Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)
Уровень образования - Специалист
Дополнительное образование:
«Неотложная кардиология»
1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова
Процесс реабилитации после пережитого инсульта наравне с соматическими осложнениями затрудняется расстройством когнитивных функций, патологическими эмоциональными реакциями больного на последствия болезни. По этой причине возникает необходимость психологической адаптации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Полноценная психологическая реабилитация пациентов после инсульта состоит из нескольких направлений.
Интраперсональная коррекция
Осложнения после инсульта приводят к деформации психических процессов и патологическим изменениям личности больного.
Постинсультная депрессия
Депрессивные состояния не могут быть однозначно объяснены лишь одним сосудистым поражением головного мозга. На раннем этапе восстановления возникает неприятие человеком своего нового физического и психического облика. У больного формируется острое чувство стыда из-за возникшей беспомощности и вынужденной зависимости от окружающих, возникает страх возможной инвалидности, падает самооценка. Обостряются характерные черты личности: возможна апатия, плаксивость, у других - вспышки раздражительности, злобы.
Осознавая длительность и сложность лечения, пациенты зачастую переоценивают тяжесть своего состояния и теряют веру в свою способность выздороветь. В результате падает мотивация на включение в реабилитационный процесс. Вследствие возникшей депрессии больные не только прекращают прикладывать личные усилия ради выздоровления, но также отвергают помощь врачей и близких.
Психологическая помощь
После инсульта показана психологическая коррекция с использованием методов гуманистической психотерапии. Необходимо добиться от пациента принятия своего положения, взятия ответственности за восстановление своего здоровья, сформировать приверженность к лечению. Принятие самого себя происходит благодаря принятию больного в новом состоянии его микросоциумом: психологом, родственниками, друзьями, медицинским персоналом, участниками реабилитационной группы.
Групповые занятия (арт-терапия, видеотерапия) способствуют не только восстановлению тактильной чувствительности и моторики, но и способствуют эмоциональному подъему и удовлетворению потребности в общении.
Применение методов телесно-ориентированной психотерапии, специальные дыхательные упражнения на релаксацию способствуют снятию мышечного напряжения, восстановлению координации движений и налаживанию контакта со своим телом.
Медикаментозная терапия
К сожалению, депрессия после инсульта развивается также в результате некоторых препаратов (кортикостероидов, транквилизаторов, барбитуратов, сердечных гликозидов), назначаемых в целях телесного восстановления. В случае постоянного угнетенного психического состояния больного требуется коррекция курса медикаментозной терапии, подбор антидепрессантов. Пожилым пациентам назначают Эсциталопрам. При умеренном угнетении психоэмоционального состояния и для профилактики депрессивного расстройства рекомендует прием Тазодона, Пароксетина, Флуоксетина, Малнаципрана.
Сосудистая деменция
Установлено, что инсульт левого полушария или несколько микроинсультов увеличивают в разы риск возникновения деменции. Клинические проявления сосудистой деменции весьма разнообразны и определяются локализацией поражения. Чаще всего заболевание диагностируется у пожилых пациентов и характеризуется снижением памяти и нарастанием слабоумия. Психологическая помощь людям с деменцией - это занятия по арт-терапии, музыкальной терапии, направленные на улучшение памяти, поддержание интеллектуальной активности. Показаны занятия в группе для развития коммуникативного потенциала.
Постинсультный психоз
После инсульта нередко происходит регресс психической деятельности пострадавшего. Многие функции психики временно утрачиваются, возникает неадекватное поведение. Отмечается чрезмерное эмоциональное возбуждение, непосредственность, спонтанность или же, наоборот, лживость, подозрительность, агрессивность, навязчивые идеи. Чаще всего агрессия наблюдается у пожилых пациентов. К подобным изменениям ближайший круг родственников и друзей пациента оказывается не готов. Опасность такого состояния в том, что пациент может причинить вред себе и окружающим.
Психоз, преимущественно в виде галлюцинаций и бреда (чаще отмечается бред ревности, ущерба, отравления, воздействия), остается редким осложнением инсульта. Развивается в результате повреждения определенных участков мозга. Может проявиться сразу после ишемической атаки при образовании патологического очага в левом полушарии или даже спустя год и более, если очаг справа. У людей, с уже имеющимися психическими расстройствами в анамнезе или предрасположенностью к ним, вероятность развития психоза после инсульта в несколько раз повышается.
На ранней стадии сосудистого психоза состояние можно контролировать с помощью лекарств (атипичных нейролептиков, антиконвульсантов). Главное - своевременно обнаружить изменение личности близкого человека и обратиться за помощью к врачу (неврологу, психиатру). Он сможет оценить тяжесть состояния больного и объем требуемой медицинской помощи.
Интерперсональная коррекция
В результате заболевания больной переживает утрату прежних социальных ролей и изменение характера взаимоотношений с окружающими. Поэтому особой целевой аудиторией работы психолога являются также родственники больного, которым нужно помочь выстроить с ним правильные взаимоотношения, помочь понять его состояние, разобраться с собственными переживаниями.
Формирование новых жизненных ценностей и смысла жизни
У многих пациентов осложнения после инсульта провоцируют снижение или полную утрату работоспособности. Возникает необходимость преждевременного завершения трудовой деятельности или ее продолжения в измененных условиях. Невозможность реализации профессиональных навыков, потеря прежнего социального статуса, кризис самоидентичности нередко приводят к фрустрации. Поэтому пациентам необходима помощь в приспособлении к фатальным
Психоэмоциональные расстройства при инсульте
Эффективные реабилитационные мероприятия при инсульте будут способствовать формированию адекватного отношения больного к себе, болезни, здоровью, стабилизируют и в конечном итоге улучшат его психоэмоциональное состояние. Это позволит достигнуть позиции сотрудничества с больным, принятия им личной ответственности за выполнение рекомендаций и назначений врача. Таким образом повысится уровень мотивации больного в восстановлении собственного здоровья.
В остром периоде заболевания у перенесших инсульт на первый план выступают общемозговые симптомы, проявляющиеся в:
— общей заторможенности
— сонливости
— отвлекаемости
— быстро наступающей истощаемости психической деятельности,
— нарастании утомления в конце задания
— отсутствии интереса к результатам
— отказе от дальнейшего обследования.
Психоэмоциональные нарушения при инсульте могут быть обусловлены как реакцией личности на болезнь, так и специфическими симптомами, зависящими от:
— локализации очага поражения
— обширности очага поражения
— давности заболевания
— сопутствующих заболеваний
— наличия инсультов в прошлом.
При поражении правого полушария головного мозга эмоциональные нарушения выражены ярче, чем при поражении левого. Они могут выражаться в беспричинной эйфории, индифферентном настроении, частом смехе, неспособности к эмоциональному контролю, нарушении субъективной оценки эмоций, легкомыслии, недооценки тяжести заболевания, беспечности, безынициативности, расторможенности вплоть до нетактичности, отвлекаемости и многоречивости. С такими больными необходима упорная работа, на первых этапах требуется постоянная стимуляция извне.
При поражении левого полушария больные беспокойны, озабочены, пессимистично настроены, часто плачут. Однако у них сохраняются необходимые для реабилитации осознание своего дефекта и мотивация на выздоровление.
При имевшихся ранее нарушениях мозгового кровообращения как правило усиливаются депрессивные реакции, слабодушие, плаксивость. Что закономерно и оправдано: при повторных инсультах может наблюдаться более тяжелая неврологическая симптоматика.
На первом месте среди нарушений психических функций, которые описываются как следствие инсульта, стоят депрессивные расстройства.
Депрессия может возникать в различные сроки после инсульта: ранняя депрессия развивается в первые 3 месяца, поздняя - через 2 года и позже. У женщин постинсультная депрессия развивается в два раза чаще, чем у мужчин.
— Больные жалуются на сниженный фон настроения, грусть, негативное представление о себе, мире, своем будущем.
— Больные тяжело переживают оторванность от привычного образа жизни, ощущают неловкость за свое беспомощное состояние, их сопровождает страх оказаться обузой для родных, остаться инвалидом на всю жизнь, тоска от неподвижности, социальной и физической изоляции. Что дополнительно приводит к усилению депрессивной симптоматики.
— Если больные эмоционально удручены — у родственников, с большей вероятностью, возникает депрессия.
— Обнаружена и обратная зависимость: наличие депрессии у лиц, осуществляющих уход за больным, приводит к увеличению депрессивных симптомов у самих пациентов.
Среди методов лечения при развитии депрессии во время и вследствие инсульта обращаем внимание на два вида воздействия:
Лечение пластическим изобразительным творчеством (живопись, мелкая пластика, графика) с целью воздействия на психоэмоциональное состояние больного подразумевает:
— Активизацию общения с психотерапевтом или в группе
— Дифференциацию переживаний больного
— Снижение эмоционального напряжения путем творческого самовыражения, сублимацию переживаний
— Развитие мотивации к выздоровлению через активизацию побуждения пациентов к самостоятельному творчеству.
МУЗЫКОТЕРАПИЯ
Это метод, использующий музыку в качестве психотерапевтического средства при лечении депрессии. Позволяет на уровне чувств или образов создать у пациента модели выхода из состояния напряженности, дает возможность пережить «разрядку» как реальный, управляемый процесс и таким образом переводит ее в разряд достижимых явлений.
Существует в двух формах:
Активная (музыкальная деятельность - воспроизведение, импровизация, проигрывание)
Рецептивная (процесс восприятия музыки с терапевтической целью).
Социально-психологическая реабилитация после инсульта
Инсульт – грозное заболевание и большая беда для человека и его семьи. Человек, переживший инсульт, страдает от своей беспомощности, иногда не находя психологической поддержки у врачей. Психолог, как социальный работник может значительно помочь, оказав психологическую помощь при реабилитации.
Психологи, работающие с больными после инсульта, выявили основные принципы реабилитации таких больных:
§ Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного), что поможет быстрее восстанавливать нарушенные функции, предотвратить развитие вторичных осложнений.
§ Активное участие больного и членов его семей в реабилитационном процессе.
Восстановление психологической и социальной адаптации
Мой опыт психолога позволяет утверждать, что у большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается нарушение психологической и социальной адаптации, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в теплом психологическом климате, созданию которого во многом должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и близкими психологом. Социальная работа психолога, не только поддерживает выздоравливающего человека, но и служит целям обучения и адаптации.
Задачи и содержание психологического сопровождения:
В процессе работе происходит психологическая коррекция следующих нарушений высших психических функций:
§ когнитивных нарушений (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания);
§ эмоционально-волевые расстройства, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений);
§ счета (акалькулия);
§ гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве).
В процессе работы с больными проводиться рациональная психотерапия с целью снизить, появившуюся озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть. Преодолению депрессии, сопровождающейся у 40-60% постинсультных больных, наряду с антидепрессантами способствует психологическая коррекция.
Объектом психокоррекционного воздействия психолога являются реактивноличностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление ), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций
Задача психолога в социально-психологической реабилитации после инсульта это профилактика повторных инсультов. Для этого психолог собирает сведения об имеющихся у больного факторах риска, и организовать профилактическое лечение с их учетом. Повторные инсульты в подавляющем большинстве развиваются по тому же механизму, что и первые, поэтому необходимо определить возможный генез первого инсульта. Для профилактики повторного внутримозгового кровоизлияния необходимо проведение психологических бесед.
Организация социально-психологической реабилитации
Психологическое консультирование в рамках указанной программы проводится мною с больными 1-2 раз в неделю по 1 -1,5 часа. Количество встреч с психологом и их частота оговариваются в начале программы и в течении.
Члены семьи перенесшего инсульт человека зачастую переживают состояние серьезного психического напряжения, вызванного как переживаниями за своего близкого человека, так и собственным физическим перенапряжением.
Сказываются недосыпание из-за сильных переживаний и дополнительная нагрузка из-за необходимости разрываться между домом и больницей. Не становится легче и когда больного выписывают из больницы, ведь нужно научиться . Инсульт меняет жизнь не только больного, но и окружения.
Период восстановления после инсульта может затянуться на довольно продолжительный период времени. У человека, ухаживающего за больным, накаливается хроническая усталость, и тогда и больного, и ухаживающего начинает одолевать гнетущее чувство тревоги. Надежда на возвращение к прежнему образу жизни начинает таять.
Очень важно не допустить подобное развитие событий, а для этого ухаживающему нужно, прежде всего, позаботиться о своем состоянии.
Памятка родственникам больного по поддержанию своего психологического благополучия
Вы на пределе? Сделайте передышку
Выражение «Загнанных лошадей пристреливают» еще ни кто не отменял. Дайте себе передышку, не загоняйте себя до состояния, когда начнете валиться с ног. Эффективность любой деятельности значительно повышается, если в процессе делать перерывы и давать себе выходные. Вы сможете испытать облегчение от улучшения состояния больного вместе с ним, только если будете отдавать столько времени и сил, чтобы не чувствовать себя жертвой и не жалеть о затраченных усилиях. Вы чувствуете себя виноватыми, позволяя себе отдохнуть? Поймите простую вещь – больного тяготит ваше самоотверженное принесение себя в жертву.
Распределите обязанности
Определите, в чем будет состоять Ваша помощь больному, а какие обязанности можно перепоручить другим членам семьи. Не взваливайте все на собственные плечи! Помните, что Ваша жизнь также важна, как жизнь того, за кем Вы ухаживаете. Не стесняйтесь просить окружающих о помощи и не отвергайте поддержку, которую они сами готовы оказать. Подыщите человека, который сможет временно заменить Вас, когда Вы отправляетесь в магазин или аптеку, когда отдыхаете. Этим человеком могут стать не только члены семьи, но и соседка или подруга. Возможно, кто-то из знакомых поможет с лекарствами или средствами по уходу за больным.
Поддерживайте связь со своим окружением
Не отгораживайтесь от мира, делитесь переживаниями с окружающими Вас людьми. Проконсультируйтесь у врачей, поговорите с друзьями о своих трудностях. Может оказаться, что у кого-то из вашего окружения есть опыт по уходу, и он сможет помочь Вам советом.
Учитесь заглушать негативные мысли
Подыщите занятия, которые отвлекут Вас от негативных мыслей и поднимут настроение. Процесс восстановления больного может продолжаться несколько месяцев и очень важно все это время сохранять позитивный настрой. Радуйтесь мелочам: хороший вкусный чай или кофе, любимая музыка, хорошие интересные книги. А может, у Вас есть хобби, которое вы забросили из-за возникших сложностей? Покупайте себе приятные мелочи, ходите в гости – это поможет отвлечься и порадовать себя.
Подберите способы снимать напряжение
Снять напряжение можно разными способами. Это могут быть пешие прогулки, принятие расслабляющей ванны, занятия спортом, йогой, массаж, успокаивающие травяные настои. Многие люди успокаиваются, занимаясь вязанием или вышиванием.
Хороший способ избавиться от напряжения — изложение своих переживаний на бумаге или рисунок, изображающий Ваши страхи, усталость или обиду. Воспользуйтесь методиками самовнушения и аутотренинга. Здесь можно посоветовать книгу известного психолога Владимира Леви «Искусство быть собой». Занятия занимают совсем не много времени, но эффект Вы почувствуете обязательно.
Укрепляйте здоровье витаминами
Дополнительная нагрузка и стресс подтачивают силы Вашего организма. Витаминные комплексы помогут справиться со стоящими перед Вами задачами. В аптеках представлен широкий ассортимент витаминных препаратов – подберите что-то для себя.
Обратитесь к психологу
Нам часто становится легче, если есть возможность выговориться. Психолог – не один из Ваших знакомых, перед которыми надо «держать лицо», и неслучайный знакомый, который вряд ли сможет дать дельный совет. Психолог же сможет дать Вам совет, который поможет справиться с ситуацией с учетом именно Вашей ситуации и Ваших психологических особенностей. Можно и посещать «группы поддержки», созданные для людей с проблемами, аналогичными Вашей. Но помните, что во всем должна быть мера – не увлекайтесь, иначе рискуете привыкнуть все время жаловаться на жизнь окружающим Вас людям.
Воспользуйтесь услугами сиделки.
Подберите в помощь . Профессионально подготовленные люди облегчат жизнь Вам и подопечному. Ведь сиделка занимается не только уходом за больным, но и общается, вселяя надежду и оптимизм на скорейшее восстановление. А как Вы понимаете, внутреннее спокойствие и вера в хороший исход, это основная база в любом лечении.
К примеру, скажу, что сиделки агентства «Семейный круг НН» проходят в первую очередь проверку психолога и отбираются для работы по очень строгим критериям. Тут работают люди с большим опытом, обладающие доброжелательностью, терпением, с умением найти подход к подопечному. Важно, что подбор сиделки осуществляется для каждого конкретного больного. И происходит это с учетом того, что сиделка уже не раз успешно справлялась с подобным случаем. Хорошее расположение сиделки к больному повышает качество жизни подопечного и позволяет родным оставаться спокойными за его благополучие.
Оптимизм и вера в победу
Все перечисленные здесь методы приведут к успеху только в том случае, если Вы будете сознательно настраивать себя на победу. Усталость и тревога могут привести к появлению ощущения безнадежности, к раздражению и даже неприязни по отношению к больному. Это вполне естественно, поэтому не осложняйте положение осуждением самих себя за такие чувства. Просто не позволяйте себе долго находиться в этом состоянии. Немного усилий, переключение внимания на что-то приятное, прогулка – и вы сможете вернуть себе доброжелательность и оптимизм. Верьте в победу!
Следствия пережитого инсульта у пациента определяются присутствием спазма в руках и ногах. Поведенческие характеристики поддаются большим изменениям. С таким человеком становится трудно общаться, появляется депрессия.
После болезни пациент может целыми днями отказываться от принятия пищи и физических занятий, проявлять активность ко всему происходящему вокруг него. Настроение меняется: от сильного чувства гнева, до совсем неожиданного веселья и радости.
Нарушение поведенческих характеристик
За психику и поведение отвечает правое полушарие, там расположена зона мыслительных функций. Ее поражение возникает при обширном ударе правостороннего инсульта, что определяется при мгновенных патологических процессах в коре головного мозга при ОНМК.
Депрессия у людей после инсульта возникает по причине собственной недееспособности, невозможности жить нормально и полноценно. Кажется, что они никому не нужны, даже мир становится не таким, как его ощущали до инсульта. Следите за тем, чтобы пациент не впадал в депрессию или не возникали суицидальные мысли.
Чаще меняющееся внутреннее состояние связывается с психическими отклонениями, когда больной путается в событиях недавнего времени. Это возможно, если у пациента начальная реабилитация проходила после сильного мозгового кровоизлияния.
У большинства на фоне инсульта появляются проблемы со сном, пострадавшие просыпаются по несколько раз за ночь. Из-за недостаточного сна происходит резкий скачок эмоционального состояния, они в эти минуты становятся более агрессивными, не поддающимися контролю со стороны.
Cоциальная и психологическая адаптация
Особенно остро период после инсульта переживается у тех, кто до момента болезни занимался активными видами деятельности или был на высоком посту. Этот возраст составляет от 25 до 60 лет:
- Такой человек оказывается в патологическом состоянии, когда даже элементарные действия и навыки становятся сложностью:
- Они не в силах отвечать на простые вопросы, из-за слабости мимических, артикуляционных мышц, отвечающих за контроль и правильность речи.
- Не нужно обижаться и кричать на такого человека, если он по каким-то причинам не желает отвечать на обращения и выполнять не сложные упражнения. Чтобы пациент после инсульта смог почувствовать любовь со стороны своих близких людей, уделяйте ему больше внимания, давая небольшие поручения по дому.
- Важно, чтобы человек, на реабилитации после пережитого инсульта, находился в кругу людей. Это достигается, если пациент поступит на лечение в санаторный центр для восстановления инсулярных пациентов.
- Чаще общаться и подбадривать больного. Наделить его верой в скорое восстановление. Вместе вспоминайте веселые моменты из совместной жизни. При особо сложных обстоятельствах воспользуйтесь помощью психотерапевта.
В пенсионном возрасте, можно заниматься различными видами домашних увлечений: научиться вязать или шить из цветных лоскутков игрушки для собственных внуков. Такие люди должны чаще выходить на улицу, на различные городские мероприятия или выставки.
Роль психологической помощи
Помощь психолога после инсульта в основном заключается в том, чтобы человек научился контролировать свои действия и поведение в обществе. Снизить депрессию и переживания, повысить волевую сторону поведенческих факторов, преодолевать трудности самостоятельно.
Совместно с психологической консультацией идет улучшение процессов восприятия пациента. Лечащий врач назначает препараты с седативными свойствами, что оказывает влияние на улучшение кровотока головного мозга и повышение умственных способностей перенесшего инсульт.
Благодаря такому подходу при лечении инсульта врач, на основании полученных итогов психологической беседы, определяет конкретный алгоритм дальнейшей реабилитации. Выбирает соответствующие препараты и наиболее подходящие советы при уходе за больным в домашних условиях.
Заключается в коррекции нестабильности поведения, что проявляется по следующим причинам:
- Поражение участков головного мозга, ответственных за когнитивную сторону мышления после инсульта. Пациент не в состоянии усвоить новую информацию, не может вспомнить сюжеты из своей жизни до болезни. Больной не определяет конкретное положение, ему становится трудно, воспроизводить простые слова, ход его мыслей становится менее адекватным.
- Решает вопросы, касающиеся волевого характера, который необходим для пациентов в период реабилитации двигательных нарушений после инсульта.
- Акалькулия, в момент такого признака инсульта, пациент не определяет, где меньше или больше.
- Помогает выявить имеющиеся расстройства гнозиса. Когда пациент не узнает знакомые лица. В том числе понятия, формы предметов оказываются затруднительными. Имеет дезориентацию в собственных ощущениях, где находится парализованная рука или нога. Люди в таком состоянии не в силах вспомнить, по каким причинам они оказались в больнице. Из-за речевых нарушений больной человек путается в названии предмета.
Психологическое консультирование в домашних условиях
Работа с психологом на дому проводится согласно ходу лечения пациента в стационаре.
Если в стационаре психологический курс проходит по схеме от 1 до 1.5 часа за занятие, проводимое один или пару раз в течение одной недели, то после выписки больной может общаться с психологом дома, не менее 10 раз за 6 месяцев.
Это позволит понаблюдать за тем, как человек после инсульта ведет себя до и после психологического консультирования.
В начале реабилитации
Пациент не представляет реальную картину происходящего с ним. Поэтому даже после частичного возвращения утраченных функций, больной не всегда осознает случившееся в полной мере. Родным во время ухода за таким человеком нужно не только следить за его гигиеной и выполнением физических упражнений, но и уделять внимание изменениям в его поведении:
- Пациент плачет или находится в подавленном состоянии.
- Больной ведет себя не слишком активно, отрицает присутствия недомоганий. Отказывается выполнять физические упражнения, часто нервничает.
- Такие люди, которые вследствие значительных последствий инсульта слишком сильно начинают переживать по поводу самочувствия, чувствуют ненужность.
Полезными могут быть только позитивные эмоции, ни в коем случае не укор и обида.
Н. Г. Ермакова
ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
На основании исследования личности больных в восстановительном периоде инсульта выявлены доминирующие реакции личности на заболевание в виде депрессии, психастении, аутичности, тревоги. Выявлены особенности личности, препятствующие формированию адекватной установки в процессе восстановительного лечения: пессимизм, импульсивность, подозрительность, демонстративность, замкнутость. Анализ особенностей личности больных способствовал выбору мишеней психологического воздействия. В исследовании принимали участие 102 больных с последствиями инсульта в условиях реабилитационного стационара.
PERSONAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS AFTER STROKE IN THE MEDICAL REHABILITATION IN HOSPITAL
Personal characteristics in 102 patients after the stroke during medical rehabilitation in hospital have been studied. According to the research, the dominant reactions to the disease are depression, psychasthenia, social introversion and anxiety. Such personal characteristics as pessimism, impulsiveness, autism are obstacles for overcoming the disease and developing positive attitudes to the treatment. The research findings were used for identifying the targets of psychological therapy.
В последние десятилетия отмечается увеличение числа заболеваний церебральным инсультом, что делает актуальной медико-социальной проблемой реабилитацию постинсультных больных, направленную на восстановление нарушенных функций, на возвращение больного в общество и к посильному труду . В реабилитации, наряду с лекарственной терапией и методами физического воздействия, большое значение имеют психосоциальные методы, направленные на формирование адекватной позиции больного в процессе лечения.
Большое значение имеет формирование позитивной психологической установки больного на преодоление последствий заболевания, установки на длительную реабилитацию. Формирование положительной установки направлено на продолжение выполнения назначений врача в домашних условиях (регулярный прием лекарств, выполнение упражнений лечебной физкультуры, самообслуживание, посильная нагрузка по дому, прогулки), на повышение качества жизни больных и профилактику повторного инсульта.
Важным фактором при формировании активной направленности личности на восстановление нарушенных функций и укрепление здоровья является адекватное представление больного о своей болезни, внутренняя картина болезни. На формирование отношения к своей болезни у больных с последствиями инсульта оказывают влияние наряду с органическими факторами (локализация и объем очага поражения), психосоциальные факторы (возраст, пол), а также особенности личности больного. Как отмечает Ю. А. Александровский , на осознание болезни и формирование больным внутренней картины болезни влияют:
Информация о симптомах болезни;
Индивидуально-типологические особенности;
Социокультуральные и микросоциальные взаимоотношения;
Особенности психогенного реагирования на «ключевую» психотравму.
Внезапная и серьезная болезнь является психической травмой для больного и сопровождается невротическими, ипохондрическими, депрессивными реакциями на болезнь. В связи с этим большое значение имеет исследование особенностей личности постинсультных больных и выявление тех из них, которые препятствуют формированию позитивной установки на лечение.
Целью настоящей работы явилось выявление особенностей личности больных с последствиями инсульта и изучение участия личности больных в формировании направленности на лечение.
В исследовании участвовали 102 больных от 38 до 65 лет; 81 мужчин, 21 женщина; с левополушарной локализацией очага поражения - 58 больных, с правополушарной - 44; с легким геми-парезом - 55. с гемипарезом средней тяжести - 32; с выраженным гемипаре-зом - 15. Остаточные легкие когнитивные нарушения наблюдались у 12 больных: в виде нарушений праксиса (7 человек); и с остаточными явлениями дизартрии (5 больных).
В процессе восстановительного лечения проводилось исследование отношения больных к лечению и к заболеванию по клинической пятибалльной шкале в процессе консультирования и наблюдения . Чем больше балл по шкале отношения к лечению, тем больше отмечалась ответственность больного за исход лечения. Чем больше балл по шкале отношения к болезни, тем выра-женнее отмечалась у больного пере-
оценка болезни. Качество жизни исследовалось по пятибалльной шкале; оценка уровня самообслуживания: шкала Бартеля, шкала ФИМ . Для исследования личности использовался Мин-несотский многопрофильный личностный опросник- шкала ММР1; а также шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина . Был произведен сравнительный анализ средних значений показателей мужчин и женщин, а также больных с левополу-шарной и правополушарной локализацией очага поражения с использованием критерия Стьюдента, произведен корреляционный анализ результатов исследования.
Все больные получали комплексное восстановительное лечение в стационарном центре реабилитации городской больницы №40 Курортного района Санкт-Петербурга в 1999-2005 годах. В процессе стационарной реабилитации больные получали лечебную физкультуру, физиотерапию, психотерапию, при необходимости - занимались в комнате бытовой реабилитации; логопедическую помощь. Со всеми больными, принимавшими участие в исследовании, проводилась установочная беседа (две-три встречи), направленная на изучение эмоционального состояния; на изучение установок больного по отношению к заболеванию и лечению; по отношению к лечебной и жизненной перспективе. Применялась симптоматически ориентированная, когнитивно-поведенческая психотерапия . Когнитивная психотерапия применялась индивидуально и в группе и была направлена на исследование и коррекцию иррациональных установок, Поведенческая психотерапия проводилась в группе и была направлена на освоение приемов саморегуляции и эмоциональной стабилизации (аутоген-
ная тренировка, тематическая медитация) .
При сравнительном анализе результатов оценка качества жизни у женщин выше, чем у мужчин, хотя и не значимо (3,21 и 3,09) (табл. 1). Как у женщин, так и у мужчин наблюдались сходные показатели отношения к болезни (3,38 и 3,36) и к лечению (2,52 и 2,58), что отражает невыраженную склонность к переоценке тяжести состояния, а также к принятию ответственности на себя за исход лечения. У женщин - несколько выше показатели шкал самообслуживания, что свидетельствует о большей функциональной и бытовой адаптивности женщин [шкала Бартеля (85,24 и 82,24) и шкала ФИМ (94,57 и 91,14)]. По шкале ФИМ показатели у женщин значимо выше, что отражает их большую способность по показателю общения, который включен в эту шкалу.
По результатам исследования особенностей личности больных с помощью методики ММР1 в целом по группе наблюдается повышение по показателям 2 и 1 шкалы, а также по показателю 8 шкалы ММР1, что можно расценить как показатель депрессивного переживания последствий болезни (код по G. Welsh 21" 83674/590-LFK/...).
При сравнении показателей мужчин и женщин наблюдаются следующие различия: у женщин (n = 21) по сравнению с мужчинами(п = 81) отмечаются значимые повышения по шкале Ф (58,91 ± ± 12,17 и 52,68 ± 11,64; p < 0,05), что свидетельствует о большей внутренней напряженности женщин, недовольстве ситуацией (табл. 1). Повышение по 6-й шкале также значимо выше у женщин (70,33 ± 11,17 и 61,46 ±9,64; p <0,001), что характеризуется более выраженным у женщин наличием «сверхценных» идей, подозрительности, паранойяльных
реакций; склонности к застреванию на негативных переживаниях, аффективной насыщенности переживаний, стеничного типа реагирования. Отмечаются различия и по другим шкалам, хотя и не значимые. По 7-й шкале психастении - 66,91 ± 13,35 у женщин и 62,36 ± 11,29 у мужчин, что свидетельствует о большей мнительности, боязливости и тревожности женщин.
У женщин наблюдается повышение по 4-й шкале (66,09 ± 12,65 и 61,76 ± ± 11,14 у мужчин), что свидетельствует о большей импульсивности женщин. 3-я шкала ММР1 (истерии) также выше у женщин (67,47 ± 14,42 и 64, 97 ± 10,63 у мужчин) и свидетельствует о большей эмоциональной неустойчивости женщин.
Шкала 9 (социальная интроверсия) также выше у женщин (59,09 ± 7,44), чем у мужчин (55,83 ± 8,49). Чем выше балл, тем больше обращенность в мир субъективных переживаний и меньше обращенность в мир реального окружения.
Высокие показатели по 8-й шкале у женщин (70,29 ± 14,29) и у мужчин (69,01 ± 11,75) свидетельствуют об ау-тичности, погруженности в свои проблемы как мужчин, так и у женщин. Сочетание с высокой 6-й шкалой ММР1 у женщин (70,33 ± 11,17) и у мужчин (61,46 ± 9,64) при ведущей второй и первой шкалах свидетельствует об ау-тичном, аффективно-насыщенном переживании своего дефекта как мужчинами, так и женщинами. 2-я шкала (депрессии): у женщин 73,86 ± 13,39 и 74,77 ± 12,11 у мужчин; и 1-я шкала (ипохондрии): 72,14 ± 13,96 у женщин и 72,25 ± 14,82 у мужчин.
Мужской профиль ММР1, закодированный по G. Welsh - 21" 83764-590/LFK /;
Женский профиль, закодированный по G. Welsh - 2168" 374-509/FLK/.
Показатели шкалы Спилбергера- Ханина у мужчин и женщин сходные и достаточно высокие. Реактивная тревожность: у женщин - 50,76 ± 5,02 и у мужчин - 50,43 ± 6,11; личностная тревожность: у женщин - 48,52 ± 4,52 у мужчин - 48,62 ± 5,54. Наблюдается доминирование реактивной тревожности.
У женщин значимо выше показатели тревоги по шкале Тейлора: 19,71 ± 6,94 и у мужчин 15,38 ± 6,62 (табл. 1).
Таким образом, у женщин по сравнению с мужчинами значимо больше выражено внутреннее напряжение, подозрительность, склонность к формированию сверхценных идей и тревожность. У женщин также более высокие показатели импульсивности, эмоциональная неустойчивость и погруженность в субъективные переживания.
При сравнении показателей больных с правополушарной и левополушарной локализациями очага поражения у пра-вополушарных больных несколько выше показатели качества жизни, хотя и не значимо, что обусловлено в большей степени сохранной функцией ведущей правой руки (3,14 и 3,09) (табл. 2). По отношению к болезни (3,41 и 3,22) и к лечению (2,62 и 2,53) у правополушар-ных больных в среднем по группе несколько выше показатели, чем у левопо-лушарных больных, хотя и не значимо. Это отражает несколько большую переоценку тяжести состояния у правополу-шарных больных. По шкалам самообслуживания балл по шкале Бартеля выше у левополушарных больных (82,98 и 83,64), что свидетельствует об их большей функциональной адаптивности. По шкале ФИМ (в которой включен показатель общения) выше балл у правополу-шарных больных (92,71 и 91,14) с сохранной речевой функцией.
Сравнительный анализ показателей личности женщин (21) и мужчин (81) с последствиями инсульта
Название признака Женщины (21) Мужчины (81) Т Р
Качество жизни 3,21 ± 0,41 3,09 ± 0,38 0,28 0,779
Отношение к болезни 3,38 ± 0,56 3,36 ± 0,53 0,148 0,882
Отношение к лечению 2,52 ± 0,72 2,58 ± 0,69 -0,329 0,743
Шкала Бартеля 85,24 ± 5,73 82,84 ± 6,31 1,78 0,078
Шкала ФИМ 94,57 ± 5,01 91,14 ± 5,13 2,739 0,0073**
Реактивная тревожность 50,76 ± 5,02 50,43 ± 6,11 0,228 0,821
Личностная тревожность 48,52 ± 4,52 48,62 ± 5,54 -0,081 0,935
Шкала неискренности ММР1 (Ь) 58,62 ± 11,48 59,57 ± 9,91 -0,378 0,706
Шкала достоверности ММР1 (Б) 58,91 ± 12,17 52,68 ± 11,67 2,159 0,033*
Шкала коррекции ММР1 (К) 50,67 ± 9,76 50,43 ± 9,54 0,099 0,92
Шкала ипохондрии ММР1 № (1) 72,14 ± 13,96 72,25 ± 14,82 -0,029 0,976
Шкала депрессии ММР1 Б (2) 73,86 ± 13,39 74,77 ± 12,11 -0,299 0,765
Шкала истерии ММР1 Ну (3) 67,47 ± 14,42 64,97 ± 10,63 0,889 0,375
Шкала психопатии ММР1 Pd (4) 66,09 ± 12,65 61,76 ± 11,14 1,543 0,125
Шкала мужественности-женственности ММР1 МГ (5) 59,95 ± 12,41 58,85 ± 8,13 0,491 0,624
Шкала паранойи ММР1 Ра (6) 70,33 ± 11,17 61,46 ± 9,64 3,638 0,0004***
Шкала психастении ММР1 Р1 (7) 66,91 ± 13,35 62,36 ± 11,29 1,582 0,116
Шкала шизофрении ММР1 Бе (8) 70,29 ± 14,29 69,01 ± 11,75 0,426 0,671
Шкала гипомании ММР1 Ма (9) 57,14 ± 10,48 57,91 ± 10,16 -0,302 0,763
Шкала социальной интроверсии ММР1 (0) 59,09 ± 7,44 55,83 ± 8,49 1,608 0,111
Шкала Тейлора (ат) 19,71 ± 6,94 15,38 ± 6,62 2,64 0,009**
Примечание. Знаком «*» отмечена достоверность различийр < 0,05; знаком «**» - достоверность р < 0,01; знаком «***» - достоверностьр <0,001.
При сравнении личностных особенностей больных с левополушарной локализацией очага поражения и право-полушарной локализацией очага наблюдается следующая картина. У больных с очагом поражения в правом полушарии (п = 44) отмечаются более высокие показатели по шкале ипохондрии ММР1 (75,23 ± 15,17), чем у больных с левополушарной локализацией (п = 58) (69,95 ± 13,82), хотя и не значимо (табл. 2). У больных с локализацией очага поражения в правом полушарии выше и показатели по 8-й
шкале (70,09 ± 13,45), чем у больных с левополушарной локализацией очага поражения (68,64 ± 11,35), в то время как показатели по шкале 2 (депрессии) одинаково высоки у правополушарных (75,05 ± 12,57) и у левополушарных больных (74,22 ± 12,23) (код, зашифрованный по G. Welsh, у правополушарных больных 128" 36745-90/ LF/K: у левополушарных - 2" 183746-590/ LFK/. У правополушарных больных также более высокие показатели по шкале тревоги Тейлора, хотя и не значимо (17,34 ± ± 6,72 и 15,47 ± 6,95).
Сравнительный анализ показателей личности больных с левополушарной (58) и правополушарной (44) локализацией очага поражения
Название признака Правополу-шарные (44) Левополу-шарные (58) Т Р
Качество жизни 3,14 ± 0,37 3,09 ± 0,38 0,691 0,491
Отношение к болезни 3,41 ± 0,79 3,32 ± 0,55 0,652 0,515
Отношение к лечению 2,62 ± 0,67 2,53 ± 0,69 0,662 0,509
Шкала Бартеля 82,98 ± 5,75 83,64 ± 5,81 -0,587 0,556
Шкала ФИМ 92,72 ± 5,98 91,14 ± 5,01 1,489 0,139
Реактивная тревожность 50,84 ± 5,03 50,36 ± 6,09 0,223 0,726
Личностная тревожность 48,69 ± 4,37 48,56 ± 5,52 0,061 0,931
Шкала неискренности ММР1 (Ь) 59,09 ± 11,36 59,59 ± 9. 32 -0,241 0,809
Шкала достоверности ММР1 (Б) 54,77 ± 12,36 53,34 ± 11,76 0,594 0,553
Шкала коррекции ММР1 (К) 49,32 ± 10,01 51,36 ± 9,17 -1,072 0,286
Шкала ипохондрии ММР1 № (1) 75,23 ± 15,17 69,95 ± 13,82 1,832 0,069
Шкала депрессии ММР1 Б (2) 75,05 ± 12,57 74,22 ± 12,23 0,331 0,741
Шкала истерии ММР1 Ну (3) 66,16 ± 10,98 64,47 ± 11,82 1,036 0,303
Шкала психопатии ММР1 Pd (4) 63,16 ± 12,54 62,28 ± 10,81 0,381 0,704
Шкала мужественности- женственности ММР1 МГ (5) 60,09 ± 9,11 58,31 ± 9,12 0,977 0,331
Шкала паранойи ММР1 Ра (6) 64,82 ± 10,15 62,12 ± 10,78 1,283 0,202
Шкала психастении ММР1 Р1 (7) 64,34 ± 11,03 62,51 ± 12,43 0,777 0,438
Шкала шизофрении ММР1 Бе (8) 70,09 ± 13,45 68,64 ± 11,35 0,591 0,556
Шкала гипомании ММР1 Ма (9) 58,07 ± 9,95 57,51 ± 10,42 0,278 0,781
Шкала социальной интроверсии ММР1 (0) 56,27 ± 8,36 56,67 ± 8,43 -0,238 0,812
Шкала Тейлора 17,34 ± 6. 72 15,47 ± 6,95 1,371 0,174
Примечание. Достоверных различий не выявлено.
Таким образом, у правополушарных больных отмечается более выраженная ипохондрия, переживание по поводу своей болезни и связанных с ней физических ограничений и последствий, чем у больных с локализацией очага поражения в левом полушарии. Несмотря на то, что у больных с локализацией очага поражения в правом полушарии наблюдается левосторонний гемипарез, то есть страдает функция левой, не ведущей руки.
Результаты корреляционного анализа
Корреляционная матрица позволяет выделить несколько корреляционных плеяд (г > 0,40); р <0, 01:
1-я корреляционная плеяда. Психастения - 7-я шкала ММР1 имеет наибольшее (9) количество связей с другими показателями: 1) 8-я шкала ММР1 +0,71; 2) шкала тревоги Тейлора +0,64; 3) 2-я шкала (депрессия) ММР1 +0,55; 4) 6-я шкала паранойи ММР1 +0,50; 5) 3-я шка-
ла истерии ММР1 +0,50; 6) 1-я шкала ипохондрии ММР! +0,49; 7) F-шкала ММР! +0,49; 8) 4-я шкала психопатии ММР! +0,45; 9) реактивная тревога Спил-бергера +0,45;
2-я корреляционная плеяда. Тревога (шкала тревоги Тейлора) имеет 8 связей (г > 0,40): 1) 7-я шкала (психастении) ММР! +0,61; 2) К-шкала ММР! -0,54; 3) F-шкала ММР! +0,54; 4) 2-я шкала депрессии ММР! +0,52; 5) реактивная тревожность Спилбергера +0,54; 6) 6-я шкала паранойи ММР! +0,49; 7) 4-я шкала психопатии ММР! +0,43; 8) личностная тревога Спилбергера +0,41;
3-я корреляционная плеяда. Аутич-ность переживаний (8-я шкала ММР!) имеет 8 связей (г > 0,40): 1) 7-я шкала психастении ММР! +0,71; 2) 4-я шкала психопатии ММР!- +0,61; 3) F-шкала ММР! +0,61; 4) 2-я шкала депрессии ММР! +0,48; 5) шкала тревоги Тейлора +0,46; 6) 3-я шкала истерии ММР! +0,46;
7) 1-я шкала ипохондрии ММР! + 0,45;
8) 6-я шкала паранойи ММР! +0,40;
4-я корреляционная плеяда. Депрессия (2-я шкала ММР!) имеет 7 связей (г > 0,40): 1) 3-я шкала (истерии) ММР! +0,57; 2) 1-я шкала (ипохондрии) ММР! +0,53; 3) 7-я шкала (психастении) ММР! +0,55; 4) шкала тревоги Тейлора +0,52;
5) 8-я шкала шизофрении ММР! +0,48;
6) отношение к болезни (переоценка тяжести состояния) +0,47; 7) реактивная тревожность Спилбергера +0,43.
В 1-й корреляционной плеяде - психастения - 7-я шкала ММР! (слабость, ослабленность) - наблюдается высокая положительно корреляция со шкалой 8 ММР! (аутичность переживаний). Погруженность больных в свои проблемы, трудность их осознания и переработки сочетается с депрессивной реакцией на ситуацию (2-я шкала ММР!) и усугубляется (6-я шкала ММР!) фиксированно-
стью на своих ощущениях, подозрительностью, вплоть до формирования иррациональных, паранойяльных идей.
В первые месяцы после заболевания больные делают попытки осознания причин возникновения заболевания и исследуют прежде всего внешние факторы воздействия и влияния. Среди объективных причин нередко выделяется длительный хронический стресс: болезнь родственников и уход за ними; смерть близких родственников; материальные утраты; затяжные конфликты в семье и на работе, интенсификация труда. В ряде случаев рассматривались субъективно искаженные и мистически окрашенные причины (месть врагов, завистников, обиженных). Роль таких факторов риска, как внутренняя предрасположенность к заболеванию (гипертоническая болезнь, заболевания сердца, диабет), а также влияние стиля жизни, вредных привычек (переедание, курение, алкоголь) были менее подвержены анализу больными.
2-я корреляционная плеяда - тревог а. Показатель шкалы тревоги Тейлора тесно связана со шкалой 7 ММР! - психастении (состояния бесполезности, беззащитности). О чувстве беззащитности свидетельствует и отрицательная корреляция с К-шкалой, и положительная с F-шкалой ММР! в сочетании со 2-й шкалой депрессии. По нашим клиническим наблюдениям причина тревоги на первом этапе заболевания связана с неотчетливым представлением больных о своей болезни, её причинах, перспективах излечения, о возможностях восстановления функций и контроля за своим состоянием, о лечебной и жизненной перспективе.
3-я корреляционная плеяда - аутич-ность переживаний - также имеет много связей и прежде всего с психастенией
(7-я шкала) и с 4-й шкалой (психопатии), депрессией (2-я шкала) и истерией (3-я шкала). Трудности переживания длительных соматических тягот, физических страданий и неудобств, затруднения в передвижении и в самообслуживании, быстрая утомляемость, необходимость длительных упражнений по восстановлению движений - все это приводило в ряде случаев к импульсивным разрядам, к протестному, демонстративному поведению, к отказу больных от процедур. Ощущение безысходности, возникающее при этом, усиливало депрессивный фон, отягчало его тревожной окраской. Эпизоды импульсивной разрядки в поведении больных часто были связаны с дефицитом веры в лечение, с недостаточной информированностью больного о длительном периоде восстановительного процесса, а также с неумением осознавать и принимать свои чувства и информировать о них окружающих. Алекситимия усугублялась иррациональной установкой о том, что «свою боль и переживания надо терпеть и молчать», что чаще отмечалось у мужчин. Со стороны родственников нередко наблюдался дефицит эмоциональной поддержки и сочувствия, либо чрезмерная манипулятивность больным.
4-я корреляционная плеяда - депрессия. 2-я шкала депрессии ММР1 - положительно коррелирует с 3-й шкалой истерии, 1-й шкалой ипохондрии и 7-й шкалой психастении ММР1.
Ипохондрическая фиксация на ситуации, дистанцирование себя от других наблюдались в сочетании с демонстративностью, исключительностью («у меня особая болезнь») и приводили к переоценке тяжести состояния и к чувству безысходности. В этом случае трудно формировались отношения партнерства с персоналом; у больных наблюдалась
трудность актуализации зрелого «Я» личности, направленной на совладание с болезнью.
Нередко ипохондричность и беспомощность индуцировались тревожно-депрессивным настроением родственника больного.
В процессе комплексной реабилитации в стационаре с больными проводилась когнитивная и поведенческая психотерапия, индивидуально и в группе направленная на исследование и коррекцию иррациональных установок; коррекцию внутренней картины болезни; на формирование оптимистичной лечебной и жизненной перспективы. Анализ особенностей личности больных, исследование установок по отношению к болезни, к лечению и к жизненной перспективе давали возможность подобрать целенаправленное психотерапевтическое воздействие на проблему. В случае неадекватных убеждений больных в своей беспомощности перед болезнью, порождающих депрессию и тревогу, применялось информирование и эмоциональная поддержка. Информирование больных о причинах и последствиях заболевания осуществлялось лечащим врачом-невропатологом в процессе проведения рациональной (разъяснительной) психотерапии во время бесед с больными индивидуально и в палате. В процессе проведения лечащим врачом рациональной психотерапии больные информировались также о способах и приемах, которые могут осуществлять сами больные для восстановления нарушенных функций. Больные побуждались к повторению упражнений ЛФК самостоятельно, во второй половине дня; к выполнению лечебной ходьбы; к соблюдению диеты; к регулярному приему лекарств и процедур. Проводилось разъяснение возможности предот-
вращения повторного заболевания. Эта обнадеживающая информация, полученная больными от авторитетного лица, в значительной мере способствовала формированию надежды на выздоровление и положительной лечебной перспективы.
Оказание эмоциональной поддержки, а также коррекция дисфункциональных установок больных проводилась медицинским психологом в процессе психотерапии с учетом особенностей личности больного.
В случае аутичного переживания болезни выявлялись трудности осознания и принятия своих чувств больными. Проводились занятия, направленные на развитие навыков эмоциональной идентификации и отреагирования. При депрессивных установках больного, ипо-хондричности, неверии в выздоровление индивидуально и в группе проводилась работа, направленная на повышение ресурсов взрослого «Я» самого больного.
В условиях реабилитации в стационаре наблюдалась разница в характере общения женщин и мужчин. В женских палатах темой обсуждения, как правило, являлись проблемы, связанные с болезнью и состоянием здоровья, с его изменением в связи с процедурами, с атмосферным давлением, с отношениями в палате и в меньшей степени - другие, не медицинские, темы (обсуждение биографий актеров, звезд кино и шоубизне-са). В мужских же палатах, после краткого обсуждения истории болезни вновь прибывшего соседа, содержание общения было преимущественно ориентировано не на медицинские, а на иные темы: профессиональные занятия, проблемы государственного устройства и экономики, успехи спортивных команд, особенности рыбалки.
Факт общения в палатах носит позитивный психотерапевтический характер
и является, по сути, терапией средой. Фактор терапии коллективом палаты в реабилитационном стационаре размыкает аутичную идентификацию с образом « Я - тяжело больной» и соединяет с общегрупповым коллективным образом: «Я - восстанавливающий свои силы». В коллективном образе представление о болезни, о перспективах выздоровления отражают оптимистический прогноз лечебной и жизненной перспективы терапевтической среды реабилитационного отделения. Слабое «Я - больной» через идентификацию с другими заменяется сильным «Мы - выздоравливающие» и формирует новый единоличный, оптимистичный образ «Я - выздоравливающий».
Следует отметить, что женщины более успешно, чем мужчины, перестраиваются и меняют когнитивные и поведенческие стили по отношению к себе («буду больше себя любить, буду больше отдыхать») и к другим («как хотят мои дети, так пусть и живут»), («сама виновата, слишком много на себя брала», «думала, что мне сносу не будет» и др.).
Совместное участие в группе женщин и мужчин, обсуждение установок явилось обучающим фактором как для мужчин, так и для женщин Позитивное отношение женщин к лечению, с терпением и надеждой, явилось воодушевляющим примером для мужчин, в то время как философское отношение к жизненным целям мужчин явилось важной информацией к размышлению для женщин.
Больные с правополушарной локализацией очага поражения характеризовались большей ипохондричностью, пассивностью, тревогой; иррациональными установками по поводу излечения и болезни. Коррекция неадаптивных устано-
вок проводилась индивидуально и в группе. Совместное участие в группе больных с левополушарной и правопо-лушарной локализацией очага поражения, обсуждение установок по отношению к лечению и болезни являлось обучающим фактором для правополушар-ных больных. Терпение, усердие и более активное участие в лечении левополу-шарных больных давало видимые результаты (улучшение ходьбы, увеличение амплитуды движений), укрепляло их веру в излечение и вселяло надежду в других больных.
При исследовании особенностей личности больных в восстановительном периоде инсульта выделились доминирующие реакции личности на болезнь: психастения, депрессия, аутичность переживаний и тревога. Депрессия в значительной мере снижает успешность реабилитационного процесса, как отмечают многие авторы .
По нашим наблюдениям, такие качества личности, как демонстративность, импульсивность, подозрительность и склонность к фиксированности на проблеме; пессимизм и аутичное переживание своих проблем препятствуют выработке адекватного отношения к болезни и к лечению. Ряд авторов отмечают у сосудистых больных алекситимию как затруднение в выражении своих чувств и переживаний .
Такие же качества личности, как оптимизм, готовность к принятию ответственности на себя, терпеливость, самодостаточность, по нашим наблюдениям, способствовали формированию позитивной установки на восстановительное лечение, активное участие в его процессе.
У больных с последствием инсульта в восстановительный период происходит переработка отношения к болезни. Ощущения беспомощности и беззащит-
ности, возникающие на этапе ранней реабилитации, сменяются поиском виноватых, и в том числе собственной вины, а затем и собственной ответственности за свою болезнь и за свое здоровье.
Психотерапевтическая работа была направлена на исследование и коррекцию иррациональных установок, на коррекцию внутренней картины, на формирование положительной лечебной и жизненной перспективы. Большое значение в формировании комплайенса, а также в коррекции внутренней картины болезни и в профилактике повторного инсульта имеет формирование установок больных на активное участие самого больного в лечебном процессе.
Иррациональные когнитивные и поведенческие установки личности по отношению к себе и к миру выявлялись и корригировались в процессе психотерапии индивидуально и в группе. Выявленные в процессе исследования особенности личности больных способствовали наиболее целенаправленному выбору психотерапевтической стратегии.
В результате проведенного исследования личности больных в восстановительном периоде инсульта выявлены психологические реакции на психотрав-мирующую ситуацию (внезапную тяжелую болезнь) - депрессия, психастения, аутичность переживаний, тревога. Выявлены механизмы переработки ситуации, а также особенности личности больных, препятствующие принятию адекватной роли в процессе лечения: демонстративность, импульсивность, подозрительность, замкнутость, пессимизм. На основании наблюдений выявлены качества личности, способствующие формированию позитивной установки на восстановительное лечение:
оптимизм, готовность к принятию ответственности за исход лечения на себя, терпеливость, самодостаточность. Анализ особенностей личности больных, изучение и сопоставление установок (по отношению к лечению, к заболеванию и к жизненной перспективе) способствовало выбору мишеней психологического воздействия.
Психотерапевтические мероприятия в процессе комплексной стационарной реабилитации постинсультных больных были направлены на активное включение больных в процесс восстановительного лечения, на формирование адекватной внутренней картины болезни, на формирование позитивной лечебной и жизненной перспективы.
Список литературы
1. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М., 2001.
2. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта. М., 2003.
3. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных после инсульта // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: Приложение. Инсульт. 2003. № В.
4. Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М., 2004.
5. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб.,
6. Логунов К. В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. СПб., 1999.
У. Белова А. Н., Щепетова О. Н. Шкалы, тесты, опросники в медицинской реабилитации.
В. Березин Ф. Б., МирошниковМ. П., Соколова Е. Д. Методика многостороннего исследования личности. М., 1994.
9. Сыромятников И. В. Психодиагностика. Учебное пособие. М., 2005.
10. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб., 2002.
11. Мак Малин Р. Практикум по когнитивной терапии. СПб., 2001.
12. Александров А. А. Аутогенная тренировка. СПб., 2005.
13. Балунов О. А., Демиденко Т. Д., Триумфова Е. А, Коцюбинская Ю. В., Журавель В. А., Мокшанцев П. С. Психосоциальная адаптация больных, перенесших церебральный инсульт // Сб. науч. трудов СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева: Психосоциальная реабилитация и качество жизни. Т. ВУ. СПб., 2001.
14. Musselman D. L., Evans D. L., Nemeroff C. B. The relationship of depression to cardiovascular disease. Arch. General. Psychiatr. 199В.
15. Poalucci S., Antolucci G., Pratesi L. et al. Poststroke depression and its role in rehabilitation of in patients. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999.
16. Петрова Н. Н., Леонидова Л. А., Баранцевич Е. Р., Поляков И. А. Психические расстройства у неврологических больных // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 200б. № У.
17. Ермакова Н. Г., Володина С. Т., Петрова Н. М. Опыт применения психотерапии у больных с последствиями инсульта в раннем реабилитационном периоде // Депрессивные расстройства в общемедицинской практике. СПб., 2005.
1В. Парфенов В. А., Гураж С. В. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертензией // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: Приложение. Инсульт, 2005. Вып. 14.
19. Alberts M. J. Secondary prevention of stroke and the examding role of the Neurologist. Cere-brovasc. Dis., 2002.
