Сзрп 1 степени ассиметричной формы последствия. Прогноз и возможные отклонения

СЗРП при беременности в основном определяется, начиная со второго триместра, так как именно на этом этапе УЗИ показывает более точные параметры формирования плода. При этом задержка развития встречается разной степени, в зависимости от параметров отставания от нормы.

Что такое СЗРП при беременности?

СЗРП при беременности – это отставание от принятых физиологических норм внутриутробного развития. Во время ультразвукового обследования врач делает замеры ребенка и сравнивает полученный результат с нормальными средними показателями. Если параметры значительно отличаются, то это означает постановление диагноза СЗРП.

Диагноз СЗРП при беременности не является патологией, часто синдром задержки развития обуславливается генетической предрасположенностью. Поэтому требуется не только определение срока отставания, но также понадобится консультация генетика, для оценки угрозы жизни ребенка.

Причины сзрп во время гестационного периода

Отставание от нормы чаще наблюдается у следующей категории женщин:

• при раннем зачатии (до 17 лет) или при позднем (после 35 лет);
• при асоциальном образе жизни (курение, алкоголь, наркотики), как до беременности, так и во время;
• при профессиональной деятельности с вредными условиями труда или с тяжелыми физическими нагрузками;
• сопутствующие хронические или инфекционные болезни в период гестации;
• при осложнениях на этапе беременности (анемия, плацентарная недостаточность, гестозные проявления, длительный токсикоз и т.п.);
• врожденные или хромосомные аномалии в развитии малыша.

Степени СЗРП при беременности

Лечение, прежде всего, зависит от степени и формы диагностированного синдрома, поэтому существует следующая градация:

СЗРП 1 степени - характеризует отставание в формировании на период до 2-х недель;

1. СЗРП 2 степени – задержка развития от 2 недель до 1 месяца;
2. СЗРП 3 степени – более 1-го месяца, встречается крайне редко.

Ассиметричная форма СЗРП диагностируется у более, чем 75% женщин. Характерными чертами такой патологии является снижение показателей окружности живота, при этом замеры головного и бедренного отделений остаются в норме.

Лечение и профилактика СЗРП

• снижения вязкости крови;
• уменьшение риска образования тромбов;
• лекарственные средства для активации кровотока и улучшения обмена веществ;
• медикаменты для ускорения роста младенца внутри утробы.

Последствия для плода при СЗРП связывают с гипоксией в период неонатального развития и с осложнениями во время родовой деятельности. При этом по статистике дети, родившиеся с синдромом задержки развития и весом менее 2,5 кг, чаще подвержены различным хроническим заболеваниям на постродовом этапе.

Синдром задержки развития (роста) плода (СЗРП), иначе именуемый гипотрофией плода - это отставание размеров малыша от их средних значений, установленных в качестве нормы для указанного срока беременности.

Симптомы СЗРП

Впервые СРЗП может заподозрить акушер-гинеколог , по обязательным периодическим замерам высоты дня матки.

Показатель ВДМ, измеряемый в сантиметрах, должен соответствовать сроку беременности, измеряемому в неделях (т.е. в 17 недель ВДМ=17 см, в 30 недель ВДМ=30 см). Отставание показателей ВДМ от нормы на 2 см и более является основанием для использования дополнительных диагностических методов.

Более подробно о параметрах измерения живота и их нормах, читайте

Формы и степени СЗРП

Различают 2 формы СЗРП:

- симметричная форма , при которой задержка роста всех показателей (окружность головки, окружность животика, длина бедренной кости) отмечается пропорциональная. Такая форма наблюдается у 10-30 % будущих мам с СЗРП;

- асимметричная форма . Наблюдается в 70-90 % случаях беременностей с СЗРП и характеризуется отставанием от нормы размеров окружности живота при размерах головы и бедренной кости в пределах нормальных значений.

Степень СЗРП зависит от срока, на который отмечается отставание. Существует три степени СЗРП:

1 степень (I) - малыш отстает в размерах на срок до 2 недель;

2 степень (II) - отставание в размерах от 2 до 4 недель;

3 степень (III) - плод отстает в развитии на срок более 4 недель.

Причины СЗРП

Все факторы, которые могут повлиять на развитие гипотрофии плода, можно объединить в следующие группы:

1.Социально-бытовые факторы:

• возраст будущей мамы моложе 17 или старше 35 лет;
• вредные привычки будущей мамы (активное и пассивное курение, употребление алкоголесодержащих напитков и наркотических средств);
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• постоянное физическое перенапряжение;
• преобладание пониженного фона настроения, стрессы;
• профессиональные вредности

2. Отягощенный акушерский анамнез:

• аномалии развития матки;
• наличие случаев невынашивания беременностей или их осложненного течения в анамнезе;
• гинекологические заболевания.

3. Соматические факторы матери:

• острые и хронические заболевания печени, почек, сосудов, сердца, ЖКТ, эндокринные и аутоиммунные заболевания;
• инфекционные заболевания в период беременности (грипп, токсоплазмоз, уреаплазмоз и др).

4. Осложнения текущей беременности:

• фетоплацентарная недостаточность;
• токсикоз и ;
• угроза прерывания беременности;
• нарушения в системе маточно-плацентарного кровотока;
• отслойка или предлежание плаценты;

5. Факторы, связанные с особенностями плода:

• аномалии развития малыша;
• генетические (хромосомные) нарушения;
• врожденные заболевания (например, гипофункция щитовидной железы);
• внутриутробные инфекции;
• многоплодная беременность.

Одной из самых безобидных причин, по которым ставится СЗРП, являются антропометрические характеристики малыша, иными словами - особенности конституции, когда ребенок сам по себе невысокий и некрупный.

Последствия СЗРП

Синдром задержки роста плода - состояние, которое может иметь серьезные последствия. Чем больше степень выраженности СЗРП, тем опаснее могут быть последствия. Опасности связаны как с осложнениями в родовом периоде (асфиксия, гипоксия), так и в неонатальном периоде (сложности в адаптации к внеутробной жизни).

Также по статистике дети, рожденные с весом менее 2500 грамм, чаще подвержены следующим заболеваниям:

• заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипофункция или гиперфункция щитовидной железы и т.д.);
• заболевания легких;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• снижение иммунитета, частые респираторные заболевания;
• неврологические заболевания.

Кроме того, у детей, маловесных при рождении, с повышенной частотой наблюдается:

• задержка речевого развития;
• синдром гиперактивности и синдром дефицита внимания;
• задержка психомоторного развития.

Диагностика СЗРП

Диагноз СЗРП ставит врач по результатам комплексных исследований, которые включают:

Наружное акушерское исследование (наружное измерение таких параметров, как окружность живота и высота дна матки);

Ультразвуковое исследование. Исследование, которое называется ультразвуковой фетометрией, позволит определить форму, а также степень СЗРП, а также установить некоторые возможные причины.

Более точная диагностика возможна при фетометрии в динамике, с разницей в 2 недели;

Допплерометрия (). Сканирование кровотока и определение его нарушений;

Кардиотокография ()- определение реакции сердечных сокращений ребенка в ответ на раздражители.

Стоит отметить, что при истинной СЗРП показания допплера и КТГ будут иметь отклонения от нормы (выраженность зависит от степени тяжести СЗРП), а при так называемой конституционной гипотрофии (обусловленной особенностями конституции малыша) отклонений не будет.

Лечение СЗРП

Лечение СЗРП назначает врач, исходя из данных о степени тяжести СЗРП и причин, его вызвавших. Чаще всего лечение СЗРП включает:

Лечение хронических заболеваний беременной и лечение инфекций, коррекция гемостазиограммы;

Лечение, направленное на нормализацию системы маточно-плацентарного кровотока. Для этого врач назначает препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (актовегин, курантил), а также оказывающие расслабляющее действие на мускулатуру матки (гинипрал, но-шпа ).

Обязательным во время лечения является контроль состояния малыша с целью оценки эффективности проводимой терапии:

Ультразвуковое исследование (фетометрия). Проводится каждые 7-14 дней для проведения замеров и оценки темпа роста малыша;

Допплерографическое исследование. Проводится каждые три-пять дней для наблюдения за маточно-плацентарным кровотоком;

Кардиотокография. Проводится с периодичностью через день или ежедневно, для оценки состояния сердечно-сосудистой системы ребеночка.

Для оценки эффективности терапии необходимы данные всех трех методов диагностики в комплексе.

Исходя из этих результатов доктор принимает решение о продолжении беременности или необходимости срочного родоразрешения, а также о самом способе родоразрешения (естественным путем или оперативным).

Что делать самой будущей маме для повышения эффективности лечения?

• постараться не волноваться, так как эмоциональное напряжение и стрессы только вредят малышу;
• полноценно питаться, отдыхать, спать;
• больше быть на свежем воздухе;
• выполнять рекомендации врачей по приему лекарственных препаратов и диагностическим процедурам.

Профилактика СЗРП

К профилактическим мерам на этапе планирования и подготовки к беременности относятся:

• лечение хронических заболеваний, диагностика инфекционных заболеваний, санация полости рта (незалеченный кариес - это так же источник инфекции);
• отказ от вредных пристрастий.

Когда беременность уже наступила, то для профилактики развития СЗРП важно:

• правильное питание, прием витаминно-минеральных комплексов;- избегание тяжелого физического труда, смена режимов труда и отдыха, полноценный сон;
• отсутствие стрессов;
• регулярное посещение акушера-гинеколога , проведение всех обязательных скрининговых исследований в рекомендованные сроки.

СЗРП - не приговор. Своевременное начало адекватного лечения способно максимально снизить, а то и устранить возможные последствия и увеличивает шансы родить здорового малыша.

СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

Задержка развития плода (ЗРП) занимает важное место в структу­ре перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота ЗРП соста­вляет 5-17,6 %, а в структуре перинатальной смертности гибель плодов и новорожденных с этим синдромом составляет 20-25 %.

Выделяют две формы ЗРП: симметричную и асимметричную, ко­торые возникают и развиваются на различных этапах беременности под воздействием различных этиологических факторов.

Симметричная форма ЗРП характеризуется дефицитом массы и длины плода для данного гестационного срока, пропорционально уменьшенными размерами головки и туловища.

Она является ре­зультатом анатомо-функционального нарушения фетоплацентарного комплекса под влиянием факторов, воздействующих в период раннего эмбриогенеза и плацентации: медико-биологических (гене­тические и иммунологические нарушения, половой инфантилизм, инфекции) и социально-экологических (нарушение питания, куре­ние, алкоголизм, наркомания, воздействие радионуклидов).

Асимметричная форма ЗПР характеризуется непропорциональ­ным развитием различных органов.

В меньшей степени отстают в развитии головной мозг и скелет плода, в большей - страдают па­ренхиматозные органы, прежде всего печень.

Эта форма возникает чаще в конце II и в Ш триместре беременности на фоне плацентар­ной недостаточности, вызванной различными заболеваниями и ос­ложнениями беременности.

Независимо от этиологии непосредственной причиной ЗРП явля­ется плацентарная недостаточность, которая возникает в результате нарушения маточно-плацентарного кровотока.

При длительном воздействии неблагоприятных факторов и недо­статочности маточно-плацентарного кровообращения выявляются дистрофические изменения в плаценте, которые приводят к наруше­нию ее ферментативной и гормональной функций.

При плацентарной недостаточности за счет сосудистых наруше­ний изменяется транспорт питательных веществ (липидов, углево­дов, белков и др.) и, как следствие этого, нарушается газообмен плода, что приводит к отставанию его роста и развитию ЗРП.

Для диагностики ЗРП имеет значение оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод.

При физиологической беременности прирост высоты стояния дна матки составляет при сроке до 28 нед 1-2 см за неделю, после 36 нед - 0,5-1,5 см за неделю, после 38 нед - 0,2-0,5 см за неделю.

Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или от­сутствие ее прироста в течение 2-3 нед при динамическом наблю­дении за беременной указывает на гипотрофию плода.

Ранним признаком формирования ЗРП может служить также сни­жение величины прибавки массы тела женщины к моменту родов в среднем менее чем на 6-7 кг.

УЗИ в настоящее время имеет наибольшее значение для диагности­ки ЗРП.

Этот метод позволяет проводить динамическую фетометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в маточ­ной артерии, артерии и вене пуповины, аорте и других сосудах плода.

Скрининговая ультразвуковая фетометрия должна включать из­мерение бипариетального размера головки, среднего диаметра и окружности живота, длины бедра.

Динамическое наблюдение и опре­деление темпов роста этих параметров фетометрии позволяют диаг­ностировать ЗРП с уточнением ее формы и степени тяжести.

Исходя из результатов УЗИ, выделяют три степени ЗРП (А.Н.Стрижаков и соавт., 1988).

При I степени показатели фетомет­рии отличаются от нормативных и соответствуют показателям, ко­торые характерны для беременности на 2 нед меньшего срока, при II степени - на 3- 4 нед меньшего срока, при III степени - более чем на 4 нед меньшего срока.

Ультразвуковыми критериями симметричной формы ЗРП следует" считать пропорциональное уменьшение всех основных фетометрических параметров, характерных для данного срока беременности.

При возможных ошибках в определении срока беременности и подозрении на симметричную форму ЗРП показано повторное исследование через 2 нед.

О наличии этой формы ЗРП свидетельствует низкий по сравне­нию с нормой темп прироста фетометрических показателей.

Необходимо иметь в виду, что симметричная форма ЗРП нередко сочетаетсяс врожденными пороками развития (сердечно-сосудис­той, мочевыделительной систем и пищеварительного канала плода, нарушениями фетального остеосинтеза).

Асимметричная форма ЗРП обычно является результатом нарушенная маточно-плацентарного кровообращения и возникает в конце II-начале III триместра беременности. Для нее характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов плода и осо­бенно печени.

Поэтому в первую очередь происходит уменьшение размеров живота плода.

Размеры головки и длина бедра остаются в пределах нормативных значений.

Для оценки фетоплацентарной системы при ЗРП важное значение имеет ультразвуковая плацентография, которая позволяет точно оп­ределить локализацию плаценты, ее размер, структуру и наличие па­тологических изменений.

У 64 % беременных с ЗРП отмечалось преждевременное "созрева­ние" плаценты (по классификации A.Grannum и соавт., 1979).

Частота и степень преждевременного созревания плаценты нахо­дятся в прямой зависимости от степени ЗРП, что отражает характер инволютивных морфологических изменений в плаценте и тяжесть фетоплацентарной недостаточности.

В Ш триместре беременности при ЗРП может отмечаться маловодие, что следует рассматривать как признак неблагополучия фетоплацентарного комплекса.

Выявление маловодия в более ранние сроки требует медико-генетического консультирования, поскольку в боль­шинстве случаев сопряжено с наличием пороков развития плода.

Биофизический профиль плода (БПП) включает в себя тесты, отражающие поведенческие реакции плода.

В настоящее время большое распространение получила шкала A.M.Vintzeleos и соавторов (1988), согласно которой каждый приз­нак БПП оценивают в 2 балла как нормальный, в 1 балл как сомни­тельный, в 0 баллов как патологический.

Сумма баллов 9-8 указывает на удовлетворительное состояние плода и возможность развития осложнений:

Сумма баллов 7-6 указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. >

Сумма баллов 5-4 и менее свидетельствует о наличии выражен­ной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске перинаталь­ных осложнений.

Для получения достоверной информации БПП можно определять, на­чиная с Ш триместра беременности.

Существуют противоречивые дан­ные об интерпретации результатов БПП в более ранние сроки беремен­ности, так как отмечается повышенная частота ареактивного нестрессо­вого теста (НСТ) во II триместре беременности, что связано с незрелостью центров, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы плода.

Если при этом отсутствуют или снижены показатели биофизической активности в те­чение 30 мин, то плод находится в состоянии гипоксии.

Оценивая БПП, необходимо соблюдать ряд условий.

Для правиль­ной оценки НСТ, дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАП) и тонуса плода (111) следует иметь в виду че­редование периодов активности и сна плода.

В этой связи наиболее удобным временем для проведения исследования считают промежуток от 10 до 23 ч.

Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных, анальгетиков, транквилизаторов, антигистаминных и наркотических препаратов, что приводит к неправильной трактовке результатов исследования.

Инфузия глюкозы, стимуляторы ЦНС завышают показатели ДДП и ДАП.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременных с ЗРП имеют значение как общая суммарная оценка БПП, отдельные его параметры, так и особенности акушерской ситуации, наличие сопут­ствующей патологии.

При нормальных показателях БПП интервал тес­тирования составляет 1 нед.

Показанием к родоразрешению независимо от срока беременности является оценка 5 баллов и менее.

При доношен­ной беременности оценка 7 баллов и уменьшение объема околоплодных вод (ООВ) служат показанием к родоразрешению.

Дальнейшая тактика ведения беременной зависит не только от дан­ных БПП, но и от общей клинической картины, так как он представля­ет дополнительный метод исследования, который отражает лишь дли­тельность и степень страдания плода.

Однако врачи часто обращают внимание на суммарную оценку БПП и не учитывают значимость от­дельных его параметров.

В связи с этим A.M.Vintzeleos (1988) предло­жил концепцию постепенного угнетания отдельных биофизических параметров плода по мере развития и прогрессирования гипоксии.

Эта последовательность обусловлена порядком и сроками созревания цен­тров нервной системы плода, контролирующих появление отдельных биофизических показателей, а также чувствительностью этих центров к гипоксии.

При оценке БПП различают показатели "острого страдания плода", к которым относятся НСТ, ДДП, ДАП, ТП, и "хронического страдания плода" - ООВ и степень зрелости плаценты (СЗП).

Гипок­сия оказывает угнетающее действие на ЦНС плода в целом и, следова­тельно, на центры, контролирующие соответствующие функции плода.

Центр реактивности ЧСС, который созревает к концу II или началу III триместра беременности, наиболее чувствителен к гипоксии.

Созревание центра ДДП происходит к 20-21-й неделе беремен­ности, и он поражается во вторую очередь.

Центр ДАП созревает к 9-й неделе беременности и менее чувстви­телен к гипоксии.

Функция центра ТП проявляется наиболее рано - с 7-8 нед бере­менности и подавляется в последнюю очередь при нарастании гипоксии.

При снижении или отсутствии ДАП частота перинатальных потерь составляет от 20 до 75 %, а при отсутствии ТП -100 %.

Концепция последовательного угнетения отдельных биофизических параметров по мере развития гипоксии позволяет не только избежать ложноположительных результатов, но и обосновать необходимость и неотложность лечебных мероприятий, прогнозировать исход беремен­ности и своевременно решать вопрос о родоразрешении.

Кардиотокографическое исследование плода - мониторная реги­страция ЧСС плода одновременно с сократительной деятельностью матки и движениями плода.

Анализ показателей кардиотокографии при ЗРП показал, что базальный уровень ЧСС существенно не менялся в зависимости от вы­раженности этого осложнения.

При данном синдроме резко наруша­лось звено реакций акселерации: уменьшалось число акселераций (при III степени ЗРП они практически отсутствовали), снижалась их амплитуда, уменьшалась как средняя, так и общая продолжитель­ность акселераций.

Выявлены и значительные изменения реакции деселерации: по мере увеличения выраженности синдрома прогрес­сирующе уменьшалось число спонтанных деселерации при увели­чении их амплитуды и длительности, а также отмечался рост час­тоты поздних и вариабельных деселерации.

Соответственно степени выраженности ЗРП снижалась амплиту­да мгновенных осцилляции.

Особенно отчетливо это прослеживает­ся при тяжелой форме ЗРП, когда на кардиотокограмме регистриру­ются так называемые немые или терминальные типы кривых с резко сниженной амплитудой до 1-2 ударов в 1 мин и низкой частотой мгновенных осцилляции.

Анализ исследований показал, что при ЗРП ареактивный НСТ и положительный контрактильный тест отмечались значительно ча­ще, чем при других осложнениях беременности. Частота положи­тельного контрактильного теста при ЗРП составила 43 %, а ареак­тивного нестрессового - 39 %.

Хотя кардиотокографическое исследование не позволяет выявлять ЗРП, этот метод дает возможность не только объективно оценивать сос­тояние фетоплацентарной системы и прежде всего степень тяжести вну­триутробной гипоксии, но и решать вопрос о возможности пролонгиро­вания беременности, а также методе и сроках родоразрешения.

Эхокардиографическое исследование плода при задержке его раз­вития позволяет диагностировать пороки сердечно-сосудистой сис­темы плода и оценивать функциональное состояние системы фетального кровообращения.

Исследование проводят с помощью М-метода УЗИ во второй поло­вине беременности, когда отчетливо визуализируется 6 стандартных сечений, срезы: четырехкамерный; четырехкамерный с основанием аорты; по длинной оси левого желудочка; по длинной оси правого же­лудочка через полые вены; через дугу аорты; через легочной ствол.

Для асимметричной формы ЗРП характерны изменения кардиогемодинамики по гипердинамическому типу.

При этом обнаружива­ются увеличение, по сравнению с нормой, объема желудочков сердца как в период систолы, так и в период диастолы, повышение в 1,5 раза ударного индекса, увеличение массы миокарда.

При симметричной форме ЗРП изменение кардиогемодинамики отмечается у плодов со II-III степенью тяжести синдрома и имеют­ся признаки гиподинамического типа: снижение ударного объема и фракции выброса левого желудочка.

Исследование кровотока в системе мать-плацента-плод с по­мощью допплерометрии позволяет проводить топическую диагнос­тику гемодинамических нарушений на самых ранних, доклиничес­ких этапах формирования ЗРП, дифференцировать варианты пла­центарной недостаточности (первичная или вторичная) и, следовательно, определять патогенетически обоснованную акушер­скую тактику.

При I степени отмечаются на­рушения только маточного (А) или только плодового (Б) кровотока.

Вторая степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, однако показатели не достигают критических значений.

При IIIстепени показатели нарушения кровотока в арте­рии пуповины достигают критических значений, отмечаются нуле­вые и отрицательные значения диастолического компонента крово­тока.

Отмечена четкая зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и частотой ЗРП.

При IA степени частота ЗРПсоставляет 33,3 %, 1Б-50 %, II-IIIстепени - 100 %.

Гормональные методы исследования.

Наибольшее диагности­ческое значение при ЗРПимеет определение в крови беременных плацентарного лактогена и эстриола при условии систематического исследования их в динамике беременности.

Концентрация плацентарного лактогена - белкового гормона, продуцируемого плацентой и отражающего ее функцию, у бере­менных при ЗРП снижена и тем существеннее, чем тяжелее гипотро­фия плода.

Эстриол - стероидный гормон, концентрация которого при бе­ременности в основном зависит от функционального состояния плода.

Он является информативным диагностическим тестом при ЗРП.

Недостаточная продукция плацентарного лактогена и эстриола с ранних сроков беременности характерна для женщин с патологией полового созревания, что свидетельствует о ранней функциональ­ной несостоятельности плаценты у данного контингента беремен­ных.

Это с высокой степенью достоверности позволяет прогнозиро­вать у них формирование ЗРП.

Определение специфических белков беременности.

Из много­численных белков, синтезируемых фетоплацентарным комплексом и специфических для беременности, тестами на ЗРП могут служить продуцируемый трофобластом бета-гликопротеин и альфа-фетопротеин, синтезируемый в печени плода.

При физиологической беременности уровень ТБГ прогрессирующе повышается, достигает пика в 36 нед, сохраняется на этом уровне до родов, и, что весьма ценно, отличается незначительной вариабельнос­тью.

Поэтому количественное определение ТБГ может быть рекомен­довано в качестве скрининг-теста для выявления беременных с риском ЗРП.

Диагностически значимой величиной в сроке после 30 нед бере­менности является содержание ТБГ в крови ниже 100 мг/л.

Диапазон индивидуальных колебаний концентрации альфа-фетопротеина, напротив, весьма широк.

Однако патологически высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных при от­сутствии дефектов нервной трубки плода, начиная с 15-16-недель­ного срока, должен рассматриваться как ранний маркер значитель­ного риска ЗРП.

Иммунный статус беременных при ЗРП.

Иммунные процессы в функциональной системе мать-плацента-плод формируются под воздействием комплекса факторов, среди которых определяющее значение имеют состояние здоровья женщины до наступления бере­менности, иммуногенетические различия супругов, местные иммун­ные реакции на границе раздела мать - фетоплацентарный ком­плекс.

О суммарном результате их влияния косвенно свидетельству­ют показатели иммунного статуса беременной.

Поскольку нарушение плодово-материнских иммунных взаи­моотношений при ЗРП в ряде случаев является одним из причин­ных факторов, имеющих самостоятельное значение (при идиопатической ЗРП), а в других - важным звеном патогенеза, оценка иммунного статуса должна быть неотъемлемой частью комплекс­ного обследования беременных с риском развития данного син­дрома.

Следует отметить, что такие показатели, как количество Т- и В-лимфоцитов, их функциональная активность, количество клеток с хелперной и супрессорной функциями имеют весьма значительный диапазон индивидуальных колебаний как при физиологической, так и при осложненной ЗРП беременности; и поэтому диагностическая ценность их ограничена только теми случаями, когда определяются крайне низкие значения.

К особенностям иммунного статуса беременных с ЗРП относятся некоторые проявления иммунодефицитного синдрома: изменение синтеза сывороточных иммуноглобулинов, низкая чувствитель­ность лимфоцитов к тимическим факторам, обусловленная функци­ональной неполноценностью клеточных мембран.

Диагностическую значимость при ЗРП имеют повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) малых ра­змеров (выявляемых с помощью реакции преципитации с 7 % полиэтиленгликолем), которые являются наиболее патогенными, а также патологически высокий уровень аутоиммунных лимфоцитотоксических антител (более 25 %) и гетерофильных гемолизи­нов (более 1,1 ед. экстинкции).

Выявление стабильно высокого уровня гетерофильных гемоли­зинов и (или) аутолимфоцитотоксических антител при повторных исследованиях особенно неблагоприятно для беременных с наличи­ем "тонкой" плаценты небольших размеров (по данным ультразву­кового сканирования).

Такое сочетание показателей отмечается в случае неэффективной терапии, причем наблюдается высокая пери­натальная смертность.

У 30 % беременных с ЗРП отмечается снижение клеточного иммуносупрессивного потенциала (для оценки этого показателя в практической работе достаточно информативным является тест чувствительности к теофиллину с вычислением соотношения тео-филлинрезистентных и теофиллинчувствительных лимфоцитов (ТРЛ/ТЧЛ).

Величина индекса ТРЛ/ТЧЛ более 3 отражает относи­тельную недостаточность супрессорной активности, является небла­гоприятным прогностическим признаком в плане неэффективности терапии.

Однако для большинства беременных с ЗРП характерна более высокая, чем в норме, клеточная иммуносупрессия (индекс ТРЛ/ТЧЛ меньше 1,7), что является компенсаторным механизмом, направленным на блокирование повреждающего действия ЦИК и патогенных антител на фетоплацентарный комплекс.

Первичная профилактика ЗРП у беременных из групп риска дол­жна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) тщательное выявление факторов, которые могут вызвать это осложнение беременности (наличие мертворождений в анамнезе, роды с низкой массой плода, наличие профессиональных и бытовых вредностей, высокая стрессогенная нагрузка и низкая устойчивость к стрессам;

2) проведение комплексного динамического наблюдения бере­менных из групп риска (ультразвуковой мониторинг, оценка поне­дельной прибавки массы тела беременной, исключение влияния профессиональных и вредных бытовых факторов, психофизиопрофилактическая подготовка к родам);

3) рациональное питание беременных с обеспечением полноцен­ного белкового и витаминного состава диеты, нормализация режима труда и отдыха;

4) своевременное лечение и профилактика заболеваний и ослож­нений беременности, которые приводят к ЗРП (экстрагенитальные заболевания, гестозы второй половины беременности, угроза преры­вания беременности);

5) выявление ЗРП на наиболее ранних стадиях для профилактики и лечения прогрессирования этого осложнения беременности.

Профилактическое лечение показано беременным из группы рис­ка ЗРП в сроки до 12, в 20-22 и после 32 нед. Его проводят курсами до 14-20 дней. Назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, комплекс витаминов.

Основным направлением комплексной терапии ЗРП является наз­начение препаратов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения за счет сосудорасширяющего, реологичес­кого и спазмолитического эффектов.

Из медикаментозных средств, которые улучшают маточно-плодово-плацентарный кровоток, наиболее эффективны трентал, рефортан.

Препараты улучшают реологические свойства крови, усилива­ют транспорт через плаценту биологически активных веществ, а так­же устойчивость плода к острой кислородной недостаточности.

Трентал применяют в течение 5-7 дней внутривенно капельно по 5 мл 2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы или рефортана.

В дальнейшем его назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10-20 дней.

Применяют также курантил внутривенно капельно по 2-4 мл 0,5 % раствора в 5 % растворе глюкозы или рефортана.

Затем его на­значают 1 раз в сутки в сочетании с пероральным приемом по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Таблетированную форму пре­парата можно применять в течение 1 мес.

Широко используют так­же эуфиллин в виде внутривенных вливаний по 5-10 мл 2,4 % ра створа с 10-520 мл 40 % раствора глюкозы 1 раз в сутки (на курс лечения 7-10 вливаний).

Из средств, влияющих на реокоагуляционные свойства крови, на­значают растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан), низкомолеку­лярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс).

Ре­фортан вводят внутривенно капельно в количестве 200 мл в течение 7-14 дней.

Препарат увеличивает кровоток в плаценте, оказывает антиагрегационное действие, восстанавливает кровоток в капилляр­ном русле, уменьшает вязкость крови вследствие гемодилюции.

Ис­пользуют также гепарин, особенно у беременных с поздним гестозом, Г.М.Савельева и соавторы (1986) определяют оптимальную су­точную дозу гепарина из расчета 350 ЕД/кг.

Половину суточной дозы вводят внутривенно капельно с рефортаном, остальную - внутрикожно с интервалом 4 ч. У этих больных необходимо проводить динамический контроль за коагуляционными и реологическими свойствами крови

Широко используют при лечении плацентарной недостаточности токолитические препараты. В этих целях рекомендуют применять внутрь малые дозы адреномиметиков (партусистен по 5 мг 4 раза в сутки).

Для уменьшения побочных эффектов (тахикардия) следует одновременно назначать изоптин, финоптин.

Гормональные препараты используют в комплексной терапии ЗРП как мощный регулятор маточно-плацентарного кровообращения.

Наз­начают 1-2 % раствор сигетина внутримышечно (по 2-4 мл 3 раза в сутки) или внутривенно (по 10 мл в 5 % растворе глюкозы) на про­тяжении 10 дней.

Из прогестагенных препаратов, которые применя­ют при угрозе прерывания беременности, широко используют туринал.

При ЗРП туринал назначают в суточной дозе 10-15 мг на про­тяжении 3-5 нед с обязательным снижением дозы в последующие 10-14 дней (на 5 мг каждые 5-7 дней).

Одним из важных направлений в лечении ЗРП является назначе­ние препаратов, которые улучшают метаболизм в фетоплацентарной системе.

Это достигается путем улучшения снабжения плода кислородом, применением энергетических, биологически активных веществ, аминокислот, витаминов, препаратов железа.

Эффектив­ным путем улучшения снабжения плода энергетическим и пластиче­ским материалом являются инфузии беременным аминокислот и жировых эмульсий.

Для коррекции обменных процессов в фетоплацентарной системе и поддержки их адекватного уровня назначали стимуляторы метаболических реакций.

Из них наибольшее значение имеют витаминные препараты: кокарбоксилаза (100 мг в сутки на протяжении 10-15 дней), токоферола ацетат (по 100 мг в сутки на протяжении 7-10 дней), аскорбиновая кислота (по 0,1 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед), фолиевая кислота и другие витамины группы В.

Активными стимуляторами метаболических процессов являются глутаминовая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в сутки), метионин (0,25 г 2-4 раза в сутки).

Препараты железа (ферроплекс, прегневит) назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Широким спектром с биологически активным действием обладает солкосерил.

Препарат назначают внутривенно капельно по 5-10 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 8-10 дней.

Из препаратов с анаболическим действием в терапии ЗРП при­меняют калия оротат (по 0,5 г 2-3 раза в сутки) на протяжении 3-6 нед.

Для ликвидации нарушений обмена фосфолипидов между мате­ринским организмом и плодом и улучшения созревания сурфактантной системы легких плода используют эссенциале по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 2-3 нед.

СЗРП — отставание размеров плода от размеров, которые должны быть на данном сроке беременности. Частота СЗРП в России составляет от 5 до 18%. При этом маленькие размеры - не показатель патологии. Порядка 60-70 % детей, которым был поставлен диагноз СЗРП, маленькие по своей природе. У таких детей отец и мать маленького роста, также нужно учитывать пол (девочки меньше мальчиков в среднем на 5 %, что составляет около 150-200 гр.) и национальность.

СЗРП — чем вызван?

СЗРП может быть вызван в результате нарушений обмена веществ, поступления кислорода, нарушения кровоснабжения плода из-за материнских факторов и факторов, которые связаны с плодом и плацентой.

Материнские факторы - факторы будущей мамы, которые оказывают воздействие на течение беременности, но не связаны с беременностью. Это может быть гипертония, заболевания ЖКТ, а также легких, почек. Также употребление алкоголя и курение всегда приводят к СЗРП, при этом вес детей при родах на 200-300 гр. меньше, чем у детей, матери которых не курят. При этом если матери ребенка меньше 17 лет (организм не готов к беременности) или же ей больше 35 лет (есть хронические заболевания), если она трудится на работе, где присутствуют вредные химические вещества, часто подвергается стрессу, то высока вероятность развития СЗРП.

Также факторами риска выступают: недоразвитость матки, нарушения менструаций, бесплодие, гинекологические заболевания, аномалии развития матки, невынашивание беременности, применение экстракорпорального оплодотворения.
Факторы, приводящие к нарушению нормального течения беременности: токсикозы первой половины беременности, угроза прерывания беременности, гестозы. Эти факторы приводят к развитию синдрома задержки развития плода. Многоплодная беременность часто сопровождается синдромом СЗРП.

СЗРП - фатоплацентарные факторы

Факторы, связанные с плодом и плацентой: генетические аномалии плода, инфекции (цитомегаловирусная инфекция, краснуха, герпесная инфекция, токсикоз, листериоз), предлежание плаценты, краевое прикрепление плаценты, кисты плаценты. Врожденные пороки развития плода способствует тому, что ребенок развивается неправильно, он начинает отставать в размерах. Существующие патологии прикрепления и строения плаценты приводят к недостатку поступления кислорода и питательных веществ к плоду.

СЗРП выявить может только специалист, так как мама не ощутит каких либо тревожных факторов.

Женщине сложно оценить динамику роста живота. Мамы ориентируются на шевеления плода, при задержке роста плода характер шевелений ребенка не изменяется. Необходимо посетить врача акушера, который при осмотре измерит окружность живота и расстояние от лонного сочленения до дна матки. Эти данные записываются в карту беременности, врач сравнивает эти показатели с предыдущими. На основе данных строится динамика развития плода. Если живот не увеличивается, то необходимо провести УЗИ, направленное на измерение размеров плода, выявление пороков развития, количества околоплодных вод, состояния плаценты, пуповины и матки. УЗИ может показать симметричную и ассиметричную формы СЗРП.

Симметричная СЗРП

Симметричная СЗРП - пропорциональное уменьшение размеров плода (головы, тела, бедер). Симметричная СЗРП наблюдается в 10-20% случаев СЗРП. Эта форма СЗРП развивается на ранних сроках беременности (до 22 недель), однако иногда этот диагноз выставляют неправильно, так как размеры плода обусловлены генетическими характеристика телосложения родителей. При СЗРП снижается кровоток плода и плаценты, происходит учащение или урежение сердцебиения плода, при врожденных миниатюрностях никаких изменений не будет.

Ассиметричная СЗРП

Ассиметричная СЗРП развивается во второй половине беременности, характеризуется отставанием размеров живота при нормальных размерах головы, бедер плода. Такая форма СЗРП наблюдается в 80-90% случаев СЗРП. Кровоток плода может измениться из-за недостаточного поступления кислорода к плоду. Кровоток направлен на поддержание нормального функционирования ЦНС плода, в результате к животику плода поступает меньше артериальной крови, чем к животу.

Существуют три степени СЗРП: 1 степень - отставание в развитии на 2 недели, при 2 степени отставание в развитии на 3-4 недели, при 3 степени отставание в развитии на 4 недели.

Для определения степени СЗРП проводят: УЗИ, КТГ (кардиотокографию), доплерометрию.
КТГ - оценка сокращений сердца плода за определененный промежуток времени (от 30 минут до 1 часа). Беременную укладывают на кушетку на спину или на бок, на живот помещают датчики, которые фиксируют сердцебиение плода (в норме 120-140 ударов), его шевеление.

Доплерометрия - измерение скорости кровотока с помощью ультразвука в сосудах матки, пуповины, плода.

Лечение СЗРП

При выявлении СЗРП женщине показана госпитализация в стационар. Чаще всего применяют такие препараты, как актовегин (для улучшения усвоения глюкозы и кислорода в тканях), гинипрал (для расслабления мышц матки, для улучшения кровотока в сосудах матки и плаценты), курантил (для расширения плацентарных артерий, необходим для разжижения крови, увеличения кровотока в сосудах), витамины (С и Е). Лечение вышеперечисленными препаратами проводится только под контролем врача.

При выявлении СЗРП показано проведение УЗИ каждую неделю или две, каждую неделю доплерометрия, ежедневно КТГ.

Состояние плода улучшается, размеры увеличиваются, то беременность продлевается до 37-38 недель. Роды происходят после подтверждения зрелости легких плода по данным УЗИ. При положительной динамике роста плода беременную выписывают, она проходит лечение с помощью препаратов, но уже в форме таблеток. Если ребенок продолжает развиваться нормально, то женщина может родить сама и на доношенном сроке беременности.
Если эффекта от лечения нет, то проводятся досрочные роды путем кесарева сечения. Обычно СЗРП ставиться после 22 недели беременности.
Ассиметричная форма СЗРП лечиться лучше, особенно на раннем этапе. Чем раньше выявлена форма СЗРП, тем выше вероятность того, что все разрешиться хорошо, женщина сможет родить ребенка на доношенном сроке.
СЗРП - как влияет на родившихся детей.

Дети, матерям которых ставился СЗРП, могут отставать в развитии, у них могут наблюдаться осложнения (мозговые дисфункции, психомоторные и соматические расстройства). Такие дети чаще болеют (снижен иммунитет). Однако у таких детей есть шанс догнать своих сверстников по развитию, ничем не отличаться. Таким детям показаны массаж, закаливание, они нуждаются в регулярных осмотрах педиатра и невролога.

Синдром задержки развития плода - задержка в развитии плода, которую можно определить на 23 неделе беременности по результатам анализов матери, УЗИ, доплерометрии, КТГ, при легких формах синдрома задержки развития плода у новорожденных не бывает тяжелых нарушений здоровья, при тяжелых формах синдрома зарежки развития плода все может закончится искусственными родами.

Каждая беременная женщина сильно волнуется за состояние и развитие своего ребенка, поэтому регулярно посещает специалистов. На протяжении всего периода вынашивания ребенка врачами проводится множество исследований, которые позволяют контролировать все жизненно важные показатели развития плода.

На различных сроках врачами могут быть поставлены разные диагнозы, которые всегда вызывают у женщины сильное волнение. Синдром задержки развития плода (СЗРП) – это один из тех диагнозов, которые достаточно часто встречаются на последних месяцах беременности. Он означает задержку развития плода и может быть разной степени, в зависимости от показателей исследований. Обычно СЗРП диагностируется у детей, которые отстают по размерам от установленной нормы на определенном сроке беременности.

Данный диагноз не всегда означает патологию плода, это также может быть его небольшой размер из-за генетики. Чаще всего дети с данным диагнозом рождаются здоровыми и доношенными, просто имеют небольшой рост и соответствующую массу тела. Но также данный синдром может говорить о серьезных отклонениях в физическом развитии, что зависит от причины развития СЗРП и его степени.

Причины возникновения СЗРП

Данный синдром может иметь различные причины появления. Гипотрофия плода возникает вследствие одного или совокупности факторов, которые оказывают влияние на жизнедеятельность женщины и развитие ребенка.

Чаще всего на появление синдрома влияет сразу совокупность факторов и причин. Здоровье и образ жизни женщины крайне важны для правильного и своевременного развития ее ребенка.

Классификация СЗРП по форме и степени развития

Синдром задержки развития может быть разной степени и формы. Определение каждого из факторов необходимо для подбора эффективного лечения и установления причины развития осложнения. СЗРП бывает двух форм:

Степень развития синдрома зависит от срока отставания в физическом развитии, измеряется значение в неделях. При 1 степени СЗРП отмечается задержка развития на срок, не превышающий 2 недель. 2 степень диагностируется при отставании на 2-4 недели. СЗРП 3 степени диагностируется при развитии задержки на срок более 4 недель. Чаще всего при беременности диагностируют осложнение 1 степени, при этом причины его появления могут быть совершенно разные.

Диагностирование синдрома

Данный диагноз ставится после нескольких исследований специалистов, которые помогают точно определить степень развития и форму СЗРП. Наружное акушерское исследование проводится на каждом профилактическом приеме. Она предусматривает измерение окружности живота женщины и высоту дна матки. При несоответствии этих показателей с нормой, предусмотренной на определенном сроке, врач может назначить внеплановое УЗИ.

Ультразвуковое исследование позволяет точно измерить все физические показатели плода. По итогам данного исследования может быть не только поставлен диагноз, но и определена степень его развития.

Также благодаря УЗИ можно определить причину развития синдрома, но не во всех случаях, иногда требуется более точная диагностика.

УЗИ Доплера позволяет полностью сканировать кровоток и определять его нарушения. Именно это является одной из частых причин развития СЗРП. Также важным исследованием является кардиотокография, которая позволяет определить реакции сердечных сокращений плода, вызванные раздражителями.

Допплерометрия и КТГ позволяют отличить истинный диагноз синдрома задержки развития плода при беременности от особенностей его строения. Если имеются отклонения в развитии, то показатели этих исследований также будут выходить за пределы нормы. При положительных результатах специалисты делают заключения об особенностях конструкции ребенка (небольшой рост и вес по генетическим или иным причинам).

Лечение и профилактика СЗРП

После диагностирования данного синдрома специалист назначает лечение с учетом всех индивидуальных показателей. Самое большое значение имеет причина развития СЗРП, так как именно от ее устранения зависит результат.

СЗРП при правильном лечении легко поддается корректировке и не вызывает дальнейших осложнений

Лечение всегда сопровождается постоянным контролем состояние плода. Каждые 1-2 недели проводится УЗИ для оценки темпа роста и развития ребенка. Это позволяет оценить эффективность применяемой терапии и определить дальнейшие действия специалиста. Допплерографичес кое исследование обычно проводится чаще, 1 раз в 5-6 дней для контроля кровотока. Нарушение кровоснабжения часто является причиной СЗРП, поэтому очень важно оценивать поступление крови в маточно-плацента рную систему. КТГ может проводиться ежедневно, в зависимости от степени синдрома и его формы. Данное исследование позволяет следить за работой сердечно-сосудис той системы ребенка.

Лечение данного недуга обычно включает в себя избавление от всех хронических и острых заболеваний женщины, которые могут отрицательно сказываться на развитии ребенка. Важно вылечить все инфекционные болезни, так как они могут наносить большой вред, проникая через плаценту к плоду.

Большое внимание специалисты уделяют нормализации и улучшению кровотока в области матки и плаценты. Для этого могут быть прописаны специальные препараты, которые улучшают кровоснабжение. В некоторых случаях могут понадобиться лекарства, которые оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру матки. Все лекарственные средства можно принимать только по назначению врача. Также специалист принимает решение о том, можно ли не волноваться о течении беременности или необходимо проводить родоразрешение естественным путем или с помощью оперативного вмешательства.

Для профилактики СЗРП во время беременности необходимо устранить возможные причины его развития. Важно пройти полное обследование и вылечить все имеющиеся заболевания, а также отдать предпочтение здоровому образу жизни. Стоит избегать стрессов в период беременности, больше времени проводить на свежем воздухе и придерживаться нормального распорядка дня.

Своевременное посещение врачей позволяет избежать развития множества проблем со здоровьем самой женщины и ее ребенка. Важно следовать рекомендациям специалистов и избегать самолечения. Своевременное лечение данного синдрома позволяет родить ребенка с хорошим здоровьем и максимально устранить любые возможные последствия.