Виды головного предлежания плода и методы его диагностики.

Положение плода- отношение продольной оси плода к продольной оси матки; предлежание -отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз; позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки; вид позиции -отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

8. Размеры головки плода, определение швов и родничков .

Малый косой размер- от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см;

Средний косой размер- от подзатылочной ямки до волосистой части лба-10,5 см;

Большой косой размер- от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка-13,5 см;

Прямой размер- от переносицы до затылочного бугра-12см;

Вертикальный размер-от верхушки темени до подъязычной кости- 9,5 см;

Большой поперечный размер-наибольшее расстояние между теменными буграми- 9,5 см;

Малый поперечный размер- расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва-8 см;

Большой родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, малый родничок- в месте соединения стреловидного и затылочного швов.

Определение предполагаемой массы плода.

При помощи сантиметровой ленты измеряют окружность живота (ОЖ) на уровне пупка. Данный размер варьирует на протяжении беременности и к ее окончанию составляет приблизительно 90-100см. Затем производят измерение высоты стояния дна матки над лоном (ВДМ). Нулевой конец сантиметровой ленты размещают на уровне верхнего края лона, протягивают ленту вдоль белой линии живота, фиксируя результат измерения на уровне дна матки ребром ладони.

Причины увеличения ОЖ и ВДМ: крупный плод; многоводие; многоплодие; нарушение жирового обмена; неправильные положения плода.

10. Аускультация сердечных тонов плода.

Становится доступной при помощи акушерского стетоскопа с начала второй половины беременности. Сердечные тоны наиболее четко прослушиваются в той части живота беременной, куда обращена спинка плода и где она наиболее тесно прилегает к стенке матки При затылочных предлежаниях наиболее четкая аускультация возможна ниже пупка.При тазовых предлежаниях сердечные тоны плода выслушиваются на уровне пупка или несколько выше. Нормальный сердечный ритм плода составляет 120-160 уд/мин (в среднем 120-140 уд/мин). Основными критериями при оценке данных аускультации сердечных тонов плода являются: частота, ритмичность, звучность, реакция на функциональную нагрузку (например: реакция на схватку, самопроизвольное движение плода и т.п.)

Текущий контроль.

I. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов.

1. Взаимоотношение отдельных частей плода – это:

1. Положение;

2. Позиция;

4. Членорасположение;

5. Вставление.

2. Отношение спинки плода к передней или задней стенке матки:

1. Членорасположение;

3. Предлежание;

4. Позиция;

5. Вставление.

3. Отношение оси плода к оси матки:

1. Членорасположение;

2. Положение;

3. Позиция;

5. Предлежание.

4. Отношение спинки и головки плода к боковым стенкам матки:

2. Вставление;

3. Членорасположение;

4. Предлежание;

5. Позиция.

5. Отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз:

1. Членорасположение;

2. Положение;

4. Предлежание;

5. Позиция.

6. Расположение сагиттального шва относительно симфиза и мыса во входе в малый таз:

1. Членорасположение

2. Предлежание

3. Вставление

4. Положение

5. Позиция

7. С помощью первого приема пальпации плода в матке определяют:

1. Предлежание плода;

2. Положение, позицию плода;

3. Отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз;

4. Уровень стояния дна матки;

5. Отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза.

8. С помощью второго приема пальпации плода в матке определяют:

1. Предлежащую часть;

3. Массу плода;

4. Отношение предлежащей части к плоскостям малого таза;

5. Положение, позицию.

9. С помощью третьего приема пальпации плода в матке определяют:

1. Массу плода;

2Положение, позицию;

3. Предлежащую часть;

4. Предлежащую часть и ее отношение ко входу в малый таз;

5. Предлежащую часть плода и ее отношение к плоскостям малого таза.

10. С помощью четвертого приема пальпации плода в матке определяют:

1. Отношение предлежащей части к плоскостям малого таза;

2. Отношение предлежащей части ко входу в малый таз;

3. Массу плода;

4. Положение, позицию плода;

5. Уровень стояния дна матки.

11. Расстояние между мысом и нижним краем лобкового симфиза:

3. 20–21 см;

4. 12,5–13 см;

5. 25–26 см.

12. Прямой размер плоскости широкой части полости малого таза:

13. Расстояние между передне–верхними остями подвздошных костей:

1. 24–25 см;

2. 27–32 см;

3. 30–32 см;

4. 25–26 см;

5. 23–24 см.

14. Расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей:

2. 20–21 см;

3. 25–26 см;

4. 30–32 см;

5. 28–29 см.

15. Прямой размер плоскости узкой части полости малого таза:

16. Расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой:

3. 20–21 см;

4. 30–32 см;

5. 25–26 см.

17. Косой размер плоскости входа в малый таз:

18. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза:

19. Диагональная конъюгата:

1. 20–21 см;

5. 12,5–13 см.

20. Какой из размеров таза равен 20–21 см:

1. Истинная конъюгата;

2. Диагональная конъюгата;

3. Наружная конъюгата;

4. Боковая конъюгата;

5. Косая конъюгата.

21. Истинная конъюгата:

22. Укажите нормальные размеры большого таза:

1. 22–25–29–18–9 см;

2. 25–28–31–20–11 см;

3. 27–27–32–18–9 см;

4. 23–25–28–17–8 см;

5. 25–25–28–20–11 см.

23. Расстояние между большими вертелами бедренных костей:

1. 31–32 см;

2. 28–29 см;

3. 20–21 см;

4. 23–25 см;

5. 26–27 см.

24. Прямой размер плоскости выхода малого таза:

2. 9,5–11,5 см;

25. Поперечный размер плоскости широкой части полости малого таза:

26. Поперечный размер плоскости выхода малого таза:

27. Правый косой размер плоскости входа малого таза – это расстояние между:

1. Верхним краем лобкового симфиза и мысом;

2. Левым крестцово–подвздошным сочленением и правым лобковым бугорком;

3. Наиболее отдаленными точками безымянных линий;

4. Правым крестцово–подвздошным сочленением и левым лобковым бугорком;

5. Дном вертлужных впадин.

28. Предлежит головка плода, спинка обращена кзади – это:

1. Головное предлежание, передний вид;

2. Первая позиция, задний вид;

3. Головное предлежание, задний вид;

4. Головное предлежание, 1–я позиция, задний вид;

29. Затылочное предлежание, передний вид:

3. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок кпереди;

4. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок кзади;

5. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кзади.

30. Затылочное предлежание, задний вид:

1. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок слева;

2. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок справа;

31. Затылочное предлежание, 1–я позиция:

1. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок слева;

2. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок справа;

3. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кпереди;

4. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кзади;

5. Сагиттальный шов в поперечном размере, отклонен кзади.

32. Затылочное предлежание, 2–я позиция:

1. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок слева;

2. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок справа;

3. Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кпереди;

4Сагиттальный шов в прямом размере, малый родничок кзади;

5. Сагиттальный шов в поперечном размере, отклонен кпереди.

33. Затылочное предлежание, 1–я позиция, задний вид:

5. Сагиттальный шов в поперечном размере, отклонен кпереди, малый родничок слева.

34. Затылочное предлежание, 2–я позиция, передний вид:

1. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа кзади;

2. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади;

3. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди;

4. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа кпереди;

5. Сагиттальный шов в поперечном размере.

35. Затылочное предлежание, 2–я позиция, задний вид:

1. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок справа кзади;

2. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади;

3. Сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди;

4. Сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа кпереди;

5. Сагиттальный шов в поперечном размере, малый родничок справа.

36. Сагиттальный шов в прямом размере, спинка плода обращена кпереди:

3. Вторая позиция, передний вид;

5. Вторая позиция, задний вид.

37. Сагиттальный шов в поперечном размере входа, отклонен кпереди, спинка плода обращена влево:

1. Первая позиция, передний вид;

2. Первая позиция, задний асинклитизм;

4. Вторая позиция, передний асинклитизм;

5. Головное предлежание, 2–я позиция.

38. Сагиттальный шов в прямом размере, спинка плода обращена кзади:

1. Первая позиция, передний вид;

2. Головное предлежание, передний вид;

3. Вторая позиция, задний вид;

4. Головное предлежание, задний вид;

5. Головное предлежание, 1–я позиция.

39. Предлежат ягодицы плода, спинка обращена кпереди – это:

1. Первая позиция, передний вид;

2. Тазовое предлежание, передний вид;

3. Первая позиция, задний вид;

4. Тазовое предлежание, 1–я позиция;

5. Тазовое предлежание, 2–я позиция.

40. Предлежат ягодицы, спинка плода обращена вправо – это:

1. Тазовое предлежание, 2–я позиция;

2. Тазовое предлежание, 1–я позиция, передний вид;

3. Тазовое предлежание, 1–я позиция, задний вид;

4. Тазовое предлежание, 2–я позиция, передний вид;

5. Тазовое предлежание, 2–я позиция, задний вид.

41. Предлежат ягодицы, спинка плода обращена влево – это:

1. Первая позиция, задний вид;

2. Тазовое предлежание, 1–я позиция;

3. Тазовое предлежание, передний вид;

4. Первая позиция, передний вид;

5. Тазовое предлежание, задний вид.

42. Тазовое предлежание, 1–я позиция, передний вид:

1. Межвертельная линия в поперечном размере, крестец кпереди;

2. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева кпереди;

3. Межвертельная линия в правом косом размере, крестец справа кзади;

4. Межвертельная линия в правом косом размере, крестец справа кпереди;

5. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева кзади.

43. Тазовое предлежание, 1–я позиция, задний вид:

1. Межвертельная линия в поперечном размере, крестец справа;

2. Межвертельная линия в правом косом размере, крестец слева кзади;

3. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева кзади;

4. Межвертельная линия в правом косом размере, крестец слева кпереди;

5. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец слева кпереди.

44. Прямой размер головки плода:

45. Большой косой размер головки плода:

46. Бипариетальный размер головки плода:

47. Поперечный размер плечиков плода:

48. Малый косой размер головки плода:

49. Средний косой размер головки плода:

50. Малый поперечный размер головки плода:

51. Расстояние между передним углом большого родничка головки плода и подзатылочной ямкой – это:

1. Прямой размер;

2. Вертикальный размер;

3. Малый косой размер;

4. Средний косой размер;

5. Большой поперечный размер.

52. Расстояние между границей волосистой части лба головки плода и подзатылочной ямкой – это:

1. Малый косой размер;

2. Средний косой размер;

3. Большой косой размер;

4. Прямой размер;

5. Вертикальный размер.

53. Расстояние между подбородком и затылочным бугром головки плода – это:

1. Прямой размер;

2. Вертикальный размер;

3. Малый косой размер;

4. Средний косой размер;

5. Большой косой размер.

54. Большой поперечный размер головки плода – это расстояние между:

1. Границей волосистой части лба и затылочным бугром;

3. Теменными буграми;

55. Вертикальный размер головки плода – это расстояние между:

2. Серединой большого родничка и подъязычной костью;

4. Теменными буграми;

5. Затылочным бугром и подбородком.

56. Прямой размер головки плода – это расстояние между:

1. Переносьем и затылочным бугром;

3. Передним углом большого родничка и подзатылочной ямкой;

57. Расстояние от переносья до затылочного бугра головки плода – это:

1. Малый косой размер;

2. Средний косой размер;

3. Большой косой размер;

4. Вертикальный размер;

5. Прямой размер.

58. Расстояние от середины большого родничка головки плода до подъязычной кости – это:

1. Малый косой размер;

2. Средний косой размер;

3. Большой косой размер;

4. Вертикальный размер;

5. Прямой размер.

59. Малый поперечный размер головки плода – это расстояние между:

1. Границей волосистой части лба и подзатылочной ямкой;

2. Наиболее отдаленными точками венечного шва;

3. Теменными буграми;

4. Передним углом большого родничка и подзатылочной ямкой;

5. Переносьем и затылочным бугром.

60. Большой косой размер головки плода – это расстояние между:

1. Переносьем и затылочным бугром;

2. Подбородком и затылочным бугром;

3. Границей волосистой части лба и подзатылочной ямкой;

4. Теменными буграми;

5. Наиболее отдаленными точками венечного шва.

61. Малый косой размер головки плода – это расстояние между:

1. Переносьем и затылочным бугром;

2. Затылочным бугром и подбородком;

3. Передним углом большого родничка и подзатылочной ямкой;

4. Границей волосистой части лба и подзатылочной ямкой;

5. Серединой большого родничка и подъязычной костью.

62. К предположительным (сомнительным) признакам беременности относятся:

1. Изменение аппетита;

2. Тошнота по утрам;

3. Пигментация кожи лица;

4. Изменение обоняния;

5. Все перечисленное выше.

63. К вероятным признакам беременности малого срока относится все перечисленное ниже, кроме:

1. Отсутствие менструаций у здоровой молодой женщины;

2. Изменение формы, величины и консистенции матки;

3. Повышенный уровень хорионического гонадотропина в моче;

4. Увеличение молочных желез и выделение молозива;

5. Шевеление плода.

64. Достоверным признаком беременности является:

1. Увеличение матки;

2. Прекращение менструаций;

3. Увеличение живота у женщины репродуктивного возраста;

4. Пальпация плода в матке;

5. Цианоз влагалищной части шейки матки.

Решение клинических задач.

Задача №1.

Методом наружного акушерского исследования установлено, что матка продольно-овоидной формы, слева и кпереди определяется спинка, справа – мелкие части плода. Над входом в малый таз пальпируется плотная, округлой формы крупная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка.

Диагноз?

1. Головное предлежание, 1 позиция, передний вид.

2. Головное предлежание, 2 позиция, передний вид

3. Тазовое предлежание, 1 позиция, передний вид.

4. Тазовое предлежание, 1 позиция, задний вид.

Задача №2.

При влагалищном исследовании определяется головка плода, прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – справа сзади, большой слева спереди.

Диагноз и положение плода в матке .

1. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.

2. Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, задний вид.

3. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

4. Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, задний вид

по теме «Методы обследования беременных»

1.Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. М., 2000, с.30-45.

2. Наглядные акушерство и гинекология Э.Р. Норвитц, Дж.О. Шоржд. М., ГЭОТАР-МЕД, 2003, с. 76-84, 106-112, 120-130.

3. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству. М. 2004.

4. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под ред. Г.М. Савельевой. М, Мединформагенство, 2006, с. 335-344.

5.Клинические лекции по акушерству и гинекологии под редакцией Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Игнатко И.В. М., Медицина, 2009.

6. Акушерство. Национальное руководство под редакцией Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой, ГЕОТАР-Медиа, 2014, 1200с.

Ответы к вопросам текущего контроля по теме

«Методы обследования беременных»

I. Задания с выбором одного правильного ответа

II. Клинические задачи

Многие беременные женщины пугаются, когда гинекологи во время обследования произносят непонятные и сложные медицинские термины. В процессе ультразвукового мониторинга молодым мамам иногда доводится слышать о головном предлежании плода. Что это значит? Это норма или патологическое состояние, наносящее серьезный ущерб малышу в утробе? Не нужно впадать в панику: о головном предлежании во всех подробностях рассказывает лечащий врач.

Что такое головное предлежание плода?

Эту формулировку беременные женщины часто слышат от гинекологов в процессе обследований с 30 недели вынашивания ребенка. Сложную медицинскую фразу понимают далеко не все будущие мамы, поэтому они начинают беспокоиться за состояние развивающегося в животе малыша. Что такое предлежание плода, головная позиция – это норма или опасная патология?

Когда врач рассказывает о предлежании, он подразумевает положение туловища ребенка от затылочка до крестца относительно матки. То есть, головное предлежание плода – продольное положение плода с размещением головки в области малого таза. Это расположение малыша является правильным, наблюдается у 97% матерей, готовящихся к родам. Примерно у 3% женщин крохи усаживаются попкой на мамин малый таз, а могут вообще улечься горизонтально. В такой ситуации роды относятся к сложным и патологическим.

Каким бывает головное предлежание плода?

Гинекологи выделяют четыре вида головного расположения ребенка:

1. Затылочное. Акушеры считают это положение наиболее удобным и безопасным. Когда кроха во время родов двигается по родовым путям, его шея находится в согнутом состоянии. Из материнского влагалища первым появляется затылочек младенца. Более 95% родов проходят вышеописанным образом. При затылочном предлежании большинство малышей рождается без травм, а у матерей обычно не диагностируются разрывы.
2. Лицевое. При данном положении головка ребенка сильно откинута назад. В процессе родов из половых путей матери первым показывается личико малыша. Обычно при лицевом размещении плода врачи для предупреждения осложнений отправляют пациенток на кесарево сечение. Хотя многие женщины успешно рожают и естественным способом.
3. Лобное. Этот вид предлежания фиксируется крайне редко. Во время родов из материнского влагалища первым выходит лобик ребенка. При данном положении плода обязательно назначается хирургическое вмешательство, естественные роды не допускаются.
4. Переднеголовное. Этот вид предлежания называется также переднетеменным. Первым из влагалища показывается родничок ребенка, располагающийся на макушке головы. При переднеголовном размещении плода рожать можно и посредством кесарева сечения, и естественным способом. Но при естественных родах малыш с большой вероятностью может получить травму. Также велик риск гипоксии младенца в процессе выхода на свет.

Расположение ребенка в утробе определяется также двумя позициями. Когда кроха находится в первой позиции, то его спина примыкает к левому боку матки. В таком положении развивается большинство малышей. Если ребенок прислоняется спиной к правому боку матки, то он пребывает во второй позиции. Иногда малыши прижимаются спиной к передним или задним слизистым поверхностям матки.

Что делать при низком головном предлежании плода?

Обычно доктора сообщают женщинам о низком головном предлежании плода на 20 неделе беременности. Это слишком ранний срок, в норме ребенок, приготавливаясь к рождению, должен опускаться в чашу малого таза на 38 неделе. Из-за низкого головного предлежания плода на 20-ти недельном сроке велик риск начала преждевременных родов. Но тревожиться не нужно: гинекологи внимательно следят за состоянием пациенток с неблагоприятным диагнозом. Молодым мамам, у которых зафиксировано низкое головное предлежание плода в утробе, следует прислушиваться ко всем советам медицинских специалистов, двигаться с крайней осторожностью. Врачи рекомендуют женщинам при низком размещении ребенка:

• носить специальные поддерживающие бандажи;
• исключить интенсивную физическую деятельность;
• часто отдыхать лежа;
• не заниматься бегом, не совершать резких и стремительных движений.

В подавляющем большинстве случаев роды при низком положении малыша проходят в нормальный срок, не сопровождаются осложнениями.

По каким причинам возникает неправильное расположение плода?

Иногда гинекологи диагностируют у беременных женщин не головное предлежание плода, а тазовое. То есть, малыш не размещается в матке вниз головой, а усаживается в чашу маминого малого таза ножками или попкой. Провоцируют неправильное положение ребенка следующие факторы:

1. узкие бедра у матери;
2. миома;
3. многоводие, повышающее активность плода;
4. маловодие, мешающее подвижности малыша;
5. предлежание плаценты;
6. аномальное строение маточных стенок;
7. низкая сократительная способность мускулатуры матки;
8. генетическая предрасположенность;
9. постоянное сдавливание живота при дневном отдыхе и ночном сне;
10. ношение некомфортной и утягивающей одежды.

При тазовом или поперечном расположении ребенка гинеколог решает, каким методом проводить родовспоможение. При тазовом размещении плода допускаются как обычные роды, так и оперативное вмешательство. Акушеры осуществляют кесарево сечение в случаях, если у роженицы слишком узкие бедра, или если малыш крупный. При поперечном предлежании, когда кроха располагается в матке горизонтально, родовспоможение проводится исключительно методом кесарева сечения. Естественные роды противопоказаны.

Как диагностируется головное предлежание плода?

Как выявляется головное предлежание плода при беременности? Примерно на 30 неделе вынашивания ребенка будущая мама узнает от гинеколога подробную информацию о расположении малыша в полости матки. Диагностирование предлежания обычно осуществляется посредством стандартного гинекологического осмотра. Гинеколог погружает пальцы во влагалище пациентки, нащупывает над чашей малого таза макушку головы плода. При тазовом расположении пальцы доктора натыкаются на ножки или попу крохи. Для подтверждения диагноза пациентка направляется на ультразвуковой мониторинг.

Медицинский специалист умеет определить головное предлежание плода уже на 20 неделе. Но не желательно все-таки проводить диагностику раньше 30 недели, так как до этого срока малыш еще не занимает все пространство матки, поэтому способен несколько раз перевернуться. Мама и сама в домашних условиях может узнать расположение ребенка в утробе. Для этого она должна улечься на спину, нешироко расставить ноги, согнуть коленки, опустить ладонь на нижний участок живота. Слегка надавив рукой на живот, женщина нащупывает при продольном головном предлежании плода твердый и округлый объект. Это голова малыша. Чтобы успокоить слишком взволнованных и растерянных молодых мамочек, мало понимающих в анатомии, некоторые гинекологи показывают им головное предлежание плода на фото или схематичных иллюстрациях. Ведь женщины, разбирающиеся в физиологических особенностях родов, тревожатся мало.

Как проводятся роды при разных видах головного предлежания плода?

Безопасными акушеры называют роды, при которых отмечается продольное затылочное положение плода, головное предлежание плода. Когда малыш идет по влагалищу наружу, он наклоняет головку, его подбородочек прижимается к шее. Голова, проталкиваясь вперед, совершает поворот. Лицо ребенка обращается к материнскому крестцу, а затылочек – к лобковому симфизу. Когда головка, наконец, показывается из влагалища, она разгибается, затем распрямляются плечи младенца, а личико поворачивается к маминому бедру. Тяжелее всего выходят наружу плечи и голова, туловище и конечности покидают родовые пути без труда.

При затылочном расположении роды часто протекают с осложнениями. Голова малыша поворачивается в родовом канале неправильно: личико смотрит на лобковый симфиз, а затылок – на материнский крестец. В результате выход головки наружу задерживается. Также существует риск ослабления родовой деятельности, что очень опасно для рождающегося ребенка. В этой ситуации акушеры вынуждены подвергать женщину стимуляции. Использование акушерских щипцов показано при возникновении у младенца асфиксии из-за длительного нахождения в половых путях.

При лицевом расположении естественные роды разрешаются только в случае, если у женщины достаточно широкие бедра, плод некрупный, родовая деятельность протекает интенсивно. В процессе родов акушеры внимательно отслеживают физическое состояние и самочувствие роженицы, посредством кардиотокографии вычисляют частоту сердечных сокращений у рождающегося ребенка.

При лобном положении плода естественные роды разрешаются в крайне редких случаях, поскольку они почти всегда сопровождаются тяжелейшими осложнениями: разрывами влагалища и шейки матки, формированием вагинальных свищей и даже гибелью не успевшего родиться младенца. Чтобы откорректировать расположение головки, акушер может осторожно развернуть ребенка. Если же разворот осуществить невозможно, то врач принимает решение проводить операцию.

При переднеголовном положении нередко роды осуществляются естественным способом. Но если акушер понимает, что здоровье матери и жизнь ребенка подвергаются опасности, то он назначает кесарево сечение.

Головное предлежание плода – особое расположение ребёнка в матке, когда он оказывается повёрнут головой в направлении малого таза. Такое предлежание является нормальным и допустимым. Расположение головой вниз – гарантия того, что естественные роды пройдут хорошо. Риск развития осложнений при этом очень низкий. Многих беспокоит сам факт такого положения ребёнка в утробе матери, однако нет никаких причин для беспокойства.

О видах головного расположения плода

Во время беременности плод может располагаться в нескольких различных вариантах головного предлежания. При этом расположение на 20 и 30 неделе беременности существенно отличается друг от друга.

Предлежание бывает следующим:

• Лицевой вид.

Такой вид предлежания означает, что ребёнок будет выходить из родового канала лицевой частью, при этом у него сильно разгибается головка. В некоторых случаях здесь потребуется кесарево сечение, однако не исключена и возможность естественных родов.

• Затылочный вид.

Что касается затылочного предлежания, то эта позиция характеризуется наиболее оптимистичными прогнозами. Плод выходит из родовых путей затылочной частью, при согнутой головке. Такие роды проходят без проблем, как в отношении матери, так и в отношении ребёнка.

• Переднеголовной вид.

Такое предлежание на 20 или 30 неделе означает, что ребёнок имеет равные шансы появиться на свет естественным путём или методом кесарева сечения. Это будет зависеть от того, установлена ли гипоксия при ультразвуковом исследовании. На передний план здесь выходит необходимость предварительной диагностики возможных осложнений.

• Лобный вид.

Лобное предлежание значит, что обязательно необходимо родоразрешить женщину путём кесарева сечения, так как при естественных родах можно навредить ребёнку. Этот вид может быть особенно опасным.

Кроме этого, различают передний и задний вид головного предлежания:

• Передний – спинка ребёнка обращена к задней маточной стенке.
• Задний – спинка повёрнута к передней стенке матки.

Позиции плода при предлежании головой

Врачи привыкли подразделять расположение ребёнка в матке в головном предлежании на две позиции:

• Позиция 1 – это значит, что ребёнок повёрнут спиной к левой стенке матки. Такая позиция наиболее распространённая и безопасная.
• Позиция 2 – это вид расположения, когда детская спина соприкасается с правой маточной стенкой.

В любой из позиций плод может находиться в продольном или поперечном положении. Продольное – это нормальное положение ребёнка в утробе матери. Поперечное – является патологией после . До 20 недель такое положение считается вариантом нормы. При поперечном положении роды через естественные родовые пути невозможны.

В 90% случаев после 30 недель беременности плод принимает правильное продольное положение.

До 20 недель ребёнок может менять своё расположение по несколько раз в день или постоянно находиться как в продольном, так и в поперечном положении.

Также может отмечаться низкое головное предлежание, особенно при беременности двойней. Это можно увидеть при ультразвуковом исследовании на 20 неделе беременности. При низком расположении головки, плацента тоже принимает низкое расположение. Это представляет опасность для дальнейшего течения беременности, появляется риск преждевременной отслойки плаценты, кровотечений и родоразрешения на ранних сроках. Но, чаще всего, примерно к 30 неделям, плацента и плод принимают более высокое положение. Это связано с плацентарным ростом и развитием ребёнка.

При низком головном расположении необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• не стоит бегать или быстро ходить;
• на период беременности отказаться даже от незначительных физических нагрузок;
• использовать специальные поддерживающие бандажи для беременных.

Соблюдение этих простых правил поможет беременности протекать комфортно и безопасно. Особенно важно соблюдение данных рекомендаций, если развивается двойня.

Причины неправильного предлежания

Среди основных причин неправильного размещения ребёнка в матке, особенно при наличии двойни, стоит выделить следующие:

• наличие миомы матки;
• анатомически узкий таз;
• предлежание плаценты;
• влияние наследственных факторов;
• внешние факторы – неудобная стесняющая одежда, неправильное положение тела во время сна.

Диагностика расположения плода

Опытный врач-гинеколог может определить то или иное головное предлежание плода уже на 20 неделе. Для более точной диагностики необходимо пройти полноценное УЗ-обследование. Во время данного обследования уже на 30 неделе, станет ясно, как он расположен в матке. Можно определить какой частью он появится на свет при естественных родах. До самого срока родов, ситуация с предлежанием может меняться несколько раз. Изменения могут быть как незначительными, так и очень значимыми.

Самыми благополучными и безопасными являются роды, в результате которых ребёнок рождается в продольном положении затылочной частью. Именно продольное положение позволяет ему без труда покинуть родовой канал естественным путём, минуя травмы опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Необходимо следовать рекомендациям квалифицированного врача, который наблюдает за течением беременности. В этом случае роды, вне зависимости от положения плода, пройдут без осложнений.

– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

• I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
• II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
• III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.

Положение плода в полости матки , Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположе-ние, положение, позицию, вид предлежа­ние плода.

Членорасположение плода - отношение его конечностей к голов­ке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туло­вище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты В та­зобедренных и ко­ленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположе-ния плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25 - 26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) рас­полагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращен ко входу в малый таз.

Движения плода приводят к кратковременному изменению положения ко­нечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение ти­пичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1 - 2% родов и затрудняет их течение.

Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпа­дают, ось плода - линия, проходящая от затылка до ягодиц; б) поперечное - продольная ось плода пере­секает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продоль­ной осью матки острый угол. Продольное положение является нормальным, оно бывает в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения - па­тологические, встречаются в 0,5% родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые пре­пятствия для рождения плода. В этих случаях необходима помощь врача.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и ле­вой сторонам матки. Различают две позиции: пер­вую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к пра­вой. Первая по­зиция встречается чаще второй, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколь­ко повернута кпереди или кзади, по­этому различают вид позиции

Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка~обращена кпереди го­ворят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем.

Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над вхо­дом в таз матери на­ходится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - пред-лежание тазовое (рис. 49 и 50). Головное предлежание встречается в 96% ро­дов, тазовое - в 3,5 %. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.

Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой прохо­дит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико плода (лицевое предлежание). Ти­пичным является затылочное предлежа­ние (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежании головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены яго­дицы плода (чистое ягодичное предле­жа­ние), ножки (ножное предлежание), яго­дицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).

Вставление головки - отношение сагиттального шва к симфизу и крестцовому мысу (промон­торию). Различают осевые, или синклитические, и внеосевые, или асинклитические, вставления головки.

Синклитическое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось го­ловки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория. Асин-клити­ческое вставление характеризуется тем, что вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в таз не строго пер­пендикулярно, а сагиттальный шов располагается ближе к промонторию, говорят о переднем а с и н -клитизме (вставляется передняя теменная кость); если сагиттальный шов ближе к симфизу -о заднем асинклитизме (вставляется задняя те­менная кость).

Синклитическое вставление головки является нормальным. При нор­мальных родах иногда наблюдается времен­ный, слабовыраженный передний асинклитизм, который самопроизвольно заменяется синклитическим вставле­нием. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком (плоском) тазе как процесс при­способления к его простран­ственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклитизм - явле­ние патологи­ческое.

Устойчивое положение плода в полости матки устанавливается в послед­ние месяцы беременности. В первой и в начале второй половины беременно­сти положение плода меняется в связи с тем, что относительная величина по­лости матки и количества околоплодных вод в указанное время больше, чем в конце беременности. В первой половине бе­ременности нередко наблюдают­ся тазовые предлежания, переходящие впоследствии в головное. Лицевые предлежания обычно создаются во время родов. Позиция и ее вид также уста­навливаются во второй половине беременности. Относи­тельно постоянным является членорасположение плода; он совершает движения, после которых членорасположение ста­новится прежним.

В создании типичного положения плода главную роль играют его двига­тельная активность и ответные рефлектор­ные реакции матки. Двигательная активность плода и возбудимость матки возрастают по мере развития бере­менности. При движениях плода происходят раздражения рецепторов матки и сокращения ее, корригирующие положение плода. При сокращениях матки уменьшается ее поперечный размер, что способствует образованию продольно­го положения; головка, имеющая меньший объем по сравнению с тазовым концом, опускается книзу, где пространство меньше, чем в дне матки.