Особенности пересадки кожи после ожога. Вопрос, который беспокоит пациентов: характеристики пересаженной кожи

Трансплантация кожных лоскутов на сегодняшний день широко применяется в пластической хирургии. Закрытие ран большого размера с помощью кожных трансплантатов позволяет добиться наилучшего косметического эффекта. Подобные раны могут возникать в результате воздействия различных травмирующих агентов, например, ожогов или механических травм. Достаточно часто трансплантацию кожи приходится выполнять пациентам, которым было проведено оперативное вмешательство по поводу удаления новообразований на коже. Правильно пересаженная кожа имеет определенные характеристики, указывающие на ее приживаемость, о которых подробнее рассказывает сайт.

Основные характеристики пересаженной кожи: цвет, контракция и чувствительность

Выполняя пересадку кожного трансплантата, пластический хирург преследует основную цель: закрытие поверхности дефекта кожи с достижением максимального эстетического эффекта. Разумеется, пересаженная кожа несколько отличается от кожи пораженной области, поэтому характеристики области, с которой производится взятие трансплантата, должны быть максимально сходными с характеристиками реципиентной зоны. Пересаженная кожа сохраняется свои исходные свойства, к которым относятся ее цвет, контракция, чувствительность, а также функционирование придаточных структур кожи.

Пересаженная кожа:

• первичная и вторичная контракция пересаженной кожи;
• цвет пересаженной кожи зависит от донорской области;
• функционирование придаточных структур пересаженной кожи.

Первичная и вторичная контракция пересаженной кожи

Контракция пересаженной кожи может быть двух видов: первичной и вторичной. Первичное уменьшение размеров трансплантата возникает непосредственного после того, как было произведено его взятие. Компенсируется такая контракция посредством растягивания трансплантата при его пришивании к реципиентному ложу. Вторичная контракция возникает в результате рубцевания ткани, которая находится между кожным трансплантатом и реципиентным ложем. Ее характер зависит от следующих факторов:

• толщина трансплантата: чем толще трансплантат, тем меньше он подвергается вторичной контракции;
• ригидность реципиентного ложа: чем более ложе ригидное, тем меньше трансплантат контрактирует;
• приживание трансплантата: полное приживание пересаженной кожи снижает выраженность контракции.

Цвет пересаженной кожи зависит от донорской области

Цвет пересаженной кожи зависит, прежде всего, от того, с какой области был взят трансплантат. Трансплантаты, взятые из надключичной области, сохраняют нормальный розовый цвет. Наиболее сходный цвет с кожей лица имеют полнослойные трансплантаты из век, позадиушной и предушной областей. Непосредственно после пересадки такие трансплантаты кажутся красноватыми, но со временем они бледнеют. Пересаженная кожа из подключичной области со временем приобретает желтоватый или коричневатый оттенок. Светло- или темно-коричневый оттенок также имеют трансплантаты из области бедер или живота, поэтому они не подходят для закрытия ран на лице или других открытых областях тела пациента.

Функционирование придаточных структур пересаженной кожи

Придаточные структуры пересаженной кожи, такие как волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, пересаженные вместе с трансплантатом, сохраняют свои функциональные способности только в том случае, если они были включены в трансплантат. Это значит, что взятый трансплантат должен быть полнослойным или достаточно толстым, чтобы в него попали указанные структуры. Чувствительность пересаженной кожи будет практически такой же, как и чувствительность окружающей кожи в том случае, если нет каких-либо чрезвычайных рубцовых разрастаний между реципиентным ложем и трансплантатом, которые могут препятствовать прорастанию нервных волокон в пересаженную кожу. Если пересадка трансплантата производится на рубцово-измененную рану, на область с большой глубиной деструкции тканей или на грануляционную ткань, растущую из кости – чувствительность такого трансплантата всегда будет меньше, чем чувствительность окружающих тканей.

По окончании операции из-под пересаженной кожи надо тщательно выжать остатки крови до тех пор, чтобы трансплантат соприкоснулся к тканям раны. Если дно имеет сложный рельеф, то в области углублений трансплантат надо пришить ко дну, а шов завязать над марлевым шариком. Часто после аутодермопластики имеется возможность фиксировать пересаженную кожу с помощью растягивающих швов. При наложении указанных швов концы нитей, фиксирующих трансплантат к краям раны, оставляют несрезанными. На пересаженную кожу в несколько рядов кладут влажные марлевые шарики так, чтобы они туго заполнили все неровности рельефа покрытой кожей раны.

Поверх шариков помещают толстый слой тампонов из марли, чтобы создать нечто вроде возвышающегося валика, над которым завязывают концы нитей, фиксирующих кожный трансплантат к краям раны. Края раны при этом растягиваются и повязка создает умеренное давление на кожу, что является профилактикой гематом (рис. 30). С этой же целью в пересаживаемой коже в некоторых случаях делают несколько насечек. Если рана закрывается не одним большим трансплантатом, а несколькими, их надо накладывать без промежутков, лучше внахлест и сшить друг с другом П-образными швами, захватывая подлежащие ткани и завязывая нити над марлевым тампоном.

Рис. 30. Компрессия на трансплантат с номощью растягивающих швов.
Концы нитей противоположных сторон сохранены (а), связаны над ватно-марлевой повязкой (б).

Приживающий трансплантат в первую неделю может быть бледным или, наоборот, цианотичным, иногда он приобретает пятнистый, мраморный вид, зависящий от небольших кровоизлияний. При благоприятном приживлении трансплантат сначала бывает бледным и сухим, а затем он постепенно розовеет и утолщается, края его на стыках с другими лоскутами постепенно сглаживаются.

Иногда на фоне цианоза трансплантата появляются отслойка эпидермиса и пузыри, наполненные серозной жидкостью, что не мешает его приживлению. Пузыри надо срезать и наложить асептическую повязку. Самым неблагоприятным осложнением является нагноение в области пересадки. Под трансплантатом появляется гной, кожа вокруг мокнет, трансплантат расплавляется и отторгается. Лечение состоит в удалении омертвевших тканей, туалете раны, в частой смене влажновысыхающих повязок с антибактериальными препаратами.

В отдельных случаях при пластических операциях необходима пересадка всей толщи кожи. При благоприятном течении послеоперационного периода и полного приживления полнослойного кожного трансплантата он имеет ряд преимуществ перед расщепленной кожей. Тонкие расщепленные трансплантаты приживают почти всегда, однако они в первое время после операции весьма чувствительны ко всяким раздражителям — давлению, механическим травмам, воздействию тепла и холода. Они часто трескаются и изъязвляются. Недостатком пластики расщепленным кожным лоскутом является также сморщивание раневого ложа за счет рубцевания и довольно значительное сокращение трансплантата по отношению к его первоначальной площади. Кроме того, расщепленный трансплантат кожи может изменять свою окраску, т. е. стать гипо- или гиперпигментированным, что приводит к выраженному косметическому недостатку. Кожа во всю толщину создает наиболее полноценный в анатомическом и функциональном отношении покров, однако она приживает хуже.

Полнослойную кожу пересаживают в основном так же, как и расщепленную, с той лишь разницей, что при взятии трансплантата его чаще срезают скальпелем или бритвой и обезжиривают. Большие по площади полнослойные трансплантаты можно также с успехом брать при помощи дерматома.

При ручной заготовке делают окаймляющие разрезы, проникающие до подкожной жировой клетчатки, кожу отпрепаровывают так, чтобы на ней не было жира, переносят на дефект, подшивают край в край и укрепляют повязкой. Материнское ложе стягивают швами или пересаживают на него тонкий кожный трансплантат. Для успешного приживления полнослойной кожи требуется очень бережное обращение с тканями, хорошая подготовка воспринимающего ложа (свежая, ровная раневая поверхность после иссечения рубцов) и особенно тщательный гемостаз, поскольку даже незначительная прослойка крови нарушает связь трансплантата с ложем и ухудшает его и без того нарушенное питание. Насечки, сделанные на нем, способствуют удалению крови.

В послеоперационном периоде в течение первых 10—12 дней иногда наблюдается синюшность или выраженная бледность трансплантата, на нем могут появляться пузыри, однако это не препятствует приживлению. Если же питание пересаженной полнослойной кожи нарушено, то через 1 нед после пересадки возникают мокнутие, нагноение и омертвение тканей или сухой некроз с четкой линией демаркации. В отдаленные сроки после пересадки гипо- или гиперпигментацию трансплантата при необходимости можно уменьшить срезанием тонкого слоя эпидермиса дерматомом или удалением его с помощью дермабразии.

Для более рациональной утилизации кожи, годной для пересадки, в настоящее время широко используют сетчатые аутодермотрансплантаты. Они представляют собой слой срезанной дерматомом кожи, на которую специальным аппаратом нанесены в шахматном порядке сквозные насечки. От длины этих насечек и расстояния между ними зависит степень растяжения трансплантата, превращенного в сетку. Коэффициент растяжения может быть от 1: 1,5 до 1: 6. С помощью сетчатых трансплантатов можно значительно сократить площадь донорских зон и оптимально использовать ресурсы непораженной кожи с целью аутодермопластики.

Они приживают лучше, чем сплошные, что можно объяснить наличием отверстий, создающих надежную дренажную систему, благодаря которой под пересаженным лоскутом почти не образуется гематом и не скапливается гной. Насечки не только обеспечивают хороший дренаж, но и улучшают условия питания лоскута. Свободный отток раневого отделяемого помогает в борьбе с инфекцией и в выполнении пластики после минимальной подготовки ожоговых ран даже при наличии гнойного отделяемого и недостаточно выраженных грануляций.

Краевая эпителизация в ячейках сетчатого трансплантата с малым коэффициентом растяжения (1: 2) начинается на 2 —3-й день и заканчивается на 7—12-е сутки в зависимости от общего состояния больного и характера раневой поверхности.

Восстановленный эпителиальный покров в первое время остается плотным и спаянным с подлежащими тканями. Может наблюдаться гипертрофия рубцов в области крупных ячеек, что создает вафельную поверхность. Через 4 — 6 мес кожа на месте пересадки становится более эластичной, легко собирается в складку. В более отдаленные сроки наблюдения функциональные результаты аутодермопластики сетчатым трансплантатом вполне удовлетворительны, но на открытых частях тела они часто подлежат удалению. Многие авторы [Атясов Н. И., 1972, и др.] считают противопоказанной пересадку сетчатых аутодермотрансплантатов на область крупных суставов. По мнению авторов, закрытие ран в области крупных суставов (плечевого, локтевого, коленного) сетчатым трансплантатом не влияет отрицательно на их функцию.

При восстановительных и пластических операциях сетчатые трансплантаты иногда применяют для закрытия обширных донорских ран, образовавшихся после перемещения кожно-жировых лоскутов, а также после иссечения послеожоговых патологических рубцов на голенях, в подколенной области, особенно после удаления раковой язвы рубца. Как правило, все раны, образовавшиеся вследствие иссечения или рассечения рубцов, должны быть закрыты несетчатым и неперфорированным трансплантатом с оптимальной толщиной его 0,4 мм. Нанесение даже редких перфорационных отверстий скальпелем неприемлемо при пластике открытых частей тела, поскольку образуются линейные рубцы, снижающие эстетический эффект операции.

При свободной кожной пластике, особенно на конечностях, туловище, шее, пальцах, линия соединения трансплантата с раной должна иметь зигзагообразную форму, что предупреждает формирование стягивающего рубца. В области сустава с этой целью ране придают форму ромба или хвоста ласточки, продлевая разрезы к мыщелкам костей, выше и ниже боковой поверхности сустава.

При закрытии обширных раневых поверхностей целесообразно брать широкие трансплантаты кожи электродерматомом, причем хорошим донорским местом является область ягодиц, так как это — большая зона и скрытая часть тела, а кожа обладает хорошими свойствами.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Пересадка кожи, или дерматопластика, – хирургическое вмешательство, которое проводится для воссоздания поврежденных участков кожных покровов. Пересадка кожи после ожога используется, если поражен базальный слой дермы, есть заметные рубцы и другие глубокие дефекты. Метод оперативного лечения зависит от обширности и локализации ран. При ожогах 3Б и 4 степени операцию проводят сразу же после получения травмы. Чаще дермопластика назначается после восстановления тканей для устранения рубцов.

Кому показана пересадка кожи

Трансплантация кожи – сложная хирургическая операция, которая назначается при глубоких поражениях мягких тканей. Успешность терапии зависит от:

• квалификации хирурга;
• площади раневой поверхности;
• иммунитета пациента.

Основным показанием к операции является глубокий ожог, когда другие методы лечения неэффективны. Без эпидермиса и дермы в организм проникают болезнетворные микроорганизмы, нарушается теплообмен. Ожоговые травмы чреваты не только косметическими дефектами, но и незаживающими ранами, сильными болями. Дермопластика необходима при обширных небольших по площади ожогах, которые сопровождаются тотальной гибелью кожи вплоть до жировой клетчатки.

Пересадка кожи после ожога у детей и взрослых целесообразна при повреждении всех слоев эпидермиса, дермы, жировой клетчатки, мышц. Ожоги 3А, 3Б, 4 степени – основные показания к пересадке. При частичном разрушении базального слоя оперативное лечение назначают уже после заживления тканей для устранения косметических дефектов – гипертрофических рубцов, ожоговых шрамов.

Виды и техника пластики на кожных покровах

Операция по пересадке кожи после ожога проводится в несколько этапов. Длительность процедуры зависит от:

• типа трансплантируемого материала;
• площади ожоговой раны;
• опыта хирурга.

В хирургии выделяют 2 типа дерматопластики:

• первичная – зашивание свежих ожоговых ран;
• вторичная – коррекция дефектов после регенерации кожи.

Применяют две техники дерматопластики – свободная и несвободная, каждая из которых имеет свои особенности проведения.

Несвободная пластика

Операция предполагает пластику частично отторгнутыми местными тканями, кусочками из других частей тела. Во втором случае используется лоскут на питающей ножке – кожные кусочки с подкожно-жировой прослойкой, кровеносными сосудами.

Выделяют три группы трансплантатов:

• плоские;
• островковые;
• трубчатые.

Пластика местными трансплантатами проводится разными способами:

• повторное подсаживание частично отторгнутых лоскутов;
• пластика по И. Диффенбаху с нанесением на трансплантат послабляющих насечек;
• операция по Ю. К. Шимановскому с закрытием квадратных ран сдвижными прямоугольными лоскутами.

При ожогах в области лица применяется пластика смежными треугольниками. Их вырезают вместе с подкожно-жировой клетчаткой так, чтобы их углы составляли 30, 45 или 60°. Первый тип треугольника используют для пластики лица, последние два – для закрытия ожогов вблизи суставов.

При пересадке донорского лоскута с другого участка тела операцию проводят в 2 этапа:

• подготовка трансплантата к пересадке;
• подшивание к ожоговой ране подготовленного кусочка кожи.

Отдаленная дерматопластика используется для исправления дефектов на лице. При прямой пересадке хирург иссекает лоскут с подкожной клетчаткой из области плеча, после чего делает пластику носа.

В сложных случаях прибегают к комбинированной несвободной пластике с одновременным вшиванием местных обожженных тканей, кусочков из других частей тела.

Комбинированные методики применяются при первичных трансплантациях сразу после ожога. В случае успеха отпадает необходимость во вторичном оперативном вмешательстве для исправления косметических дефектов.

Свободная пластика

Свободную дерматопластику условно разделяют на два типа.

Васкуляризованная

Пересадка сложных трансплантатов с формированием внутри трансплантата новых сосудов. Проводится микроскопическим инструментом под микроскопом. Для взятия участка кожи используют острый скальпель, посредством которого извлекают кусок вместе с подкожно-жировой клетчаткой и сосудистой сетью. Во время операции сосуды быстро соединяются с капиллярами вокруг раны.

Неваскуляризованная

Пересадка обширных участков кожных покровов посредством дерматома (инструмента, снимающего пласт кожи нужной толщины). Во время операции используют два типа трансплантатов – расщепленные или послойные. Первые включают все слои дермы, а вторые – исключительно наружные слои эпидермиса.

Для взятия расщепленного лоскута применяется медицинский инструмент в виде рубанка. Он предназначен для снятия донорского лоскута при больших по площади ожогах. Вырезанный трансплантат смазывают хирургическим клеем, после чего он переносится на барабан. Во время обработки снимается внешний слой эпидермиса. Подготовленный кожный кусочек кладут на оперируемую область. Края подшиваются капроновой нитью, а сам трансплантат закрепляют при помощи гипсовой повязки, медицинской шины.

После оперативного вмешательства делают перевязки с использованием противомикробных мазей. Они препятствуют воспалению прооперированных тканей и отторжению трансплантатов.

Откуда берут и какими бывают трансплантаты

Для закрытия поверхности раны используют искусственные или природные трансплантаты из собственной или донорской кожи. При подготовке к дерматопластике учитывают свойства тканей:

• цвет;
• эластичность;
• кровоснабжение;
• степень оволосения.

Во время подготовки к дерматопластике хирурги руководствуются принципом: чем ближе донорская ткань находится к оперируемой области, тем выше качество трансплантата. К примеру, при ожоге лица обычно используют кожные лоскуты из надключичной зоны. Они хорошо приживаются, сохраняют розовый оттенок, который не отличается по цвету от окружающих тканей. В свою очередь, лоскуты из подключичной зоны часто приобретают неестественный желтоватый оттенок.

Выделяют несколько областей для взятия донорской кожи, которые подходят для закрытия ожоговых ран:

• живот;
• верхняя часть спины;
• надключичная область;
• боковые поверхности грудной клетки;
• внутренняя часть бедер.

При пластике лица после ожогов используются лоскуты из следующих областей:

• перед и позади уха;
• надключичной.

Для закрытия раневых поверхностей большой площади применяются расщепленные лоскуты, которые состоят из поверхностных слоев кожи. Их берут из ягодиц, внутренней части бедер, брюшной стенки.

В зависимости от глубины ожога и площади повреждения используют различный по толщине трансплантационный материал:

• Толстый – содержит все свои эпидермиса и дермы. Его толщина достигает 0.8-1.1 мм.
• Средний – включает основной слой дермы (сетчатый слой), в котором содержится много эластичных волокон. Толщина лоскута не превышает 0.3-0.7 мм.
• Тонкий – состоит из росткового и эпидермального слоев, поэтому содержит мало эластичных волокон. После заживления ожога вшитый лоскут кожи сморщивается. Его толщина составляет не более 0.3 мм.

В качестве донорского материала используются:

• амнион – зародышевая оболочка позвоночных животных;
• ксенокожа – свиная кожа;
• аллокожа – консервированные кожные покровы умерших людей.

Также при ожогах применяется материал эксплантат – живая ткань, которая культивируется вне организма в питательной среде. В 2017 году испанская компания BioDan Group при поддержке научно-исследовательского института разработала технологию печати бионического заменителя живой ткани. Искусственная кожа печатается на 3D-биопринтере, заряженном картриджами с:

• кератиноцитами;
• сывороткой крови;
• кальция хлоридом;
• фибробластами.

Ученые получили многослойную матрицу на гидрогеле, который поддерживает жизнеспособность клеток. Искусственная кожа “дозревает” в лаборатории и только потом пересаживается в организм человека. Но пока что эта технология тестировалась только на мышах и не включена в хирургическую практику.

Уход в послеоперационный период

Период реабилитации после хирургического лечения ожогов занимает от 3 до 6 месяцев. Он включает три этапа:

• адаптационный – от окончания дерматопластики до первых 2 дней;
• регенерационный – от 3 дня после операции до 2-3 мес.;
• стабилизационный – через 3 мес. после трансплантации кожи.

Чтобы предупредить осложнения, пациенты должны выполнять все рекомендации врача:

• В течение 1-2 недель необходимо делать перевязки. Соблюдение санитарно-гигиенических правил предупреждает инфекционные осложнения.
• Повязку не снимают до тех пор, пока кожа не приживется. Этот этап занимает от 4 до 6 суток. Но чтобы предупредить отслоение лоскутов, перевязки совершают еще в течение 7-9 дней.
• Для восстановления кожи прооперированные области смазывают мазями. Увлажняющие антисептические препараты стимулируют заживление.

Прооперированные пациенты жалуются на сильные боли, поэтому им назначают местные или системные анальгетики. Для предупреждения инфекционного воспаления и отторжения тканей они принимают витаминно-минеральные комплексы с ретинолом, токоферолом и другими биоактивными добавками.

Первые 2-3 месяца пересаженная кожа уязвима. Она практически не способна к самозаживлению. Поэтому пациентам запрещают посещать сауны, бассейны, солярии. Также следует избегать долгого пребывания на солнце. Операцию считают успешной при отсутствии осложнений через 3 месяца.

Возможные осложнения

Процедура пересадки кожи после ожогов опасна как ранними, так и отсроченными осложнениями. К числу первых относятся:

• кровотечения из оперируемой зоны;
• отторжение донорской кожи;
• медленное заживление ран;
• инфекционное воспаление.

При отслоении кожного лоскута проводят повторную дерматопластику.

Если в месте повреждения образуются гнойники, назначают антибактериальную терапию. Но и после успешного приживления иногда возникают осложнения:

• снижение чувствительности кожных покровов;
• отсутствие роста волос на пересаженных участках;
• рубцевание, сморщивание трансплантата;
• скованность движения из-за натяжения тканей.

Уплотнения, нечувствительность, изменение цвета кожи в месте ожога является основанием для обращения к врачу. Специалист оценит серьезность ситуации и определит наименее травматичные способы устранения осложнений.

Когда нельзя делать операцию

Реконструктивно-восстановительная пластика кожи противопоказана при высоком риске осложнений. Проведение манипуляций по пересадке кожи на ожоговые раны запрещено при:

• вторичных иммунодефицитах;
• гнойных осложнениях;
• патологиях сердца и сосудов;
• психических расстройствах;
• кожных заболеваниях.

Косметическую пластику не назначают во время беременности, обострения хронических болезней, а также если поврежденные ткани инфицированы.

Операцию откладывают при опоясывающем герпесе, трихофитии, абсцессах, угревой болезни и т.д. Пациенты с витаминной недостаточностью предварительно проходят витаминотерапию. Она стимулирует иммунитет, за счет чего снижает риск инфекционного воспаления пересаженных тканей и их отторжения.

Средняя стоимость пересадки кожи в Москве

Дерматопластика – дорогостоящая операция, стоимость которой зависит от:

• площади раны;
• техники трансплантации;
• квалификации хирурга;
• вида трансплантата.

Аутопластика стоит дешевле, так как для пересадки используются собственные ткани человека. Цены на операцию в московских клиниках варьируются от 100 тыс. до 260 тыс. рублей.

Пересадка кожи – один из эффективных методов лечения серьезных ожогов и послеожоговых рубцов. В ходе операции воссоздается участок кожного покрова, который претерпел изменения. Успешность дерматопластики зависит от выполнения врачебных рекомендаций. Чтобы предупредить осложнения, пациенты должны принимать назначенные препараты, проходить физиотерапию.

Свободная пересадка органов и тканей – один из самых эффективных методов оперативного лечения в современной хирургии. Он позволяет устранить сложные дефекты, деформации, подарить пациенту вторую жизнь даже после самых тяжелых травм.

Показания к кожной пластике

Пересадка кожи означает замещение пораженной ткани донорским материалом. Чаще всего она используется для лечения ожогов. Травмы составляют около 12% от общего числа заболеваний и занимают третье место в структуре смертности после сердечно-сосудистых и онкологических недугов. Термические повреждения довольно часты и фиксируются у 20% всех травматологических больных в России. Современная медицина располагает многими реконструктивно-восстановительными хирургическими методиками для восстановления анатомических недостатков мягких тканей. Пересадку кожи рекомендуют в следующих случаях:

• травмы, в том числе ожоги;
• наличие обширных рубцов, большие раны;
• дефекты кожи после предыдущих вмешательств или врожденные;
• раны, не заживающие долгое время: пролежни, трофические язвы;
• необходимость проведения пластики лица, операции по восстановлению функциональности суставов (артропластика) ног, рук, созданию анатомической целостности неба и др.

Виды кожной пластики

Для пересадки кожи врачи используют различные виды трансплантации.

Аутотканевая (аутодермопластика)

Для пересадки на пострадавшие участки используют лоскуты здоровой кожи самого пациента. Но если площадь ожогов превышает 30-40%, это становится проблематичным из-за дефицита ресурсов. Этот метод требует максимального приживления пересаженных лоскутов и гладкого заживления донорских ран. Хирурги используют свободные (полностью отсеченные) или фрагменты на ножке. Рекомендованная толщина лоскута – 0,3 мм, для восстановления покровов лица берут расщепленные образцы средней толщины. Главные недостатки: ограниченные ресурсы донорского материала и большие кровопотери.

Аллотканевая

Для пересадки используют ткань другого человека. Трансплантация может быть изогенной, когда у пациента и донора одинаковый генетический код (они являются однояйцевыми близнецами) и сингенной, предполагающей близкое родство.

Еще существует ксенотканевая трансплантация (метод предусматривает использование тканей животных), но она подходит только для пластики костей, хрящей, сердечных клапанов. Эксплантация предполагает замену живой ткани искусственными синтетическими протезами.

Клеточная

Это новое направление в тканевой инженерии. При клеточной трансплантации хирурги используют отдельные клетки, созданные в лаборатории эквиваленты тканей.

Техника проведения операции и возможные осложнения

Для взятия донорского материала у пациента под местным или общим обезболиванием срезают фрагмент кожи, который соответствует пораженному участку. Их обычно берут с области бедер, ягодиц, спины, грудной клетки, при необходимости лицевой пластики – с наружной поверхности бедра, живота, надключичной области. Для этого используют хирургические инструменты или специальный аппарат дерматом (механический, пневматический, с электрическим приводом).

Лоскут сразу пересаживают на подготовленный проблемный участок. В зависимости от толщины, взятый материал может быть полным, если сохранены все слои кожи, кроме жировой клетчатки. Его берут в основном с помощью скальпеля, пересаживают на пораженную область, подшивают и фиксируют повязкой. Перед этим поверхность обязательно обрабатывают изотоническим раствором натрия хлорида (его осмотическое давление равно давлению плазмы крови) и обсушивают. Она должна быть без накоплений гноя, омертвевшей ткани. В большинстве случаев главным компонентом для восстановления мягких тканей является жировая ткань. Важно помнить, что тканевый трансплантат может уменьшиться в размере, объеме (в среднем от 40 до 60%) даже в отдаленные периоды после имплантации.

Другой вид донорских лоскутов – расщепленный состоит из эпидермиса и частично дермы. Получают такой фрагмент кожи дерматомом, точно регулируя ширину и толщину. Свободными лоскутами можно покрыть большую площадь тела, они хорошо моделируются и приживаются даже после серьезных ожогов. В отдаленном послеоперационном периоде ярко выраженного рубцеобразования нет.

Чтобы ускорить заживление донорской раны, после операции на нее накладывают повязки с диоксидиновой мазью. Взятый лоскут фиксируют на раневой поверхности специальными швами и накладывают стерильную повязку, пропитанную заживляющими препаратами, а поверх нее – сухую давящую. Длительность операции зависит от объема работы и состояния пациента.

Если необходимо закрыть большую площадь, используют сетчатые аутодермотрансплантаты (расщепленный лоскут наносят специальным аппаратом в определенном порядке). Это позволяет увеличить прооперированную площадь и сохранить донорские ресурсы здоровых участков тела, что особенно актуально в случае ожоговых травм. Самыми сложными считают операции по пересадке кожи на лице, ведь оно имеет повышенную васкуляризацию (образование кровеносных сосудов). Лоскуты для трансплантации берут на внутренней поверхности плеча для лучшего соответствия по цвету.

Обязательные условия для пересадки кожи:

• уровень общего белка не должен превышать 60 г/л;
• белковый коэффициент не менее 1;
• отсутствие анемии.

Пациент должен знать, что во время и после вмешательства могут возникнуть осложнения: кровотечение, инфицирование раны. Также нужно быть готовым к проблемам с приживлением пересаженной кожи, чувствительностью прооперированного участка. Факторами риска, которые повышают вероятность осложнений, считают возраст (младенцы, груднички, люди старше 60), большое количество сопутствующих заболеваний, ослабленный организм. Главной проблемой остается отторжение и некроз пересаженной ткани. Чаще всего это происходит из-за инфицирования раны, нарушения питания новых тканей.

При операциях на лице используют метод пересадки кожных лоскутов по Тиршу (лоскут берут до сосочкового слоя), Джанелидзе (делают п-образный разрез, отделяют жировую клетчатку, делают отверстия во взятом лоскуте и только тогда отделяют).

Особенности реабилитации

Приживление донорской кожи происходит около недели. Если отсутствуют симптомы отторжения, первую перевязку делают в этот же период. Чтобы избежать такого осложнения, пациенту назначают глюкокортикостероиды (чаще их наносят в виде раствора на повязки). Если необходимо, врач назначает иммобилизацию прооперированного участка кожи гипсовой повязкой. Чтобы минимизировать формирование рубцов, снизить воспаление, 1,5-2 месяца пациенту внутримышечно вводят специальные препараты, например, пирогенал.

Как восстановить организм

После оперативного лечения поврежденной кожи больной должен знать о возможной послеожоговой деформации, контрактуре суставов, если были травмированы руки или ноги. Во многом это связано с формированием рубцового процесса, в который вовлекаются сухожилия, связки, капсула суставов пальцев.

Если пациент пострадал от ожога, на этапе реабилитации он должен ориентироваться на 4 принципа восстановления:

• начинать его как можно раньше;
• часто двигаться должна каждая часть тела, которая может это делать;
• со дня повреждения диапазон двигательных упражнений должен увеличиваться;
• работать нужно не хаотично, а по индивидуальной программе реабилитационного лечения.

Активные двигательные упражнения делают по 3-5 минут каждый час. Если у пациента это получается, через несколько дней можно увеличить их длительность, но уменьшить частоту. Это поможет увеличить тонус и не допустить потерю массы мышц.

ЛФК (лечебную физкультуру) рекомендуют также после , чтобы восстановить глубокое дыхание, подвижность в плечевом суставе и предупредить формирование межплевральных спаек. Если в плевре собирается жидкость, обязательно проводят для исследования жидкости, ее удаления из органа.

Совет: после пересадки кожи на кистях рук важно не допустить формирования сильных деформаций костей, контрактуры суставов, чтобы избежать инвалидизации и существенного снижения качества жизни. Самый важный показатель успеха реабилитации – активный диапазон движений.

Чтобы максимально восстановить свой организм, желательно, чтобы пациент прошел лечение в специализированном стационаре, реабилитационном центре, где ему смогут предоставить консультации психолога.

Для размягчения рубцов применяют деструктивные дозы ультразвука с гидрокортизоном (10-15 процедур), раствор димексида, окись цинка, гормональные препараты (кенолог-40, дипроспан). Последние уменьшают воспаление, аллергические реакции, замедляют образование коллагеновых волокон. Такие лекарства вводят непосредственно в рубцовую ткань. В некоторых случаях применяют комбинированное лечение: ввод в рубец ферментного препарата лидаза плюс использование электрофореза. Кроме этого, остановить активное формирование коллагеновых волокон и снять отечность поможет рентгенотерапия. Обычно назначают до 6 сеансов облучения с перерывом 6-8 недель, если у пациента нет дерматитов, ран, болезни почек.

Также используют специальные мази, гели, силиконовые пластыри, компрессионные повязки. Нередко пациенту требуются повторные пластические операции, в том числе для коррекции кожного покрова лица, иссечения рубцов и восстановления функциональности суставов ног, рук. позволит удалить патологические клетки рубцовой ткани, усилить синтез коллагена, эластина и добиться значительного уменьшения, исчезновения дефектов кожи.

Совет: для достижения хорошего результата, компрессионные повязки нужно применять не меньше полугода и не снимать их больше, чем на 30 минут в сутки.

Пересадка кожи – это сложное хирургическое вмешательство, успех которого зависит не только от квалификации хирурга, но и от соблюдения рекомендаций врача на этапе реабилитации.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Каждый из нас хотя бы раз в жизни получал ожог кожи. В большинстве случаев все заканчивалось благополучно и травма не оставила после себя и следа. Но что делать, если площадь поражения очень большая и кожные покровы деформированы. В таких случаях азначается пересадка кожи после ожога для устранения или скрытия явных дефектов.

Основными показаниями к проведению пластики с помощью пересадки являются тяжелые ожоговые травмы, коснувшиеся глубоких слоев дермы. Кожные ожоги делятся на 4 степени:

• Первая степень - затронута поверхность кожи, пострадавший чувствует небольшую боль, появляется покраснение. Такие травмы лечатся медикаментозно в домашних условиях;
• Вторая степень - ожог проник в верхние слои эпидермиса, чувствуется жжение, могут появиться волдыри. Лечение проводится с помощью лекарственных повязок, госпитализация не требуется;
• Третья степень (А и Б) - чувствуется сильная боль, задеты глубокие подкожные слои, наблюдается некроз тканей. При степени А хирургическое вмешательство показано только для скрытия шрамов на лице и шеи. Для степени Б пересадка проводится на всем теле, т.к. задеты подкожно-жировые ткани;
• Четвертая степень - тяжелые ожоговые повреждения, которые приводят к обугливанию кожи, мышечной ткани, а иногда и костей. Трансплантация кожи необходима в качестве реанимационных мероприятий для сохранения жизни пострадавшего.

Показание к пересадке кожи появляется тогда, когда происходит полная гибель верхних слоев эпидермиса и заживление естественным путем невозможно. Трансплантация в таком случае позволяет защитить открытые раны от проникновения инфекции и дальнейших осложнений. Современны методы проведения подобного рода операций, позволяют не только восстановить поврежденную дерму, и придать ей первоначальный вид, без видимых рубцов и шрамов. К показаниям для пересадки кожи относятся:

• ожоги средней и тяжелой степени;
• образование трофических язв на месте ожога;
• дефекты кожных покровов на видном месте;
• наличие рубцов после заживления;
• обожжена большая площадь.

Особенно важно прибегнуть к трансплантации как можно быстрее, если ожоговые поражения наблюдаются у ребенка. Неправильное срастание кожи может привести к перекручиванию сухожилий и мышц, а это чревато неправильным развитием скелета и проблемами с развитием опорно-двигательного аппарата.

Если ожоговое пространство обширное и глубокое, то оперативное вмешательство проводится только тогда, когда рана полностью очищена и появились грануляционные ткани. Как правило, это происходит спустя 3 недели после получения травмы. Такая операция по пересадке кожи после ожога называется вторичной пластикой.

Классификация трансплантатов для пересадки

Для пересадки кожи предпочтительней брать материал у самого пациента (аутотрансплантат). Если такой возможности нет, то прибегают к помощи донора: живого или умершего человека (аллотрансплантат). Иногда врачи используют кожу животных, в частности свиней. В развитых клиниках практикуется выращивание синтетической кожи - эксплантата.

В зависимости от глубины поражения материал для трансплантации разделяют на три вида:

• тонкий - до 3 мм. Биоматериал включает в себя верхний и ростковый кожные слои, имеет мало эластичных волокон;
• средний - 3-7 мм. Состоит из сетчатого слоя, богат эластичными волокнами;
• толстый - до 1.1 см. Включает в себя все кожные слои.

Выбор материала зависит от места локализации ожога, его размера и индивидуальных особенностей организма.

Места взятия трансплантата

Материал для дальнейшей пересадки на раневую поверхность берется из следующих зон:

• живота;
• внутренней части бедра;
• плеч;
• боковых поверхностей грудины;
• спины;
• ягодиц.

Выбор места забора зависит от того, какой толщины нужен трансплантационный материал, но чаще всего выбор падает на ягодицы или спину, т.к. эти места в будущем можно будет прикрыть одеждой.

Подготовительный этап пересадки кожи при ожогах

Как и любое хирургическое вмешательство, пересадка кожи требует определенной подготовки. Пациенту назначают ряд мероприятий, включающие в себя сбор анализов, диагностику, в том числе и дифференциальную, визуальный осмотр и подготовку к проведению анестезии.

Помимо диагностики больному проводят механическое очищение раны от некротических и поврежденных тканей. Необходимо чтобы весь эпителий, не подлежащий восстановлению, был удален, иначе «вторая» кожа не приживется.

За несколько дней до трансплантации проводят подготовку организма для улучшения его функций:

• обработка раны местными антисептиками;
• если присутствует инфекция, накладывают повязки с антисептиком, мазями на основе пенициллина, борной кислотой. Их отменяют за 3 дня до операции;
• переливание крови или плазмы;
• прием витаминов для поддержания общего состояния.

Непосредственно перед операцией нельзя кушать и пить, кишечник должен быть пустым.

Техника и особенности проведения процедуры

Процесс трансплантации включает в себя два этапа: забор биологического материала и проведение непосредственно хирургического вмешательства. Если кожа пересаживается от стороннего донора, то первый этап исключается.

Взятие биоматериала

Больного погружают в состояние сна с помощью наркоза. Забор материала начинается с определения необходимой формы и размера кожного лоскута для закрытия ожоговой раны. Для этого врач накладывает целлофановую пленку на рану и обводит ее контуры.

Кожу в месте иссечения необходимо подготовить. Для этого место забора промывают мыльным раствором, несколько раз медицинским спиртом. Далее трафарет прикладывается к коже и с помощью скальпеля вырезается необходимый лоскут. Полученный образец покрывается дерматиновым клеем и помещается в специальный барабан, где кожа истончается до нужной толщины. Если площадь иссечения большая используют специальный инструмент - дерматом. С его помощью можно сразу отмерять необходимую толщину дермы. Образовавшуюся рану обрабатывают кровоостанавливающими средствами и антисептиками, накладывают асептическую повязку. Как правило «донорские» раны не глубокие, заживают быстро и без осложнений.

Операция по пересадки кожи после ожога

Раневую поверхность обрабатывают антисептиком или физраствором. В некоторых случаях может понадобиться выравнивание раневого ложе, удаление омертвевших тканей, иссечение загрубевших рубцов по краям раны. Полученный в процессе иссечения лоскут кожи переносят на салфетку и прикладывают по конуру к месту ожога. Марлей аккуратно придавливают трансплантат, чтобы зафиксировать его на месте раны. С помощью капроновых нитей края сшиваются, рана обрабатывается и прикрывается стерильной повязкой. Первая перевязка проводится через 5-7 дней после операции в зависимости от площади пересаженной кожи.

Если пересадка кожи требуется на небольшом участке, то донорский трансплантат берут цельный. При пересадке на большую площадь, кожу переносят частями или накладывают трансплантат с микроразрезами, который можно растянуть до нужного размера.

Когда нет возможности взять аутотрансплантаты или требуется временное прикрытие раны, то используется законсервированная трупная кожа. Она является отличной заменой кожи от самого пациента. Перед укладкой на место ожога аллокожу размачивают в растворе с пенициллином. Приложив к ране, закрепляют редкими швами. Место пересадки дезинфицируют и закрывают повязкой.

Противопоказания к проведению пересадки кожи

Процедура пересадки кожи при ожоге по своей природе является безопасным мероприятием, но, как и все врачебные вмешательства имеет некоторые противопоказания. Кожу не пересаживают на некротические раны. В среднем после травмирования и операцией должно пройти от 3 до 4 недель. Также нельзя прибегать к дермопластике если наблюдается воспалительный процесс или нагноение. В таких случаях произойдет 100 % отторжение трансплантата. К абсолютным противопоказаниям относят:

• большую кровопотерю;
• шоковое состояние;
• плохие показатели анализов;
• психические расстройства;
• нарушение работы внутренних органов;
• кровоизлияние или обширная гематома на месте ожога;
• присоединение инфекции.

В случае, когда диагностические исследования неудовлетворительны, операцию переносят на более благоприятный период.

Возможные осложнения после пересадки

Основные условия хорошего истечения операции - правильная подготовка, определение сроков, надлежащий уход. Но даже при соблюдении всех правил, человеческий организм может не принимать пересаженную кожу и отторгать ее. Те же последствия можно ожидать, если при пересадке в ране был гной или омертвевшие ткани. При отторжении назначается повторная операция с новым забором биологического материала. Возможна частичная трансплантация, если отторжение было неполным. Тогда часть, которая прижилась, оставляется, а некротическая заменяется на новую.

Даже после успешного приживления трансплантата на месте пересадки могут проявиться язвы и уплотнения. В таком случае необходима консультация врача. Только он сможет определить метод их устранения. Кроме этого после пересадки кожи могут возникнуть такие осложнения, как:

• кровотечение;
• нарушение чувствительности;
• инфицирование;
• нагноение;
• нарушение двигательных функций.

При любом отрицательном проявлении необходимо обратиться к специалисту.

Особенности ухода и реабилитации после трансплантации

Период восстановления условно можно разделить на 3 периода. Первый проходит в течение 2-3 суток после операции, когда кожные покровы адаптируются друг к другу. Второй этап - регенерация, которая длится 2-2,5 месяца. В течение этого периода необходимо оберегать место с пересаженной кожей от различного рода повреждений. Повязку снимается только по разрешению врача.

Обработка раны - важная часть послеоперационного ухода. Процедура проводится только в клинике с применением стерильных материалов. Для домашнего приема в качестве обезболивающих врач назначает пероральные препараты, а для поддержания водного баланса в ране используются специальные мази. Главное не давать коже в месте пересадки пересыхать, иначе будет чувствоваться сильный зуд. Рекомендации, которые дает врач перед выпиской, состоят в следующем:

• своевременная смена повязки;
• соблюдение постельного режима;
• рану нельзя мочить;
• соблюдение питьевого режима;
• отказ от алкоголя;
• прием витаминов;
• правильное питание.

Третий этап восстановления - реабилитация. Она длится от 3 месяцев до полного излечения. Соблюдая все рекомендации врача, период выздоровления наступает быстро и без явных осложнений. Тогда человек сможет вернуться к привычному образу жизни.