Сломался ноготь на среднем пальце левой руки. Примета: сломался ноготь

> > выживание в мирное время > ножевое ранение, первая помощь при ножевом ранении

В жизни может случиться все, что угодно.
Будь готов ко всему!

Не получится рассмотреть все возможные ситуации и чтобы оказать качественную помощь при ножевом ранении надо иметь медицинское образование и практику, но попытаться оказать первую помощь, которая сможет продлить жизнь человека, до приезда скорой, имея, хотя бы минимальные знания всё же стоит.

Ножевое ранение в область лёгкого

Ножевое ранение в грудную клетку

Если при ножевом ранении при дыхании слышен всасывающий звук, первым делом надо закрыть рану - даже не дожидаясь прибытия помощи.

Раненый при возможности должен вдохнуть и выдохнуть. После полного выдоха надавите на его грудь. Затем постарайтесь быстро закройте рану полиэтиленовым пакетом, клеенкой или чем-либо подобным, чтобы воздух не входил в рану. Сверху наклейте пластырь Приложите охлаждающий пакет или что-то холодное, это хоть немного поможет снять боль и замедлит кровотечение. Если раненому после этого станет хуже или будет тяжелее дышать, снимите повязку, дайте воздуху выйти из полости груди и снова закройте рану.

Следите, свободны ли дыхательные пути пострадавшего, есть ли пульс и дыхание. Если человек в сознании, его нужно усадить или приподнять голову и плечи Это помешает крови заполнить неповрежденную часть грудной полости, и здоровое легкое сможет продолжать работать.

Какие действия если нож находится в ране?
Если нож находится в ране, не вынимайте его. Если вынуть нож, начнёт сильно вытекать кровь, до приезда помощи человек может не дожить. Закрепите нож толстой повязкой или пластырем, чтобы он не двигался, и немедленно обращайтесь за медицинской помощью.

Что делать, если из раны выпирает какой-либо орган?

Если из раны выпирает какой-либо орган, накройте его стерильной повязкой или чистой тканью. Чтобы он не пересыхал, до приезда скорой, поливайте повязку чистой питьевой водой.
Не прикасайтесь к нему и не пытайтесь вложить орган обратно.

Как действуют врачи при ножевом ранении

Медики проверяют, в норме ли дыхание. Может понадобиться ввести в грудь трубку, чтобы расправить легкое, обеспечить должное давление в грудной клетке и вытекание крови при гемотораксе. В ряде случаев нужны кислород и механический вентилятор для поддержания дыхания.
Затем останавливают кровотечение. Не исключено хирургическое вмешательство. При небольшом кровотечении рана перевязывается стерильными бинтами. Могут быть прописаны обезболивающие, антибиотики и противостолбнячный укол, чтобы избежать инфекции.

Всё, что нас не убивает, делает нас сильнее. Будь готов ко всему!

Схожая тематика:

Огнестрельные ранения грудной клетки могут быть сквозными и слепыми, касательными, тангенциальными, сегментальными, диаметральными и скользящими. Они могут сопровождаться повреждением мягких тканей и костей скелета грудной клетки. Чаще пуля проникает в полость груди, повреждая плевру и легкое. Такие ранения носят название проникающих.

Если пуля встречает на своем пути ребра, грудину или лопатку, то она дробит их и может занести осколки в глубину мягких тканей и легкого.

Осколки, рикошетированные пули наносят большие разрушения. Вместе с пулей и осколками в рану попадают частицы одежды, грязь с поверхности кожи и т. п.
Огнестрельные повреждения грудной клетки относятся к тяжелым и сопровождаются шоком (плевропульмональный шок).

Из осложнений, которые наблюдаются при огнестрельных ранениях грудной клетки и легкого, нужно отметить пневмоторакс.

Пневмоторакс . Пневмотораксом называют скопление воздуха в полости плевры, куда он попадает через поврежденный бронх, легкое или снаружи, через рану грудной клетки, вследствие отрицательного давления в полости плевры и присасывающего действия грудной клетки в момент вдоха. После вхождения в полость плевры воздуха легкое спадается, и в силу этого наступает расстройство дыхания и кровообращения. В некоторых случаях легкое выключается из акта дыхания полностью.

Различают следующие виды пневмоторакса.

1. Открытый пневмоторакс . Открытый пневмоторакс образуется при наличии постоянного сообщения с наружной средой через бронх, легкое или рану грудной клетки. При открытом кнаружи пневмотораксе у раненого развивается тяжелое общее состояние с расстройством дыхания и кровообращения на почве спадения легкого, раздражение нервных сплетений вошедшим в полость плевры воздухом, смещение сердца и колебание средостения. При небольшом отверстии в грудной стенке воздух входит в полость плевры с характерным свистом при вдохе и выдохе. Такие раны в грудной стенке носят название сосущих. Если рана не будет закрыта, то явления одышки будут нарастать, общее состояние раненого ухудшится и может наступить смерть.

2. Клапанный пневмоторакс . При клапанном пневмотораксе воздух из легкого свободно входит в полость плевры, а обратный его выход затруднен образовавшимся клапаном. В таких случаях давление в полости плевры резко повышается, сердце и средостение смещаются, а в некоторых случаях наступает перегиб больших сосудов. При несвоевременной подаче помощи раненый быстро погибает. При пневмотораксе с образованием клапана раненый испытывает стеснение в груди, резкую одышку и общий упадок сил. Появление этого вида пневмоторакса часто совпадает с наступлением шока. При распознавании обращает на себя внимание высокий тимпанит и отсутствие дыхательных шумов при выслушивании.

3. Закрытый пневмоторакс . Если рана в легком будет зажата, то открытый пневмоторакс может превратиться в закрытый. Состояние раненого начинает постепенно улучшаться, одышка прекращается, сердечная деятельность постепенно улучшается.

Дыхательными движениями грудной клетки воздух может нагнетаться в клетчатку между тканями и в подкожную клетчатку, вызывая так называемую подкожную травматическую эмфизему, причем воздух иногда проникает далеко за пределы раны и грудной клетки. Лицо, туловище, мошонка и конечности резко раздуваются. Как указывалось выше, обычно такая эмфизема опасности для жизни больного не представляет, только в редких и наиболее тяжелых случаях, когда эмфизема захватывает средостение, может наступить смерть вследствие расстройства кровообращения и дыхания.

При вскрытии грудной полости осколком или пулей, когда наружный воздух в большом количестве сразу входит в полость плевры и сдавливает легкие, образующийся открытый пневмоторакс опасен тем, что к нему легко присоединяется инфекция и в полости плевры появляется гной: образуется пиопневмоторакс, нередко заканчивающийся смертью.

При ранении грудной стенки могут быть повреждены кровеносные сосуды, в результате чего может быть кровотечение наружное или в полость плевры. Кровь, излившаяся при ранении сосудов грудной стенки и легкого в полость плевры, образует скопление, которое носит название гемоторакса.

При ранении легочных сосудов и бронхов может быть кровотечение. Кровотечение из легкого чаще всего не бывает длительным и значительным вследствие способности ткани легкого спадаться. Кровотечение обычно останавливается само собой. Ранение легкого сопровождается кровохарканьем. Ранение сосудов у ворот легкого обычно бывает смертельным.

При попадании инфекции в полость плевры на месте гемоторакса образуется пиоторакс и развивается гнойное воспаление плевры (эмпиема). Кроме того, при ранении в легком могут развиться гнойники (и особенно в местах нахождения инородных тел - пуль и осколков). Гангрена легкого при ранении наблюдается редко, чаще наблюдается воспаление легкого.

Симптомы огнестрельного ранения легкого . В первое время после ранения появляются признаки острого малокровия, затруднение дыхания и нарушение кровообращения. В некоторых случаях при кажущейся легкой картине ранения единственным симптомом является кровохарканье. За ранение легкого может говорить направление раневого канала (при сквозных ранениях). При тяжелых ранениях кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, губы синеют, появляется одышка, мучительный кашель, кровохарканье (чистой кровью с примесью пузырьков воздуха). Пульс малый, едва ощутимый, неправильный. Часть раненых при таких явлениях умирает; при благоприятном течении все эти нарушения постепенно проходят, но позднее могут присоединиться явления закрытого пиоторакса. На 4-6-й день, а иногда и позднее температура быстро поднимается до 40°, появляются проливные поты. Если рана открыта, из нее изливается гнойная жидкость. При закрытой ране количество жидкости в полости плевры увеличивается, раненая половина грудной клетки расширяется, межреберные промежутки сглаживаются, одышка и цианоз усиливаются, пульс становится малым и частым, наблюдается бред. Это указывает на переход гемоторакса в пиоторакс.

Кровохарканья при ранении поверхностных слоев легкого может и не быть. Все указанные явления - одышка, падение пульса, признаки острого малокровия - могут быть выражены слабее.

Рентгенологическое исследование может указать местонахождение инородного тела (осколка, пули), а также определить высоту уровня жидкости в плевре (гемоторакс) и наличие воздуха.

Лечение . Сквозные огнестрельные ранения с небольшим входным и выходным отверстием и такие же слепые ранения при отсутствии нарастающего кровотечения или пневмоторакса и т. д. не следует трогать. При таких ранах нужно, смазав йодом кожу вокруг отверстий, наложить коллодийную повязку, применяя в дальнейшем консервативные мероприятия и систематические пункции полости плевры, с отсасыванием из ее полости крови, экссудата и введении в полость плевры пенициллина. По оказании помощи раненому за ним следует тщательно наблюдать. Быстрое нарастание притупления, усиление симптомов смещения органов, усиление одышки, уменьшение и учащение пульса, нарастающая бледность, падение температуры указывают на продолжающееся кровотечение; это может потребовать оперативного вмешательства (вскрытия полости плевры), торакотомии. Для остановки кровотечения рекомендуют делать внутривенные вливания 5-10% хлористого кальция (следует остерегаться некроза клетчатки от попадания раствора в подкожную клетчатку). С целью остановки кровотечения некоторые применяют переливание 100-200 мл крови (гемостатическая доза).

При прогрессирующем пневмотораксе применяется клапанный дренаж. При гемотораксе, особенно сопровождающемся высокой температурой, необходимо с первых дней после ранения делать пункцию с целью удаления крови. При больших ранах, проникающих в грудную полость с открытым пневмотораксом, накладывают герметическую повязку (мазевую, влажную) и на ближайшем перевязочном пункте оказывают хирургическую помощь.

В стационаре производят первичную обработку, освежают края раны легкого, перевязывают кровоточащие сосуды, на раны легкого иногда накладывают шов или вшивают поврежденный участок легкого по всей окружности отверстия грудной клетки, удаляют скопившуюся кровь. Кожу и мышцы зашивают. При загрязнении лучше кожу не зашивать. Если отверстие небольшое и кровотечение невелико, рану зашивают (кожу и мышцы).

Пострадавшего укладывают на раненый бок в полусидящем положении, что облегчает дыхание.

После операции (особенно на легком) раненых нельзя транспортировать приблизительно в течение двух недель.

При скоплении в полости плевры мутного экссудата или при уже развившемся пиотораксе делают систематические пункции с отсасыванием жидкости или гноя и введением в полость плевры 100 000-200 000 ЕД пенициллина. При недостаточной эффективности такого лечения производят дренирование плевральной полости. Дренаж вводят через небольшой межреберный разрез, реже прибегают к резекции ребра. Хороший результат достигается при лечении постоянной аспирацией. Дренаж, введенный в полость плевры, соединяют с водоструйным или каким-либо другим отсосом. Благодаря этому в полости плевры создается постоянное отрицательное давление, способствующее постоянному отсасыванию гноя и расправлению спавшегося легкого.

– травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения легких различаются по этиологии, тяжести, клиническим проявлениям и последствиям. Типичными признаками травм легкого служат резкая боль в груди, подкожная эмфизема, одышка, кровохарканье, легочное или внутриплевральное кровотечение. Повреждения легких диагностируются с помощью рентгенографии грудной клетки, томографии, бронхоскопии, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Тактика устранения повреждений легких варьирует от консервативных мероприятий (блокады, физиотерапия, ЛФК) до оперативного вмешательства (ушивание раны, резекция легкого и т. д.).

Повреждения легких – нарушение целостности либо функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения. Распространенность повреждений легких чрезвычайно велика, что связано, прежде всего, с большой частотой торакальной травмы в структуре травматизма мирного времени. В этой группе травм высок уровень летальности, длительной нетрудоспособности и инвалидности. Повреждения легких при травмах груди встречаются в 80 % случаев и в 2 раза чаще распознаются на вскрытиях, чем при жизни пациента. Проблема диагностики и лечебной тактики при повреждениях легких остается сложной и актуальной для травматологии и торакальной хирургии.

Классификация повреждений легких

Общепринято деление всех повреждений легких на закрытые (с отсутствием дефекта грудной стенки) и открытые (с наличием раневого отверстия). Группа закрытых повреждений легких включает в себя:

• ушибы легкого (ограниченные и обширные)
• разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные)
• размозжение легкого

Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. Ранения легких могут протекать с закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом, с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей груд­ной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота, головы, конечностей, таза.

Для оценки тяжести повреждения в легком принято выделять безопасную, угрожаемую и опасную зоны. В понятие «безопасной зоны» входит периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами (так называемый «плащ легкого»). «Угрожаемой» считается центральная зона легкого с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первого-второго порядка и магистральные сосуды — повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.

Посттравматический период, следующий за повреждением легких, делится на острый (первые сутки), подострый (вторые-третьи сутки), отдаленный (четвертые–пятые сутки) и поздний (начиная с шестых суток и т. д.). Наибольшая летальность отмечается в острый и подострый периоды, тогда как отдаленный и поздний периоды опасны развитием инфекционных осложнений.

Причины повреждений легких

Закрытые повреждения легких могут являться следствием удара о твердую поверхность, сдавления грудной клетки, воздействия взрывной волны. Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д. Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями грудной клетки ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.

Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Симптомы повреждений легких

Закрытые повреждения легкого

Ушиб, или контузия легкого возникает при сильном ударе или сдавлении грудной клетки в отсутствие повреждения висцеральной плевры. В зависимости от силы механического воздействия такие повреждения могут протекать с внутрилегочными кровоизлияниями различного объема, разрывом бронхов и размозжением легкого.

Незначительные ушибы нередко остаются нераспознанными; более сильные сопровождаются кровохарканьем, болью при дыхании, тахикардией, одышкой. При осмотре часто выявляются гематомы мягких тканей грудной стенки. В случае обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого возникают явления шока, респираторный дистресс-синдром. Осложнениями ушиба легкого могут стать посттравматическая пневмония, ателектаз, воздушные кисты легкого. Гематомы в легочной ткани обычно рассасываются на протяжении нескольких недель, однако при их инфицировании возможно формирование абсцесса легкого.

К разрыву легкого относятся травмы, сопровождающиеся ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. «Спутниками» разрыва легкого служат пневмоторакс, гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема. На произошедший разрыв бронха может указывать шоковое состояние пациента, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность.

Открытые повреждения легких

Своеобразие клиники открытых повреждения легких обусловлено кровотечением, пневмотораксом (закрытым, открытым, клапанным) и подкожной эмфиземой. Следствием кровопотери служит бледность кожи, холодный пот, тахикардия, падение АД. Признаки дыхательной недостаточности, вызванные коллапсом легкого, включают затруднение дыхания, синюшность, плевро-пульмональный шок. При открытом пневмотораксе в процессе дыхания воздух входит и выходит из плевральной полости с характерным «хлюпающим» звуком.

Травматическая эмфизема развивается в результате инфильтрирования воздухом околораневой подкожной клетчатки. Она распознается по характерному хрусту, возникающему при надавливании на кожу, увеличению объемов мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, иногда всего туловища. Особо опасно проникновение воздуха в клетчатку средостения, которое может вызвать компрессионный медиастинальный синдром, глубокие нарушения дыхания и кровообращения.

В позднем периоде проникающие ранения легкого осложняются нагноением раневого канала, бронхиальными свищами, эмпиемой плевры, легочным абсцессом, гангреной легкого. Гибель больных может произойти от острой кровопотери, асфиксии и инфекционных осложнений.

Вентилятор-индуцированные повреждения легких

Баротравма у интубированных пациентов возникает вследствие разрыва тканей легких или бронхов в процессе ИВЛ с высоким давлением. Данное состояние может сопровождаться развитием подкожной эмфиземы, пневмоторакса, коллапса легкого, эмфиземы средостения, воздушной эмболии и угрозы жизни больного.

Механизм волюмотравмы основан не на разрыве, а на перерастяжении легочной ткани, влекущем за собой повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с возникновением некардиогенного отека легких. Ателектотравма является результатом нарушения эвакуации бронхиального секрета, а также вторичных воспалительных процессов. Вследствие снижения эластических свойств легких на выдохе происходит коллабирование альвеол, а на вдохе – их разлипание. Последствиями такого повреждения легких может стать альвеолит, некротический бронхиолит и другие пневмопатии.

Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе, ДВС-синдроме, травматическом шоке, синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности.

Лучевые повреждения легких

Лучевые повреждения легких протекают по типу пневмонии (пульмонита) с последующим развитием постлучевого пневмофиброза и пневмосклероза. В зависимости от срока развития могут быть ранними (до 3-х месяцев от начала лучевого лечения) и поздними (спустя 3 месяца и позднее).

Лучевая пневмония характеризуется лихорадкой, слабостью, экспираторной одышкой разной степени выраженности, кашлем. Типичны жалобы на боль в груди, возникающую при форсированном вдохе. Лучевые повреждения легких следует дифференцировать с метастазами в легкое, бактериальной пневмонией, грибковой пневмонией, туберкулезом.

В зависимости от выраженности респираторных нарушений различают 4 степени тяжести лучевых повреждений легких:

1 — беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;

2 – беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;

3 – беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;

4 – развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.

Диагностика повреждений легких

На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких. Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии.

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких, УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция. При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ребер, грудины, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью и др.

В случае неуточненного характера и объема повреждений легких прибегают к диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или торакотомии. На этапе диагностики больной с повреждением легких должен быть осмотрен торакальным хирургом и травматологом.

Лечение и прогноз повреждений легких

Тактические подходы к лечению повреждений легких зависят от вида и характера травмы, сопутствующих повреждений, тяжести дыхательных и гемодинамических нарушений. Во всех случаях необходима госпитализация пациентов в специализированное отделение для проведения всестороннего обследования и динамического наблюдения. С целью устранения явлений дыхательной недостаточности больным показана подача увлажненного кислорода; при выраженных расстройствах газообмена осуществляется переход на ИВЛ. При необходимости проводится противошоковая терапия, восполнение кровопотери (переливание кровезаменителей, гемотрансфузия).

При ушибах легких обычно ограничиваются консервативным лечением: производится адекватное обезболивание (анальгетики, спирто-новокаиновые блокады), бронхоскопическая санация дыхательных путей для удаления мокроты и крови, рекомендуется дыхательная гимнастика. С целью профилактики нагноительных осложнений назначается антибиотикотерапия. Для скорейшего рассасывания экхимозов и гематом используются физиотерапевтические методы воздействия.

В случае повреждений легких, сопровождающихся возникновением гемопневмоторакса, первоочередной задачей является аспирация воздуха/крови и расправление легкого посредством лечебного торакоцентеза или дренирования плевральной полости. При повреждении бронхов и крупных сосудов, сохранении коллапса легкого показана торакотомия с ревизией органов грудной полости. Дальнейший объем вмешательства зависит от характера повреждений легкого. Поверхностные раны, расположенные на периферии легкого, могут быть ушиты. В случае выявления обширного разрушения и размозжения ткани легкого производится резекция в пределах здоровых тканей (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия). При разры­ве бронхов возможно как реконструктивное вмешательство, так и резекционное.

Прогноз определяется характером повреждения легочной ткани, своевременностью оказания неотложной помощи и адекватностью последующей терапии. В неосложненных случаях исход чаще всего благоприятный. Факторами, отягощающими прогноз, являются открытые повреждения легких, сочетанная травма, массивная кровопотеря, инфекционные осложнения.

Спасибо

Пулевое ранение является тяжелой травмой , при которой пострадавшему человеку необходимо оказать квалифицированную первую помощь. При пулевых ранениях в любую часть тела первая помощь оказывается одинаково.

При обнаружении человека с пулевым ранением необходимо, в первую очередь, посмотреть, если ли у него сильное кровотечение , когда кровь из раны вытекает буквально фонтаном, сильной, напряженной струей. Если такое кровотечение имеется, то следует сначала его остановить, и только после этого звонить в "скорую помощь". Если такого сильного кровотечения нет, то следует сначала вызвать "скорую помощь", и только после этого приступить к оказанию первой помощи .

Если "скорая помощь" не приедет в течение получаса, то вызывать ее не нужно в принципе. В такой ситуации следует оказать первую помощь пострадавшему на месте, и затем организовать его доставку в ближайшую больницу. Для этого можно использовать собственную машину, попутный транспорт, носилки и т.д.

Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при пулевом ранении в любую часть тела кроме головы

2. Не давайте пострадавшему пить и есть, если он ранен в живот. Можно только смачивать ему губы водой ;

3. Пострадавшего без сознания необходимо уложить таким образом, чтобы его голова оказалась запрокинутой назад и повернутой немного набок. Такое положение головы обеспечит проходимость дыхательных путей, а также создаст условия для удаления рвотных масс наружу;

4. Постарайтесь не перемещать тело пострадавшего, пытаясь придать ему наиболее удобную, по вашему мнению, позицию. Помните, что чем меньше движений, тем лучше для пострадавшего с огнестрельным ранением. Если для оказания помощи вам понадобится доступ к различным участкам тела пострадавшего, то перемещайтесь вокруг него сами;

5. Осмотрите пострадавшего и найдите выходное отверстие от пули, если таковое имеется. Помните, что обрабатывать и накладывать повязку необходимо на оба отверстия – входное и выходное;

6. Если в ране осталась пуля, то не пытайтесь ее достать, оставьте любой инородный предмет внутри раневого канала. Попытка вытащить пулю может спровоцировать усиление кровотечения;

7. Не очищайте рану от крови, мертвых тканей и сгустков крови, поскольку это может привести к очень быстрому инфицированию и ухудшению состояния раненого человека;

8. Если из раны на животе видны выпавшие органы, не вправляйте их!

9. В первую очередь следует оценить наличие кровотечения и определить его разновидность:

• Артериальное – кровь алого цвета, вытекает из раны струей под напором (создает впечатление фонтана), пульсирует;
• Венозное – кровь темно-красного или бордового цвета, вытекает из раны слабой струйкой без напора, не пульсирует;
• Капиллярное – кровь любого цвета вытекает из раны каплями.

При огнестрельном ранении на предмет кровотечения осматривают все тело, поскольку оно может быть и в области входного, и выходного отверстия.

Методы остановки кровотечения:

• Артериальное кровотечение останавливают зажиманием поврежденного сосуда прямо в ране с последующей тампонадой или наложением жгута. Жгут можно накладывать только на конечность – руку или ногу;
• Венозное кровотечение останавливают сдавливанием сосуда пальцами снаружи. Для этого захватывают кожу с подлежащими тканями и передавливают сосуд. При этом необходимо помнить, что если рана находится выше сердца , то сосуд пережимают выше точки повреждения. Если же рана находится ниже сердца, то сосуд пережимают ниже точки повреждения. После остановки венозного кровотечения сдавлением сосуда необходимо сделать тампонаду раны или наложить давящую повязку. Давящую повязку можно накладывать только на конечности;
  Важно! Если тампонаду, жгут или давящую повязку наложить невозможно, то придется сжимать сосуд вплоть до приезда "скорой помощи" или доставки пострадавшего в больницу.
• Капиллярное кровотечение останавливают наложением простой повязки или зажиманием сосудов пальцами и удерживанием их в таком положении в течение 5 – 10 минут.

Если вы один на один с пострадавшим, то придется одной рукой порвать его или свою чистую одежду, а второй сжимать поврежденный сосуд, не давая крови вытекать. Если рядом есть кто-то еще, попросите его принести самые чистые вещи или стерильные бинты.

Рисунок 1 – Тампонада раны для остановки кровотечения

Правила наложения жгута. Жгут можно накладывать только на руку или ногу выше места кровотечения. В качестве жгута можно использовать любой длинный и плотный предмет, например, резинку, галстук, ремень и т.д. Под жгут обязательно накладывают плотную ткань или оставляют одежду пострадавшего (см. рисунок 2). Затем сам жгут оборачивают 2 – 3 раза вокруг конечности, сильно затягивая его, чтобы сосуд оказался сдавленным, и кровь остановилась. Концы жгута связывают, а под него кладут записку с точным временем наложения. Жгут можно оставить на 1,5 – 2 часа летом и на 1 час зимой. Однако врачи не рекомендуют пытаться накладывать жгут людям, которые ранее никогда этого не делали, хотя бы на манекене, поскольку манипуляция довольно сложная, и потому чаще приносящая вред, чем пользу.

Рисунок 2 – Наложение жгута

Правила наложения давящей повязки. На рану кладут кусок стерильной марли в 8 – 10 сложений или чистой ткани и приматывают 1 – 2 оборотами любого перевязочного материала (бинт, ткань, разорванная одежда и т.д.). Сверху на рану кладут какой-либо плотный предмет с плоской поверхностью (например, шкатулка, пульт управления, футляр от очков, кусок мыла, мыльница и т.д.) и плотно приматывают его перевязочным материалом. При этом предмет буквально вдавливают в мягкие ткани, чтобы он пережал поврежденный сосуд и, тем самым, остановил кровотечение (см. рисунок 3).

Рисунок 3 – Наложение давящей повязки.

10. Если кровотечение артериальное , то его следует немедленно остановить, отложив все остальное, поскольку оно смертельно опасно для человека. При виде струи крови не ищите материалов для жгута, а просто засуньте пальцы прямо в рану, нащупайте поврежденный сосуд и зажмите его. Если после введения пальцев в рану кровь не остановилась, то следует перемещать их по периметру, ища такое положение, которое перекроет поврежденный сосуд и, тем самым, остановит кровотечение. При этом, засовывая пальцы, не бойтесь расширить рану и порвать часть тканей, поскольку для выживания пострадавшего это некритично. Найдя положение пальцев, при котором кровь перестает течь, зафиксируйте их в нем и держите до наложения жгута или выполнения тампонады раны. Оптимальным способом является тампонада раны, поскольку жгут в руках человека, который никогда ранее его не накладывал, может принести только вред. Тампонаду можно сделать при локализации раны на любой части тела, а наложить жгут – только на руку или ногу;

11. Если кровотечение венозное , плотно сожмите кожу с подлежащими тканями пальцами, передавливая поврежденный сосуд. Держа сосуд сдавленным, наложите тампонаду или давящую повязку. Оптимальным методом является тампонада, поскольку она проще и ее можно наложить на рану любой локализации, а давящую повязку только на конечности;

12. Если кровотечение капиллярное , можно просто прижать его пальцами и подождать 3 – 10 минут, пока оно остановится. А можно просто игнорировать капиллярное кровотечение, наложив повязку на рану;

13. Если имеются в наличии Дицинон и Новокаин (или любой другой обезболивающий препарат), то следует ввести их в ткани возле раны по одной ампуле;

14. Разрезать или разорвать одежду вокруг раны, обеспечив доступ к ней;

15. Если из раны на животе видны выпавшие внутренние органы, их необходимо аккуратно собрать в пакет или чистую тряпочку, которую приклеить к коже скотчем или лейкопластырем;

16. Кожу вокруг входного и выходного отверстия пулевой раны (или только входного, если пуля осталась в теле) необходимо обработать любым имеющимся под рукой антисептиком (например, Фурацилин , марганцовка, Хлоргексидин , перекись водорода , водка, вино, текила, пиво или любой спиртосодержащий напиток). Если антисептика нет, то кожу вокруг раны следует обмыть водой (колодезной, ключевой, минералкой из бутылки и т.д.). Обработку проводят следующим образом – на небольшой участок кожи наливают антисептик или воду, после чего аккуратно протирают это место чистой тряпкой, марлей или бинтом в направлении от края раны к периферии. Затем смачивают соседний участок кожи и вновь протирают его тканью. Для каждого участка кожи следует отрывать новый кусок ткани или бинта. Если ткань разорвать не получается, то для протирания каждого последующего участка кожи следует применять новый, ранее не использовавшийся, чистый кусочек большой тряпки. Таким образом протереть весь периметр вокруг раны;

17. Если имеется такая возможность, то смажьте кожу вокруг раны зеленкой или йодом ;

18. Антисептик, воду, йод или зеленку в рану не наливать! В рану можно засыпать порошок Стрептоцида, если таковой имеется в наличии;

19. Если обработать и смазать рану зеленкой или йодом невозможно, то не нужно этого делать;

20. После остановки кровотечения и обработки раны необходимо наложить повязки на входное и выходное отверстие (или только на входное, если пуля оказалась внутри тела). Если у вас нет опыта наложения повязки одновременно на две раны, находящиеся с разных сторон тела, то не пытайтесь это сделать. Лучше перевяжите сначала одну рану, а затем вторую, сделав это по-отдельности;

21. Перед наложением повязки прикройте рану куском чистой материи, марлей или бинтом (8 – 10 сложений), поверх которых положите кусок ваты или скруток из ткани. Если ранение расположено на груди, то вместо ваты накладывают кусок любой клеенки (например, пакет). Если пакета нет, то любой кусок ткани следует промаслить вазелином, маслом, мазью на жировой основе и т.д., и положить на рану груди его. Все это примотать плотно к телу любым перевязочным материалом, например, бинтами, кусками материи или полосками разорванной одежды. Если примотать повязку к телу нечем, то ее можно просто приклеить скотчем, лейкопластырем или медицинским клеем;

22. При наличии выпавших органов на стенке живота их предварительно обкладывают по периметру валиками из ткани. Затем эти валики неплотно, не сдавливая внутренние органы, приматывают к телу любым перевязочным материалом (см. рисунок 4). Такую повязку на животе с выпавшими внутренним органами следует постоянно поливать водой, чтобы она была влажной;

Рисунок 4 – Наложение повязки при выпавших органах брюшной полости

23. После наложения повязки на область раны можно приложить холод (лед в пакете или воду в грелке). Если холод отсутствует, то ничего на рану класть не нужно (например, снег или куски сосулек зимой);

24. Поместите пострадавшего на ровную поверхность (пол, лавка, стол и т.д.). Если рана ниже сердца, то приподнимите ноги пострадавшего. Если рана в грудной клетке, то придайте пострадавшему полусидячее положение с согнутыми в коленях ногами;

25. Укутайте раненого человека одеялами или одеждой;

26. Если кровь пропитала тампонаду или повязку и сочится наружу, не снимайте ее. Поверх повязки, пропитанной кровью, просто наложите еще одну;

27. Если имеется возможность, следует ввести внутримышечно какой-либо антибиотик широкого спектра действия (Ципрофлоксацин , Амоксициллин , Тиенам, Имипинем и т.д.). Если ранение не в живот, то можно выпить антибиотик в таблетках;

28. В процессе ожидания "скорой помощи" или перевозки пострадавшего в больницу любым иным транспортом необходимо поддерживать с ним словесный контакт, если человек находится в сознании.

Алгоритм оказания первой помощи пострадавшему при пулевом ранении в голову

Неотложные мероприятия состоят прежде всего в декомпрессии плевральной полости или средостения при напряженном пневмотораксе или пневмомедиастинуме, герметичном закрытии раны груди при открытом пневмотораксе, коррекции гипоксии и гиповолемии, восполнении кровопотери.

Небольшие раны грудной стенки, особенно в тех областях, где имеются мощные мышечные пласты, не требуют обработки и хорошо заживают под струпом. Раны с большой зоной повреждения должны быть тщательно обработаны и послойно ушиты во избежание нагноения и возникновения вторичного пневмоторакса.

Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо и гемоторакса. Лечение должно начинаться с пункции плевральной полости. Для аспирации воздуха целесообразно производить ее во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а для удаления крови в седьмом-восьмом межреберье — по задней подмышечной линии во избежание прокола грудобрюшной преграды. Показателями эффективности пункции являются возможно полное удаление крови и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого.

Последующее лечение проводят при тщательном рентгеновском контроле; при выявлении воздуха и жидкости в плевральной полости показано проведение повторных пункций. При нестойком вакууме, отсутствии тенденции к расправлению легкого показано введение межреберного дренажа. В зависимости от степени выраженности продувания воздуха через дренаж может возникнуть необходимость введения двух и даже трех дренажей. Сохранение напряженности пневмоторакса и эмфиземы средостения, продувание большого количества воздуха, несмотря на активно функционирующие дренажи, служат показанием к торакотомии.

Если удается устранить напряжение в плевральной полости, но стойко сохраняется продувание, то в первые сутки можно временно воздержаться от активной аспирации и ограничиться клапанным дренированием по Петрову—Бюлау. Режим аспирации — до «склеивания» краев раны легкого в первые дни разрежение должно составлять 15—20 см. вод. ст., большая степень разрежения может привести к геморрагии ex vacue и препятствовать закрытию раны легкого выпадающим фибрином. J. Richter (1969) рекомендует добиваться полного расправления легкого в течение 8 дней. По нашим данным, отсутствие эффекта от аспирации в течение 3—4 дней должно считаться показанием к торакотомии.

Вторым показанием следует считать продолжающееся внутриплевральное кровотечение, выявляемое пункцией и пробой Рувилуа—Грегуара. Такой подход к лечению повреждений легких у большинства хирургов [Цыбуляк Г. Н., Вавилин В. А., 1977; Richardson T. D., 1978, и др.].

Тщательное взвешивание показаний к операции, умелое использование консервативных мер и рентгеновского контроля может значительно уменьшить число торакотомии при повреждениях легких.

Методом выбора доступа для торакотомии при ранении легкого следует считать стандартный боковой разрез по пятому—шестому межреберью и по седьмому межреберью — при подозрении на повреждение диафрагмы. Стандартная торакотомия в положении больного на здоровом боку малотравматична и дает возможность детально осмотреть и выполнить необходимые манипуляции на легком, его корне и во всех отделах соответствующей плевральной полости.

Еще раз подчеркнем, что попытки выполнять торакотомию путем расширения раны груди могут закончиться трагически: создаются неудобства при манипулировании в плевральной полости, просматриваются сочетанные повреждения, травмируются края раны груди и возникает нагноение. После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфузии. Затем осматривают легкое, средостение, диафрагму.

В окружности колото-резаной раны легкого, как правило, не бывает массивных кровоизлияний. Края ее чаще ровные, при вдохе расходятся и пропускают воздух. Если повреждена периферическая зона легкого, рану обычно заполняет кровянистая пена. В таких случаях достаточно наложить несколько узловых швов, используя тонкий шелк, капроновые или лавсановые нити. Их нельзя сильно затягивать, так как легочная ткань легко прорезывается. Желательно пользоваться тонкими круглыми (лучше атравматичными) иглами. Режущие иглы, тем более толстые, для этой цели не подходят. Хорошая герметичность достигается нанесением тонкого слоя цианакрилового клея поверх шва.

Поверхностные раны легкого ушивать нет необходимости. Захватив поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, накладывают обычную лигатуру.

Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шелковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов накладывают узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании пересеченных бронхов является важным условием успеха операции. Концы их тщательно сшивают атравматичными иглами, заряженными капроном, лавсаном, хромированным кетгутом или супрамидом. Сужение просвета бронха приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего участка легкого.

Хирургическая тактика при глубоких ранах легких имеет некоторые особенности. Р. П. Аскерханов и М. И.-Р. Шахшаев (1972) с полным основанием отмечают, что поверхностная герметизация таких ран не предотвращает образования внутрилегочных гематом, которые в дальнейшем могут абсцедировать. Глубокие раны легкого после предварительного лигирования поврежденных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами, проведенными до дна раны.

При наложении швов на легкое широко пользуются аппаратами УКЛ-40, УКЛ-60, а также ушивателями УО-40 и УО-60 для наложения линейных двухстрочных шахматных швов танталовыми скобками. Благодаря этому удается значительно сократить продолжительность вмешательства.

Обрабатывая рваную рану легкого, в частности при огнестрельных ранениях груди или закрытой травме, удаляют все размозженные ткани и в зависимости от степени разрушения прибегают к клиновидной резекции, удалению сегмента, доли легкого и даже всего легкого.

Больной Д., 30 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 1 ч после того, как в алкогольном опьянении выстрелил себе в левую половину груди из дробового ружья. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 100 в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов. Слева, на передней стенке груди, на 2 см ниже соска, огнестрельная рана размером 3x3 см с обожженными краями. Из нее обильное кровотечение. Дыхание слева не выслушивается.

Инфузия жидкости в две вены. Под эндотрахеальным наркозом торакотомия. В плевральной полости обнаружено около 1 л жидкой крови, которая собрана для реинфузии; в язычковой и нижней долях легкого в области корня сквозная рана.

Из-за обширных повреждений и продолжающегося кровотечения произведена резекция их с использованием аппаратов УКЛ-40 и УКЛ-60. Из раны грудной стенки извлечены войлочный пыж, дробины. Резецированы отломки VIII ребра. В плевральную полость введен дренаж. Рана грудной стенки ушита. Послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры. Наступило выздоровление.

Решаясь на удаление поврежденных участков легкого, хирург должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыхательной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и тяжело травмированные сегменты. Примером может служить успешное экономное вмешательство при ранении легочной ткани и долевого бронха у больного с тяжелой бронхоэктатической болезнью.

Больной П., 23 лет, доставлен через 40 мин после ранения правой половины груди при падении на металлическую деталь. Обширный дефект мягких тканей грудной стенки. Этот участок флотирует вследствие перелома V и VI ребер по лопаточной и среднеподмышечной линиям справа. Одышка, бледность покровов, цианоз губ, пульс 118 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Сделана вагосимпатическая блокада справа, введено 2 мл 2% раствора промедола.

Во время операции под эндотрахеальным наркозом обнаружен обширный разрыв нижней доли, идущей к корню. В рану легкого внедрен отломок ребра, повредивший нижнедоловой бронх на протяжении 1 см. Долю решили сохранить, учитывая, что левое легкое поражено бронхоэктатической болезнью (незадолго до травмы больной обследован с целью резекции этого легкого).

На рану долевого бронха наложены узловые швы, захватывающие ткань легкого. Поврежденные бронхи более мелкого калибра обколоты и перевязаны; рана закрыта дополнительными узловыми кетгутовымн швами. С помощью аппарата УКЛ-60 резецирован размозженный край доли. При повышении давления в наркозном аппарате раненая доля хорошо раздувается, удален фрагмент V ребра, обработаны края отломков V и VI ребер. Плевральная полость после введения антибиотиков и иссечения рваных краев кожной раны зашита послойно наглухо. Через восьмое межреберье введен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Оперативное вмешательство затрудняется, если рана бронха имеет неровные края или обнаружены значительные повреждения его стенки. В таких случаях резецируют иоврежденпый участок бронха и накладывают анастомоз. Для прикрытия линии анастомоза можно использовать плевру, перикард, легкое.

Больной П., 26 лет, поступил через 2 ч после двустороннего ранения груди. Состояние крайне тяжелое, двусторонний клапанный пневмоторакс. Сильнейшее удушье и обширная, быстро нарастающая подкожная эмфизема.

Рентгенологически установлено, ч2то правое легкое полностью прижато к корню, левое — коллабировано на 2/з- Пневмоторакс сопровождается эмфиземой средостения. Пунктирована плевральная полость слева. Только постоянно отсасывая воздух, удается поддерживать легкое в расправленном состоянии. Плевральная полость дренирована, установлена активная аспирация.

Торакотомия справа под эндотрахеальным наркозом. Легкое спавшееся, вдуваемый газ свободно выходит через дефект верхнедолевого бронха размером 0,5x1 см с неровными краями. Клиновидное иссечение поврежденного участка бронха; концы его соединены узловыми шелковыми швами, к линии швов подшит край легкого. После восстановления проходимости бронха легкое удалось расправить полностью. Состояние больного стало быстро улучшаться, послеоперационный период протекал без осложнений.

Повреждения крупных магистральных сосудов при ранениях корня легкого сопровождаются массивными кровотечениями. По нашим наблюдениям, чаще встречаются повреждения боковой стенки сосудов корня, а не полное их пересечение, что позволяет иногда остановить смертельное кровотечение наложением швов. К сожалению, большинство таких раненых умирают раньше, чем их успевают доставить в стационар.

По окончании манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помощью влажных салфеток или аспирацией; в плевральную полость вводят антибиотики. После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований опасаться скопления воздуха или экссудата, ограничиваются введением дренажа через восьмое межреберье. Если травма была значительной, а операция сложной, то приходится устанавливать два дренажа: через восьмое и второе межреберья. Контузионные повреждения легких сами по себе обычно не представляют прямой угрозы яшзни пострадавшего. Основной задачей при их лечении является активная профилактика ателектаза, отека, пневмонии и абсцедировапия.

Первоочередным мероприятием в восстановлении нормального дыхания является обеспечение достаточных экскурсий грудной клетки. С этой целью показаны шейная вагосимпатическая блокада и при наличии переломов ребер — обезболивание мест переломов или перидуральная анестезия. Затем следует восстановить нормальную вентиляцию в поврежденном участке легкого. При затрудненном откашливании очень эффективна аспирация слизи из трахеи и бронхов назотрахеальным катетером. Большое значение мы придаем микротрахеостомии. При отсутствии эффекта проводят лечебную бронхоскопию.

При ателектазах все внимание сосредоточивают на восстановлении проходимости бронхов, активизации больного и предупреждении воспалительных осложнений.

Лечебные мероприятия при «влажном» легком дают хорошие результаты только при раннем их применении. Они сводятся к обеспечению хорошей аэрации, вдыханию кислорода, новокаиновым блокадам, в отдельных случаях — к трахеостомии и ИВЛ, дегидратационной терапии.

Для предупреждения воспалительных процессов и вторичных ателектазов применяют следующий комплекс мер:
1) повторная блокада мест переломов, шейная вагосимпатическая по А. В. Вишневскому или блокада звездчатого узла по Минкину; 2) дыхательная гимнастика, выдох с небольшим сопротивлением (надувание резиновых кругов, мешков); 3) антибактериальная терапия и введение протеолитических ферментов парентерально и эндотрахеально; 4) сердечно-сосудистая терапия по показаниям; 5) ингаляция кислорода.

Больного следует поместить на функциональную кровать в положении полусидя.

Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лечение предпринимают при продолжающемся массивном кровотечении, некупируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также при ухудшении состояния, обусловленного травмой легкого. По нашим данным, необходимость торакотомии по поводу повреждений легких при проникающих ранениях возникает у 48,5%, а при закрытой травме—у 2,4% пострадавших.