Можно ли беременеть с астмой. Течение беременности и развитие плода при БА

Астма встречается у людей очень часто, включая беременных женщин. Некоторые женщины страдают астмой во время беременности, хотя до этого никогда не было ни малейших признаков заболевания. Но во время беременности астма не только поражает организм женщины, но и ограничивает доступ кислорода ребенку. Но это не означает, что астма осложняет или увеличивает опасность для женщины и для ребенка во время беременности. У женщин, больных астмой, при правильном контроле болезни беременность проходит с минимальным риском или вовсе без риска для самой женщины и для ее плода.

Большинство лекарств, которые используются для лечения астмы, безопасны для беременных женщин. После многих лет исследований эксперты теперь могут точно сказать, что намного безопаснее продолжать лечить астму, чем прекратить лечение во время беременности. Проконсультируйтесь с лечащим врачом о том, какое лечение будет наиболее безопасно для вас.

Риски отказа от лечения во время беременности

Если ранее у вас не было ни малейших признаков астмы, то не нужно быть настолько уверенным, что одышка или свистящее дыхание во время беременности – это признак астмы. Очень мало женщин, точно знающих, что у них астма, обращает внимание на незначительные симптомы. Но нельзя забывать, что астма поражает не только ваш организм, но и организм плода, поэтому нужно вовремя принимать профилактические меры.

Если болезнь вышла из-под контроля, то это грозит следующим:

Высоким кровяным давлением во время беременности.

Преэклампсией, болезнью, которая повышает кровяное давление и может поразить плаценту, почки, печень и мозг.

Большим, чем обычно токсикозом на ранних сроках беременности (гиперемезис беременных).

Родами, которые происходят неестественным путем (лечащий врач вызывает начало родов) или проходят с осложнениями.

Риски для плода:

Внезапная смерть до или после рождения (перинатальная смертность).

Плохое развитие плода (задержка внутриутробного развития). Маленький вес ребенка при рождении.

Начало родов до 37 недели беременности (преждевременные роды).

Маленький вес при рождении.

Чем выше контроль над болезнью, тем меньше риски.

Лечение астмы и беременность

Управление астмой у беременных женщин происходит тем же образом, что и у небеременных. Как и любой другой астматик, беременная женщина должна следовать назначенному лечению и придерживаться программы лечения, чтобы контролировать воспалительные процессы и предотвратить приступы астмы. Часть программы лечения беременной женщины должна быть отведена для наблюдения за движениями плода. Это можно сделать самостоятельно, записывая каждое движение плода. Если вы заметили, что во время приступа астмы плод стал меньше шевелиться, немедленно свяжитесь с лечащим врачом или вызовите скорую помощь.

Обзор лечения астмы у беременной женщины:

Если в лечении беременной женщины, страдающей астмой, участвует более одного специалиста, они должны работать сообща и согласовывать свои действия. В лечении астмы должен участвовать и акушер.

Нужно тщательно следить за работоспособностью легких во время всей беременности – ребенок должен получать достаточное количество кислорода. Так как степень серьезности астмы может меняться во второй половине беременности женщины, то необходимы регулярные обследования симптомов и легочной функции. Для обследования легочной функции лечащий врач использует спирометрию или пневмотахометр.

После 28 недель необходимо наблюдать за движениями плода.

В случае плохо-контролируемой или тяжелой формы астмы после 32 недель необходимо ультразвуковое обследование плода. Ультразвуковое обследование также помогает врачу обследовать состояние плода после приступа астмы.

Старайтесь сделать все возможное, чтобы избежать и контролировать возбудители астмы (например, табачный дым или пылевые клещи), и вы сможете принимать меньшие дозы лекарства. У большинства женщин появляются назальные симптомы, а между назальными симптомами и приступами астмы существует тесная связь. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), особенно распространенная во время беременности, также может вызвать обострение симптомов.

Очень важно защититься от гриппа. Необходимо привиться от гриппа до начала сезона – иногда с начала октября-середины ноября в первый, второй или третий триместр беременности. Вакцина против гриппа действует только один сезон. Она абсолютно безопасна во время беременности и рекомендуется всем беременным женщинам.

У большинства беременных женщин кроме астмы есть аллергии, например, аллергический ринит. Поэтому лечение аллергии - очень важная часть лечения и управления астмой.

Если иммунотерапия начата до начала беременности, ее можно продолжать, но начинать во время беременности не рекомендуется.

Поговорите со своим лечащим врачом о приеме противоотечного средства (перорального применения). Возможно, есть и другие, лучшие варианты лечения.

Препараты от астмы и беременность

Результаты исследований на животных и на людях приема лекарств от астмы во время беременности обнаружили не так много побочных эффектов, которым подвергается женщина и ее ребенок. Намного безопасней принимать медпрепараты от астмы во время беременности, чем оставить все как есть. Плохой контроль над болезнью приносит больше вреда плоду, чем лекарства. Будезонид, одобренный Управлением по контролю за продуктами и медикаментами, - самый безопасный ингаляционный кортикостероид для приема во время беременности. Одно исследование показало, что небольшие дозы ингаляционного кортикостероида безопасны для самой женщины и для ее плода.

Никогда не прекращайте прием и не снижайте дозу лекарств без разрешения врача. Вносить какие-либо изменения в лечение нужно только по истечению беременности.

К лекарствам, которые могут нанести потенциальный вред плоду, относятся эпинефрин, альфа-адренергические компоненты (кроме псевдоэпинефрина), противоотечные средства (кроме псевдоэпинефрина), антибиотики (тетрациклин, сульфаниламидные препараты, ципрофлоксасин), иммунотерапия (стимуляция или увеличение дозы) и йодиды. Перед тем, как начать прием лекарства, будучи беременной или собираясь забеременеть, необходимо посоветоваться со специалистом.

Каждая любящая мамочка с нетерпением ждет появления своего крохи и искренне желает, чтобы он родился здоровым и без всяких патологий. Но в некоторых случаях все радости материнства могут затмить болезни беременной. Одной из них является бронхиальная астма, которой женщина может страдать во время беременности, когда все хронические или аллергические болезни в ее организме обостряются.

В прошлые века женщине с бронхиальной астмой врачи не советовали рожать вообще, чтобы не подвергать опасности себя и плод. Но в те времена медицина была еще не настолько развита, как сегодня. Поэтому можете успокоиться: благодаря прогрессу сейчас в мире тысячи беременных с бронхиальной астмой рожают полностью здоровых детей.

Что же такое бронхиальная астма и почему она может представлять опасность для вашего малютки?

Проще говоря, это аллергическая реакция дыхательной системы. Механизм болезни простой: бронхи контактируют с аллергеном и поэтому их просветы сужаются, возникают спазмы и удушье. Аллергенами в таком случае могут быть пыльца растений, морепродукты, шерсть и перхоть животных, пыль, бытовые химикаты, сигаретный дым. В редких случаях астма возникает после травмы головного мозга и вследствие различных эндокринных нарушений. Часто болезнь может сопровождаться дерматитом, экземой, ринитом, конъюнктивита. А ваш малыш рискует получить гипоксию (недостаточное количество кислорода в крови) еще в утробе матери.

Но самая большая проблема возникает не потому, что болезнь есть, а в связи с ее плохим контролем. Ведь если вы знаете о том, что вы — астматик, то должны постоянно находиться под наблюдением своего врача и периодически принимать определенные лекарственные препараты. Чтобы родить здорового ребенка, будущей маме необходимо лечиться, чтобы не допустить учащение симптомов и развитие гипоксии у крохи.

Причины астмы во время беременности

Как известно, в организме беременной женщины происходит ряд гормональных изменений. Это приводит к тому, что бронхиальная астма может e каждой мамочки проявляться по-разному. Примерно у трети женщин-астматиков в положении тяжесть и частота приступов остается такой же, как до беременности. А некоторых болезнь вообще перестает беспокоить и протекает в легкой форме. Врачи говорят, такое случается благодаря улучшенной работе гормона кортизола.

Тяжелую форму астмы часто может вызвать страх самой мамочки. Боясь, что назначенные медикаменты негативно повлияют на ребенка, она отказывается их принимать. А это прокладывает свободный путь гипоксии у крохи. Чаще всего беременные жалуются на усиление приступов на 28-40 неделе. Именно в этот период плод растет и ограничивает движение легких мамы. Легче становится только тогда, когда малыш незадолго до родов опускается в малый таз. Вот почему врачи настаивают, чтобы беременные женщины-астматики постоянно держали возле себя ингалятор. Сильные приступы могут вызвать преждевременные схватки.

Усиление приступов у беременных зависит от форм бронхиальной астмы. Их различают две:

1. инфекционно-аллергическая . Развивается на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это может быть пневмония, фарингит, или бронхит. Аллергенами в таком случае являются вредные микробы. Такая форма астмы наиболее распространена у беременных женщин;
2. неинфекционно-аллергическая . Спровоцировать развитие и усложнение этой формы бронхиальной астмы могут пыльца растений, пыль, перо, шерсть и перхоть животных, лекарственные вещества (антибиотики, пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон), производственные химические вещества (формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов), пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника). Важную роль при возникновении неинфекционно-аллергической астмы имеет наследственная предрасположенность.

Симптомы астмы у беременной

Прежде всего, бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание. Воспалительный процесс провоцирует ряд симптомов, и игнорировать его ни в коем случае нельзя. Ведь астма — это именно тот случай, когда лечить нужно не симптомы, а причину. Иначе болезнь будет только прогрессировать и вызывать осложнения.

У беременной встречаются все три стадии развития бронхиальной астмы: предастма, приступы удушья и астматический статус.

Первую, предастматическую фазу можно распознать по следующим признакам:

• у беременной возникает хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами спазмов бронхов;
• отсутствие выраженных приступов удушья, они развиваются только периодически.

Вторую стадию бронхиальной астмы в большинстве случаев легко распознать. У беременной начинаются приступы удушья, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего они мучают женщину ночью и сопровождаются следующими симптомами:

• ощущение царапанья в горле;
• чихание, насморк;
• стеснение в грудной клетке;
• упорный кашель без мокроты;
• дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, его слышно на расстоянии.
• лицо приобретает синюшный оттенок;
• кожа покрыта испариной;
• к концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

После этого происходит астматический статус — состояние, при котором приступ удушья не прекращается в течение многих часов и даже суток. Эта стадия считается тяжелой, а применение лекарственных препаратов оказывается неэффективным. Астматический статус может вызвать у беременной женщины такие осложнения, как: токсикоз, преэклампсию (болезнь, которая повышает кровяное давление и может поразить плаценту, почки, печень и мозг), . Худшие прогнозы возможны для малютки (маленький вес при рождении, преждевременные роды, недоразвитость, внезапная смерть). Чтобы избежать подобных осложнений и рисков для ребенка, мамочка должна тщательно контролировать болезнь и своевременно проходить курс лечения.

Лечение и профилактика астмы во время беременности

Большинство женщин-астматиков во время беременности наотрез отказываются принимать лекарственные препараты, считая, что это повредит их ребенку. Но именно такое отношение к болезни и приводит к многочисленным осложнениям у мамы и малыша. Вы должны понять: лечить астму крайне необходимо. Если запустить болезнь, не контролировать ее развитие, то малыш рискует задохнуться во время приступа еще в утробе матери.

Астму у беременных лечат с помощью местных ингаляционных препаратов. При этом их концентрация в крови минимальна, а эффект в бронхах — максимален. Чтобы избежать побочных эффектов, врачи рекомендуют использовать ингаляторы, не содержащие фреона. Женщина-астматик в положении нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Ей категорически запрещаются лекарства и витамины, которые не назначил доктор.

Чтобы потом избежать осложнений, женщинам с бронхиальной астмой советуют планировать беременность заранее. Важно, чтобы будущая мама понимала причины и последствия своей болезни, научилась контролировать приступы и правильно применять ингаляционные препараты. Если соблюдать эти несложные правила, то во время беременности астма может даже не побеспокоить.

В зоне риска находятся те женщины, в роду которых были случаи заболевания бронхиальной астмой.

Чтобы обезопасить себя от возможных внезапных проявлений болезни, следует соблюдать меры профилактики:

• избегайте аллергенов, которые могут вызвать приступы удушья;
• уберете из своего дома те вещи, которые собирают пыль;
• каждый день делайте влажную уборку, раз в неделю пылесосите мягкую мебель и ковры, спите на синтетической подушке;
• соблюдайте гипоаллергенную диету;
• избавьтесь от вредных привычек;
• не держите дома кошек, собак и прочих животных, на которых у вас может быть аллергия;
• больше отдыхайте, избегайте стрессов.

И знайте, что бронхиальная астма — это еще не приговор и не противопоказания для беременности. Сегодня медицина шагнула далеко вперед и разработала новые препараты и современные методы контроля заболевания. Следите за развитием астмы, принимайте все необходимые меры в ее лечении и настройтесь на положительный результат. Ваш кроха обязательно родится здоровым!

Специально для Надежда Зайцева

Астма – это заболевание органов дыхания с хроническим течением, характеризующееся длительным кашлем и приступами удушья. Часто болезнь носит наследственный характер, но может проявиться в любом возрасте, как у женщин, так и у мужчин. Бронхиальная астма и беременность женщины часто бывают одновременно, в этом случае необходим повышенный медицинский контроль.

Бесконтрольное течение бронхиальной астмы при беременности может оказать негативное влияние как на здоровье женщины так и на плод. Несмотря на все сложности, астма и беременность вполне совместимые понятия. Главное – это адекватное лечение и постоянное наблюдение врачей.

Заранее предсказать течение болезни в период вынашивания малыша невозможно. Часто бывает, что у беременных состояние улучшается или остается без изменений, но это касается легкой и среднетяжелой формы. А при тяжелом течении астмы приступы могут участиться, а степень их тяжести увеличиться. В этом случае, женщина всю беременность должна находиться под наблюдением врачей.

Медицинская статистика позволяет утверждать, что болезнь имеет тяжелое течение только первые 12 недель, а затем беременная чувствует себя лучше. В момент обострения астмы обычно предлагается госпитализация.

В некоторых случаях беременность может вызывать осложненное течение болезни у женщины:

• увеличение количества приступов;
• более тяжелое протекание приступа;
• присоединение вирусной или бактериальной инфекции;
• роды раньше установленного срока;
• угроза выкидыша;
• токсикоз осложненной формы.

Бронхиальная астма при беременности может оказать влияние и на плод. Приступ астмы вызывает кислородное голодание плаценты, что влечет гипоксию плода и серьезные нарушения в развитии ребенка:

• маленький вес плода;
• развитие малыша протекает с задержкой;
• могут развиться патологии сердечно – сосудистой системы, неврологические болезни, нарушиться развитие мышечной ткани;
• при прохождении ребенка по родовым путям, могут возникнуть затруднения и повлечь за собой родовые травмы;
• из-за кислородной недостаточности бывают случаи асфиксии (удушья) плода.

При осложненной беременности увеличивается риск рождения ребенка с пороком сердца и предрасположенностью к заболеваниям органов дыхания, такие дети могут значительно отставать от норм в развитии.

Все эти проблемы возникают в том случае, если лечение проводится не правильно, а состояние женщины не контролируется. Если же беременная состоит на учете и ей назначена адекватная терапия, роды пройдут благополучно, а малыш родится здоровым. Риск для ребенка может состоять в склонности к аллергическим реакциям и наследованию бронхиальной астмы. По этой причине новорожденному показано грудное вскармливание, а матери – гипоаллергенный рацион питания.

Планирование беременности при астме

Состояние женщины – астматика должно находиться под контролем не только во время беременности, но и при ее планировании. Контроль над болезнью следует установить еще до наступления беременности и сохранять его на протяжении первого триместра обязательно.

За это время необходимо подобрать адекватную и безопасную терапию, а также устранить раздражающие факторы, чтобы минимизировать количество приступов. Женщина должна отказаться от курения, если эта пагубная привычка имела место и избегать вдыхания табачного дыма, если курят члены семьи.

До наступления беременности будущей матери должны провести вакцинацию против пневмококка, гриппа, гемофильной палочки, гепатита, кори, краснухи, столбняка и дифтерии. Все прививки ставятся за три месяца до наступления беременности под контролем врача.

Как беременность влияет на протекание болезни

С наступлением беременности у женщины меняется не только гормональный фон, но и работа органов дыхания. Меняется состав крови, прогестерона и углекислого газа становится больше, дыхание становится чаще, усиливается вентиляция легких, женщина может испытывать одышку.

На больших сроках беременности одышка связана с изменением положения диафрагмы, растущая матка поднимает ее. Также меняется давление в легочной артерии, оно увеличивается. Это становится причиной уменьшения объема легких и ухудшения показаний спирометрии у астматиков.

Беременность может вызвать отеки носоглотки и дыхательных путей даже у здоровой женщины, а у больной бронхиальной астмой – приступ удушья. Каждая женщина должна помнить, что самопроизвольная отмена некоторых препаратов также опасна как и самолечение. Нельзя прекращать прием стероидов, если на это нет распоряжения врача. Отмена лекарств может вызвать приступ, что нанесет гораздо больший вред ребенку, чем действие препарата.

Бывают случаи, что первые симптомы астмы развиваются именно при беременности. После родов они могут исчезнуть, а могут перейти в хроническую форму заболевания.

Если астма проявилась только при беременности, диагностировать ее на первых месяцах редко удается, поэтому в большинстве случаев лечение начинают на поздних сроках, что плохо отражается на протекании беременности и родовой деятельности.

Как проходят роды при астме

Если беременность контролируется на всем протяжении, то женщина допускается к самостоятельным родам. Обычно ее госпитализируют не менее чем за две недели до установленного срока и подготавливают к родам. Все показатели матери и ребенка находятся под строгим контролем врачей, а во время родовой деятельности женщине обязательно вводят лекарство, чтобы предупредить астматический приступ. Эти препараты абсолютно безопасны для малыша, но положительно влияют на состояние роженицы.

Если астма во время беременности перешла в более тяжелую форму, и астматические приступы участились, то роды проводят с помощью плановой операции кесарева сечения в 38 недель беременности. К этому сроку плод считается доношенным, абсолютно жизнеспособным и сформированным для самостоятельного существования. Некоторые женщины предвзято относятся к оперативным родам и отказываются от кесарева сечения, в этом случае осложнений во время родов не избежать, к тому же можно не просто навредить ребенку, но и потерять его.

Часто возникающие осложнения во время родов:

• преждевременное отхождение околоплодных вод, до наступления родов;
• стремительные роды, которые отрицательно влияют на ребенка;
• аномальная родовая деятельность.

Если роды начались самостоятельно, но в процессе возник приступ удушья и сердечно – легочная недостаточность, кроме интенсивной терапии показано оперативное вмешательство, пациентке срочно проводят кесарево сечение.

При родоразрешении астматический приступ возникает крайне редко при условии, что больная принимает все необходимые препараты. Как таковая астма не считается показанием для проведения кесарева сечения. Если же есть показания к операции, наркоз лучше использовать не ингаляционного типа, а региональную блокаду.

В том случае, если беременная лечилась Преднизолоном в большой дозировке, во время родов ей назначают Гидрокортизон в уколах.

Бронхиальная астма при беременности: лечение

Если женщина уже лечила астму и забеременела, курс лечения и препараты должны быть заменены. Некоторые лекарства просто противопоказаны при беременности, а прием других требует откорректировать дозировку.

На протяжении всего срока беременности врачи должны вести наблюдение за плодом с помощью УЗИ, при обострениях очень важна кислородотерапия во избежание кислородного голодания плода. Также контролируется состояние беременной, особое внимание уделяется состоянию сосудов матки и плаценты.

Цель лечения бронхиальной астмы во время беременности – профилактика приступа и безопасная терапия как для плода, так и для матери. Главная задача врачей – достичь следующих результатов:

• улучшить функцию внешнего дыхания;
• предупредить астматический приступ;
• купировать побочные эффекты от воздействия лекарственных средств;
• контроль заболевания и своевременное купирование приступов.

Для улучшения состояния и снижения риска развития приступа удушья, а также других осложнений, женщина должна строго следовать следующим рекомендациям:

1. исключить из своего рациона питания все продукты, способные вызвать аллергическую реакцию;
2. носить нижнее белье и одежду из тканей натурального происхождения;
3. для личной гигиены применять средства с гипоаллергенным составом (крема, гели для душа, мыло, шампунь);
4. устранить внешние аллергены из повседневной жизни, для этого избегать пыльных мест, загрязненного воздуха, вдыхания различных химических веществ, часто проводить влажную уборку в доме;
5. для поддержания оптимальной влажности в жилище следует использовать специальные увлажнители, ионизаторы и очистители воздуха;
6. избегать контакта с животными и их шерстью;
7. чаще бывать на свежем воздухе, совершать прогулки перед сном;
8. если беременная женщина профессионально связана с химическими веществами или вредными парами, ее должны незамедлительно перевести на безопасное место работы.

При беременности лечение астмы проводится с помощью бронхолитиков и отхаркивающих препаратов. Кроме этого рекомендуется дыхательная гимнастика, режим отдыха и исключение физической и эмоциональной нагрузки.

Основные лекарственные препараты при астме во время беременности остаются ингаляторы, которые применяют для купирования (Сальбутамол) и предупреждения (Бекламетазон) приступов. В качестве профилактики могут назначаться другие средства, врач ориентируется на степень заболевания.

На поздних сроках лекарственная терапия должна быть направлена не только на корректировку состояния легких, но и на оптимизацию внутриклеточных процессов, которые могут нарушаться из-за болезни. Поддерживающая терапия включает в себя комплекс препаратов:

• Токоферол;
• комплексные витамины;
• Интерферон для укрепления иммунитета;
• Гепарин для нормализации свертываемости крови.

Для отслеживания положительной динамики необходимо следить за уровнем гормонов, которые продуцирует плацента и за сердечно – сосудистой системой плода.

Препараты, противопоказанные во время беременности

Самолечением не рекомендуется заниматься ни при каких заболеваниях, а при астме тем более. Беременная женщина должна принимать лекарства строго по назначению врача и знать, что есть ряд препаратов, которые назначают больным астмой, но отменяют во время вынашивания плода:

Список противопоказанных средств:

• Адреналин хорошо купирует приступ удушья, но запрещен к применению во время беременности. Прием этого средства может привести к гипоксии плода, он вызывает сосудистые спазмы матки.
• Тербуталин, Сальбутамол, Фенотерол – назначают беременным, но под строгим контролем врача. На поздних сроках обычно их не применяют, они могут осложнить и затянуть роды, лекарства, аналогичные этим используют при угрозе выкидыша.
• Теофиллин не применяют в последние три месяца беременности, он проникает в кровоток плода через плаценту и вызывает учащение сердцебиения ребенка.
• Противопоказаны некоторые глюкокортикостероиды – Триамцинолон, Дексаметазон, Бетаметазон, эти препараты отрицательно влияют на мышечную систему плода.
• Не применяют беременным антигистаминные лекарственные средства 2 поколения, побочные эффекты плохо влияют на мать и ребенка.

Бронхиальная астма во время беременности не представляет опасности при правильно выбранном лечении и соблюдении всех рекомендаций.

Лечение бронхиальной астмы у женщин в период беременности

К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, предотвращение обострений бронхиальной астмы, исключение побочных эффектов противоастматических средств, купирования приступов бронхиальной астмы, что считают залогом правильного неосложненного течения беременности и рождения здорового ребенка.

Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы - увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль за течением болезни и эффективностью назначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на:

• базисные - контролирующие течение заболевания (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, метилксантины длительного действия, β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты), их принимают ежедневно, длительно;
• симптоматические, или препараты неотложной помощи (ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды) - быстро устраняющие бронхоспазм и сопровождающие его симптомы: свистящие хрипы, чувство «стеснения» в грудной клетке, кашель.

Лечение выбирают исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных условий жизни больного.

Среди β2-адреномиметиков во время беременности возможно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам, используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) достаточно часто применяют в акушерской практике с целью лечения угрозы прерывания беременности. Метилксантины, к которым относят аминофиллин, эуфиллин, также применяют в акушерской практике при лечении беременных, в частности при терапии гестозов. Кромоны - кромоглициевая кислота, применяемые при лечении бронхиальной астмы в качестве базисного противовоспалительного средства при легком течении бронхиальной астмы, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта - с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид).

• При интермиттирующей бронхиальной астме большинству больных не рекомендовано ежедневное применение лекарственных средств. Лечение обострений зависит от степени тяжести. При необходимости для устранения симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционный бета2-агонист быстрого действия. Если при интермиттирующей бронхиальной астме наблюдают тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.
• Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой для поддержания контроля заболевания необходимо ежедневное применение препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид 200–400 мкг/сут или
• При персистирующей бронхиальной астме средней степени тяжести назначают комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400–800 мкг/сут, или 500–1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. Альтернатива бета2-агонисту в рамках этой комбинированной терапии - метилксантин длительного действия.
• Терапия тяжелой персистирующей бронхиальной астмы включает ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид > 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (З2-агонистами длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативой ингаляционным β2-агонистам длительного действия является пероральный β2-агонист или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.
• После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания не менее 3 мес проводят постепенное уменьшение объема поддерживающей терапии, а затем определение минимальной концентрации, необходимой для контроля заболевания.

Наряду с прямым воздействием на астму такое лечение оказывает влияние и на течение беременности и развитие плода. В первую очередь это спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, имунносупрессивный и противовоспалительный эффекты при проведении терапии глюкортикоидами.

При проведении бронхолитической терапии больным с угрозой прерывания беременности следует отдать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронхолитическим будут оказывать и токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронхолитического средства целесообразно использовать метилксантины - эуфиллин. При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.

При назначении фармакотерапии беременным, больным бронхиальной астмой, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Во время родов лечение бронхиальной астмы не нужно прекращать. Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально.

В связи с тем что применение в родах β-миметиков связано с риском ослабления родовой деятельности, при проведении бронхолитической терапии в этот период следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии на грудном уровне. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII–ThVIII с введением 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своего рода гемодинамическую защиту. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдают. При этом создают условия для самопроизвольного родоразрешения без исключения потуг во втором периоде родов, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.

Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его гибели. В связи с этим лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара с обязательным контролем за состоянием функции фетоплацентарного комплекса. Основой лечения обострений является введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды должны включаться в лечение, если после первого небулайзерного введения β2-агонистов стойкого улучшения не получено либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.

Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения болезни, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни больной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной вопрос о необходимости прерывания беременности вообще отпадает.

Родоразрешение беременных женщин с бронхиальной астмой

Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.

У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно (83%). Среди осложнений родов наиболее часто встречаются быстрое течение родов (24%), дородовое излитие околоплодных вод (13%). В первом периоде родов - аномалии родовой деятельности (9%). Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии, особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом действии метилэргометрина, при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояния больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у этих пациенток не наблюдается.

Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение становится серьезной проблемой.

У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемом течении бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности, обострением заболевания в конце III триместра родоразрешение является серьезной проблемой в связи со значительными нарушениями функции внешнего дыхания и гемодинамики, высоким риском возникновения внутриутробного страдания плода. Данный контингент больных угрожаем по развитию тяжелого обострения болезни, острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути.

При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производится пункция и катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора маркаина, обеспечивающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производится родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.

С началом регулярной родовой деятельности начинается обезболивание родов путем эпидуральной анестезии на уровне L1–L2.

Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. Отмечаются изменения плодового кровотока - снижение резистентности кровотоку в сосудах пуповины и аорте плода.

На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия. При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.

Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются:

• наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса;
• наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе;
• также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.).

Это атопическое бронхоспастическое заболевание органов дыхания, возникшее во время гестации или существовавшее ранее и способное оказать влияние на ее течение. Проявляется приступами характерного удушья, малопродуктивным кашлем, одышкой, шумным свистящим дыханием. Диагностируется с помощью физикальных методов обследования, лабораторного определения маркеров аллергических реакций, спирографии, пикфлоуметрии. Для базисного лечения используют комбинации ингаляционных глюкокортикоидов, антилейкотриенов, бета-агонистов, для купирования приступов - бронходилататоры короткого действия.

Диагностика

Появление у беременной повторяющихся приступов удушья и внезапного малопродуктивного кашля является достаточным основанием для комплексного обследования, позволяющего подтвердить или опровергнуть диагноз бронхиальной астмы. В гестационном периоде существуют определенные ограничения по проведению диагностических тестов. Из-за возможной генерализации аллергической реакции беременным не назначают провокационные и скарификационные тесты с вероятными аллергенами, провокационные ингаляции гистамина, метахолина, ацетилхолина и других медиаторов. Наиболее информативными для постановки диагноза бронхиальной астмы при беременности являются:

• Перкуссия и аускультация легких . Во время приступа над легочными полями отмечается коробочный звук. Нижние границы легких смещены вниз, их экскурсия практически не определяется. Выслушивается ослабленное дыхание с рассеянными сухими хрипами. После кашля преимущественно в задненижних отделах легких усиливаются свистящие хрипы, которые у части пациенток могут сохраняться между приступами.
• Маркеры аллергических реакций . Для бронхиальной астмы характерно повышение уровней гистамина, иммуноглобулина E, эозинофильного катионного белка (ECP). Содержание гистамина и IgE обычно увеличено как в период обострения, так и между астматическими приступами. Нарастание концентрации ECP свидетельствует о специфическом иммунном ответе эозинофилов на комплекс «аллерген + иммуноглобулин E».
• Спирография и пикфлоуметрия . Спирографическое исследование позволяет на основании данных о секундном объеме форсированного выдоха (ОВФ1) подтвердить функциональные нарушения внешнего дыхания по обструктивному или смешанному типу. В ходе пикфлоуметрии обнаруживается скрытый бронхоспазм, определяется степень его выраженности и суточная вариативность пиковой скорости на выдохе (ПСВ).

Дополнительными критериями диагностики служат повышение содержания эозинофилов в общем анализе крови, выявление эозинофильных клеток, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана в анализе мокроты, наличие синусовой тахикардии и признаков перегрузки правого предсердия и желудочка на ЭКГ. Дифференциальная диагностика проводится с хроническими обструктивными заболеваниями легких, муковисцидозом , трахеобронхиальной дискинезией, констриктивным бронхиолитом , фиброзирующим и аллергическим альвеолитом , опухолями бронхов и легких, профессиональными болезнями респираторных органов, патологией сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью . По показаниям пациентку консультируют пульмонолог , аллерголог.

Лечение астмы при беременности

При ведении больных с БА важно обеспечить качественный мониторинг состояния беременной, плода и поддерживать на нормальном уровне респираторную функцию. При стабильном течении заболевания женщину трижды за беременность осматривает пульмонолог - на 18-20, 28-30 неделях гестации и перед родами. Функция внешнего дыхания контролируется при помощи пикфлоуметрии. С учетом высокого риска возникновения фетоплацентарной недостаточности регулярно выполняются фетометрия и допплерография плацентарного кровотока . При выборе схемы фармакотерапии учитывают тяжесть бронхиальной астмы:

• При интермиттирующей форме БА базисное лекарственное средство не назначается. Перед вероятным контактом с аллергеном, при появлении первых признаков бронхоспазма и в момент приступа применяют ингаляционные короткодействующие бронходилататоры из группы β2-агонистов.
• При персистирующих формах БА : рекомендована базисная терапия ингаляционными глюкокортикоидами категории В, которые в зависимости от тяжести астмы комбинируют с антилейкотриенами, β-агонистами короткого или долгого действия. Приступ купируется с помощью ингаляционных бронходилататоров.

Использование системных глюкокортикостероидов, повышающих риск развития гипергликемии, гестационного диабета , эклампсии , преэклампсии , рождения ребенка с малым весом, оправдано только при недостаточной эффективности базисной фармакотерапии. Не показаны триамцинолон, дексаметазон, депо-формы. Предпочтительны аналоги преднизолона. При обострении важно предупредить или уменьшить возможную гипоксию плода . Для этого дополнительно применяют ингаляции с четвертичными производными атропина, кислород для поддержания сатурации, в крайних случаях обеспечивают искусственную вентиляцию легких .

Хотя при спокойном течении бронхиальной астмы рекомендуется родоразрешение путем естественных родов , в 28% случаев при наличии акушерских показаний выполняется кесарево сечение . После начала родовой деятельности пациентка продолжает прием базисных препаратов в тех же дозировках, что и при гестации. При необходимости для стимуляции маточных сокращений назначают окситоцин. Использование в подобных случаях простагландинов может спровоцировать бронхоспазм. В период грудного вскармливания необходимо принимать базисные антиастматические средства в дозах, которые соответствуют клинической форме заболевания.

Прогноз и профилактика

Адекватная терапия бронхиальной астмы на этапе беременности позволяет полностью устранить опасность для плода и минимизировать угрозы для матери. Перинатальные прогнозы при контролируемом лечении не отличаются от прогнозов для детей, выношенных здоровыми женщинами. С профилактической целью пациенткам из группы риска, склонным к аллергическим реакциям или страдающим атопическими болезнями, рекомендован отказ от курения, ограничение контактов с бытовыми, производственными, пищевыми, растительными, животными экзоаллергенами. Беременным с БА для снижения частоты обострений показаны занятия ЛФК , лечебный массаж , специальные комплексы дыхательных упражнений, спелеотерапия .