапазоне от 20 до 21 см.

После проведенного измерения врач может рассчитать истинную конъюгату. Этот показатель меньше наружного на 9 см.

В медицинской практике существуют и еще один метод определения данного размера. Для этого доктор должен определить диагональное измерение. С этой целью он измеряет расстояние между самой выступающей точкой крестцового мыса до нижнего края симфиза.

Чаще данный клинический показатель определяется при проведении пальпаторного исследования гинекологом на кресле. Норма его составляет 10-13 см.

Врач может еще измерить прямое измерение тазового выхода. Для этого измеряется удаленность от вершины копчиковой косточки до нижнего угла лона. Данный показатель бывает равным одиннадцати сантиметрам.

Для уточнения данного параметра также используется другой уточненный критерий - истинный прямой замер. Его норма составляет уже девять с половиной сантиметров. Математическая разница между двумя этими определяемыми размерами составляет, как правило, полтора сантиметра.

Угол наклона таза также является очень важным клиническим показателем. В его образовании участвуют две плоскости по горизонтали и вертикали. Для того чтобы определить этот клинический критерий, используется тазоугломер. В вертикальном положении нормальные значения этого определяемого параметра составляют 45-50 градусов.

Во время проведения исследования доктор может также дополнительно определить и несколько других размеров. Они имеют дополнительное диагностическое значение. Обычно они необходимы для того чтобы выявить индивидуальные особенности строения костного аппарата, имеющиеся у конкретной пациентки.

Если при определении размеров таза специалист определил какую-либо асимметрию, то он также дополнительно измерит следующие параметры. Они представлены в таблице ниже:

Клинические варианты

Врач учитывает соотношение всех этих показателей. Это позволяет ему оценить тип таза у беременной женщины. Для этого оцениваются сразу несколько размеров: только по одному клиническому параметру заключение специалист не делает.

В таблице, представленной ниже, представлены разные типы строения таза у женщин:

Как проводится расшифровка полученных значений?

Если таз имеет нормальное строение, то ромб Михаелиса выглядит как квадрат, который перевернут. Его диагональ составляет около 11 см.

При измерении этого показателя бывает так, что стороны квадрата начинают смещаться. Это приводит и к изменению его формы: он становится более вытянутым. Если при измерении доктор определяет пару острых и пару тупых углов, то в таком случае это означает наличие узкого тазового костного аппарата.

Широкий таз чаще всего встречается у довольно высоких и крупных женщин. На это влияет особенность строения опорно-двигательного аппарата будущей мамы. Также широкий таз может встретиться и у женщин, имеющих среднее телосложение. У миниатюрных дам и будущих мам, имеющих маленький рост, такое строение практически не встречается.

Широкий таз характеризуется увеличением всех определяемых размеров. Очень важно при измерении размеров исключить влияние большого количества подкожно-жировой клетчатки. Для этого исключения проводится гинекологическое исследование на кресле. С помощью определения истинной конъюгаты врач может определить, насколько истинно широкий таз у конкретной пациентки.

Многие будущие мамы думают, что чем больше и шире тазовые кости, тем легче им будет родить самостоятельно. Это не совсем так.

Действительно, на возможность естественных родов размеры тазового костного аппарата имеют большое значение. Однако и в случае широкого таза у будущей мамы могут возникнуть различные патологии.

Также это не исключение для назначения проведения кесарева сечения. Хирургическое родоразрешение может быть показано при емком и глубоком строении тазового аппарата. Выбор способа проведения родов определяет акушер-гинеколог, который наблюдает за течением беременности.

Симметрия - это очень важный параметр, который обязательно фиксирует врач. Для этого существует определенный медицинский алгоритм. Врач должен измерить размеры на обеих половинах туловища. Если полученные значения размеров на левой стороне больше правосторонних на 1 см и более, то в этом случае доктор фиксирует наличие асимметрии.

Важно оценивать также и измеренные боковые размеры. Для этого доктор будет измерять расстояние между краем передневерхней и задневерхней костей. Данные клинические параметры определяются как с левой, так и с правой стороны. Нормальные значения данного показателя составляют 14 см.

В случае, если полученные значения оказывают существенно меньше 12,5 см или выражено отличаются друг от друга, то это также свидетельствует о наличии асимметрии таза беременной женщины. В такой ситуации косточки смещены в вертикальной плоскости.

Такой вариант строения тазового аппарата врачи также называют асимметричным. В этой ситуации, как правило, потребуется проведение кесарева сечения. Роды естественным путем могут быть опасными как для женщины, так и для ее малыша. Риск различных травм в таком случае возрастает многократно.

Как измерить самостоятельно в домашних условиях?

Попробовать измерить размеры таза можно и без участия врача. Однако такие измерения могут быть только ориентировочными. Все-таки определяет тип строения таза и его основные размеры акушер-гинеколог, который наблюдает течение беременности у конкретной женщины.

Специалист обладает необходимым опытом и знаниями, позволяющими ему успешно провести эту важную диагностическую процедуру.

Очень часто бывает так, что будущая мама хочет самостоятельно определить, какой у нее таз. Для этого она просто измеряет окружность бедер или расстояние между максимально удаленными друг от друга костными образованиями таза.

Такое измерение не имеет ничего общего с клиническим определением размеров тазовой структуры. Провести комплексное и полноценное исследование можно только с участием врача.

О том, как проводят измерения размеров таза при беременности, смотрите в следующем видео.

Страница 35 из 116

Размеры входа таза.

Костное кольцо входа нормального таза у взрослой женщины имеет форму поперечно лежащего овала. В этом овале различают размеры, идущие в трех направлениях.
Прямой размер входа (рис. 87) - расстояние от середины верхнего края симфиза (на задней его поверхности) до выдающейся точки мыса крестца - равен 11 см; этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata) 1.
В акушерстве различают две истинных конъюгаты (рис. 96). Конъюгата, о которой только что говорилось,-это анатомическая истинная конъюгата; другая конъюгата проходит к той же точке мыса крестца, но не от верхнего края симфиза, а чуть ниже, от бугорка на внутренней поверхности симфиза - это акушерская истинная конъюгата; она немного (на 0,2 - 0,3 см) короче анатомической.
Поперечный размер входа - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий - равен 13 см (рис. 87).
Косые размеры входа идут от верхнего края крестцово- подвздошного сочленения справа и слева к подвздошно-лонному бугорку противоположной стороны; косой размер входа равен 12 см.
Конъюгатой называется самый короткий размер эллипса.

Различают правый и левый косые размеры (рис. 87); правый идет от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку; левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Таким образом, направления косых размеров определяются по задней точке, от которой они начинаются.
Чрезвычайно важно хорошо в этом ориентироваться, так как этими направлениями пользуются при определении положения в тазу предлежащей части плода.
В полости малого таза отдельно различают размеры широкой и узкой, части ее.
Размеры верхней, или широкой, части полости малого таза.
Прямой размер идет от середины задней поверхности симфиза до соединения II крестцового позвонка с III крестцовым позвонком; он равен 12,5 см.
Поперечный размер проходит между внутренними поверхностями дна вертлужных впадин; он равен 12,5 см.
Косые размеры широкой части полости малого таза - это расстояние от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до верхнего края запирательного отверстия (foramen obturatorium) другой стороны. Каждый из этих размеров равен 13 см.
Размеры нижней, или узкой, части полости таза. Прямой размер - от нижнего края симфиза до верхушки крестца; он равен 11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между седалищными сетями; он равен 10,5 см.
Эта часть полости таза имеет форму овала, слегка вытянутого в передне-заднем направлении, приближающегося к стоячему овалу.
Размеры выхода таза. Прямой размер (рис. 88) - расстояние от нижнего края симфиза до верхушки копчика - равен 9 -9,5 см. При родах давлением поступающей предлежащей части плода верхушка копчика отгибается кзади на 1 - 1,5 см, почему прямой размер выхода может увеличиваться до 11 см.
Поперечный размер выхода (рис. 88) - расстояние между внутренними сторонами седалищных бугров - равен 10,5 см; выход таза имеет форму стоячего овала.

Таким образом, во входе таза наибольшим размером является поперечный; в полости - косой, в выходе - прямой размер. Если смотреть в тазовый канал сверху, сопоставляя размеры и форму всех отделов малого таза, мы увидим, что просвет по всей его длине схематически представляется следующим: во входе он имеет вид поперечно лежащего овала; опускаясь ниже, овал постепенно принимает слегка косое положение; опускаясь еще ниже, постепенно поворачивается и в самой нижней части просвета тазового канала, в выходе таза, принимает положение стоячего овала.

Рис. 88. Выход таза и его размеры (прямой и поперечный).
Такая форма отдельных частей полости таза до некоторой степени объясняет различное положение предлежащей части плода в различных отделах тазового канала. К этому мы вернемся при изучении механизма родов.
Определение истинной конъюгаты по наружной конъюгате. Чтобы вычислить по наружной конъюгате истинную, из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Так, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата определяется в 11 см. Понятно, это вычисление приблизительное, так как имеется ряд моментов, затрудняющих точное вычисление, как, например, различная толщина мягких тканей и самих костей.
Определение истинной конъюгаты по диагональной конъюгате. Точнее можно установить длину истинной конъюгаты по диагональной конъюгате (conjugata diagonalis). Для определения диагональной конъюгаты, т. е. расстояния от нижнего края симфиза до выдающейся точки мыса крестца, необходимо произвести влагалищное исследование, соблюдая правила асептики и антисептики (см. главу VIII).
Концами пальцев вначале ощупывают переднюю стенку таза, выявляют строение задней поверхности симфиза, устанавливают, нет ли костных выступов (экзостозов), уменьшающих размеры таза, определяют примерную высоту симфиза, затем ощупывают боковые стенки таза и также выявляют, нет ли здесь каких-либо деформаций.

Рис. 89. Измерение диагональной конъюгаты (первый момент).

Рис. 90. Измерение диагональной конъюгаты (второй момент).
Попутно выясняют состояние влагалища (узкое, короткое) - все это важно для учета характера течения предстоящих родов. Наконец, по задней стенке влагалища, по крестцовой впадине, продвигаются вверх и стараются достигнуть мыса крестца. В нормальном тазу достигнуть мыс удается лишь в том случае, если у исследующей акушерки длинные пальцы. Обычно при средней длине пальцев руки исследующего, если мыс не достигается, диагональную конъюгату считают нормальной, т. е. равной 12,5 см.

Диагональную конъюгату можно до известной степени рассматривать как гипотенузу прямоугольного треугольника, в котором одним катетом является симфиз, другим - истинная конъюгата (рис. 96). Имея возможность измерить диагональную конъюгату и высоту симфиза (рис. 94), т. е. зная длину гипотенузы и одного из катетов, мы можем вычислить длину другого катета.

Рис. 91. Измерение прямого размера выхода таза.
Если мыс достигается, то, упираясь в него концом среднего пальца исследующей руки, концом указательного пальца другой руки (рис. 89) отмечают на исследующей руке то место, где она касается нижнего края симфиза; отмечающий указательный палец не отнимают, а вынимают пальцы из влагалища вместе с отметкой. Затем просят няню или в крайнем случае беременную измерить сантиметровой лентой, а лучше тазомером (рис. 90) расстояние от отметки до конца среднего пальца - это и будет длина диагональной конъюгаты. Для определения размера истинной конъюгаты из длины диагональной конъюгаты вычитают в среднем от 1,5 до 2 см, приходящихся на разницу в длине между этими двумя конъюгатами.
Определение размеров выхода таза. Для определения размеров этого отдела таза женщину укладывают в положение на спине с прижатыми к животу бедрами.
Прямой размер выхода таза измеряют от нижнего края симфиза до верхушки копчика (рис. 91).
Поперечный размер выхода - расстояние между седалищными буграми. Сначала нащупывают пальцами седалищные бугры и к внутренним поверхностям этих бугров плотно прижимают пуговки специального тазомера или это расстояние измеряют сантиметровой лентой (рис. 92). К полученному таким путем размеру прибавляют 1 - 1,5 см, в зависимости от толщины подкожножирового слоя.

Рис. 92. Измерение поперечного размера выхода таза.
О размерах выхода таза можно судить и по величине лонного угла. В нормальном женском тазу этот угол тупой; чем меньше лонный угол, тем ближе расположены друг к другу седалищные бугры. Ориентировочно его можно измерять, как указано на рис. 93.

Косые размеры таза

Асимметрия таза определяется на основании измерения косых размеров таза. Для этого сравнивают расстояния между следующими пунктами:

1. от середины симфиза до задне-верхних остей подвздошных костей справа и слева (для нормального таза 17 см);

Рис. 93. Измерение величины лонного угла

1. от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости противоположной стороны и наоборот (для нормального таза 21 см);

3) от остистого отростка V поясничного позвонка до передне верхней ости правой и левой подвздошной кости (для нормального таза 18 см).

Рис. 94. Определение высоты симфиза
В симметричном тазу эти парные размеры одинаковы; если же один больше, а другой меньше, - значит таз асимметричный, косой. Разница в величине косых размеров определяет уже степень этого перекашивания. Об асимметрии таза можно до некоторой степени судить и по форме поясничного ромба (стр. 357).

Измерение высоты симфиза

Если, например, при измерении диагональной конъюгаты последняя оказывается короче обычной, - допустим, что она равна не 12,5, а 12 см, то для того, чтобы определить точнее длину истинной конъюгаты, важно знать и высоту симфиза у этой женщины. Если окажется, что симфиз
ниже 4 см, примерно 3,5 см, то истинная конъюгата может оказаться нормальной даже при диагональной конъюгате, равной 12 см. Таким образом, в зависимости от высоты симфиза колеблется разница в длине между истинной и диагональной конъюгатой. Для измерения высоты симфиза согнутый указательный палец проводят по задней поверхности симфиза и плотно прижимают к ней ладонной поверхностью (рис. 94). Достигнув концом исследующего пальца верхнего края симфиза, указательным пальцем другой руки отмечают точку соприкосновения с нижним краем симфиза и затем измеряют расстояние между концом исследующего пальца и отметкой на нем - это и будет высота симфиза; в среднем нормальной считается высота в 4 см.
Например, если высота симфиза больше 4 см, следует для определения истинной конъюгаты вычитать из длины диагональной конъюгаты не 1,5, а 2 см.