Проникающие ранения грудной клетки наносятся холодным и огнестрельным оружием. Встречаются также производственные и бытовые открытые повреждения.

Проникающие ранения грудной клетки делят на раны без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом. Кроме того, выделяют пулевые и осколочные ранения, которые могут быть слепыми и сквозными.

Патологоанатомические данные

Проникающие ножевые ранения груди характеризуются гладкими стенками раневого канала и обычно малыми костными повреждениями. При этих ранениях часто страдают крупные кровеносные сосуды. Тяжесть и последующее течение ранения зависит от повреждения легкого. Ранения корня легкого, где проходят крупные сосуды, бронхи, обычно смертельны; такие раненые вскоре умирают от тяжелого внутриплеврального кровотечения. Ранения срединного слоя легкого тоже опасны из-за больших кровопотерь. Только при повреждениях поверхностного слоя легкого кровотечение может быть умеренным и сравнительно быстро самостоятельно останавливается.

При огнестрельных ранениях повреждения кожи часто небольшие. Зато разрушения глубоких тканей (подкожной клетчатки, мышц, фасций, костей) более значительны.

Осколки поврежденных ребер или лопатки увлекаются ранящим снарядом и сами становятся орудием разрушения, разрывая межреберные сосуды, легкое. Повреждения легкого бывают различными: иногда узкий раневой канал в легком заполняется кровяными сгустками, иногда наступают обширные разрывы и размозжения легкого с наличием больших кусков тканей, обреченных на омертвение.

При проникающих ранениях (чаще огнестрельных) нередко развиваются эмпиемы плевры (тотальные и отграниченные). В сравнительно отдаленные сроки после ранения возможно образование бронхо-плевральных или бронхо-кожных свищей.

Проникающие ранения грудной клетки без открытого пневмоторакса

Наличие закрытого пневмоторакса часто встречается при проникающих ранениях. При склеивании раневых краев поступление воздуха прекращается и наступает состояние закрытого пневмоторакса.

Симптомы ран без открытого пневмоторакса сильно варьирует в зависимости от тяжести повреждения, наличия шока, силы внутриплеврального кровотечения. Иногда пострадавший чувствует себя настолько хорошо, что даже не соглашается лечь в постель. В других случаях, напротив, он вскоре впадает в тяжелое состояние.

При малом гемотораксе, небольших скоплениях воздуха состояние больного обычно остается удовлетворительным. В первые дни бывает кашель и умеренное повышение температуры.

Раненые со значительным разрушением легкого и большим гемотораксом часто в тяжелом состоянии. Жалуются на боли, головокружение, сильную одышку и кашель. Кожные покровы у них бледны, лицо и губы синюшны. Пульс частый, слабого наполнения. Кровяное давление понижено. Бросается в глаза сильная одышка. При изменении положения тела и малейших физических усилиях одышка еще больше возрастает и больной тяжело страдает от болей и чувства удушья.

При кровоизлиянии в плевральную полость отмечается , которая особенно выражена при значительных внутриплевральных кровотечениях. При физикальном исследовании определяется тупость соответственно скоплению жидкости. Дыхание здесь не прослушивается. Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено. Сердце смещено, и это смещение тем значительнее, чем больше .

Оттесненное легкое сдавлено и маловоздушно, поэтому над уровнем жидкости прослушивается лишь ослабленное с бронхиальным оттенком дыхание.

Излившаяся кровь является раздражителем плевры, поэтому уже в первые дни ранения есть сочетание гемоторакса и плеврита (гемоплеврит). При отсутствии инфекции излившаяся кровь постепенно всасывается, что благоприятно сказывается на общем состоянии раненого.

При рассасывании гемоторакса иногда образуются обширные сращения и шварты. Вследствие этого уменьшается подвижность ребер и диафрагмы, что снижает дыхательную функцию легкого. Часто сращения фиксируют перикард и медиастинальную плевру, затрудняя иногда деятельность сердца.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом

При открытом пневмотораксе устанавливается свободное сообщение полости плевры с атмосферой. Плевра и легкое являются обширной рецепторной зоной, раздражение которой при открытом пневмотораксе приводит рефлекторно к нарушениям дыхания, сердечной деятельности.

Открытый дает резкое уменьшение глубины дыхания - до 200 см3 вместо 550-600 см3, что зависит от спадения легкого, смещения органов средостения, которое не только оттесняется в здоровую сторону, но и перемещается при дыхании (баллотирование, или флотирование, средостения). При открытом пневмотораксе наступает парадоксальное дыхание.

Открытый пневмоторакс вносит существенные расстройства внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, ведет к гипоксемии и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом являются наиболее тяжелыми повреждениями грудной клетки.

Многие ранения заканчиваются в очень короткий срок смертью. Те же раненые, которых успевают доставить в больницы, часто находятся в травматическом шоке.

При проникающих огнестрельных ранениях в 90% случаев бывает повреждено легкое и лишь в 10% ранящий снаряд проходит через запасное пространство плевры, минуя легочную ткань. Кроме того, у 79% раненых обнаруживаются повреждения ребер, реже бывают повреждения грудины, лопатки, ключицы.

Большинство раненых с открытым пневмотораксом даже при отсутствии тяжелых повреждений легкого погибает, если им не оказывается хирургическая помощь.

Такие раненые беспокойны, страдают от сильных болей, мучительного кашля и одышки. Пострадавший не находит себе места от чувства стеснения в груди и тяжелого удушья, которые усиливаются при малейших физических напряжениях.

При осмотре такого раненого обращает внимание бледность, холодный пот, синюшность. Дыхание учащено и иногда достигает 40 дыхательных движений в минуту. В большинстве случаев пульс слабого наполнения. Кровяное давление понижено.

Через рану в грудную полость проходит воздух. При кашле из раны иногда выталкивается кровь с пузырьками. При дефектах грудной стенки удается увидеть париетальную плевру или край легкого. Однако при узких ранах грудной клетки наличие открытого пневмоторакса нередко с трудом выявляется при наружном осмотре.

Клиническое течение проникающих ранений грудной клетки с пневмотораксом тяжелое. При отказе или даже несвоевременной хирургической обработке раны, запоздалом закрытии ее швами неизбежно развивается гнойный плеврит, омрачающий прогноз.

Диагностика ранений

При диагностике проникающих ранений грудной клетки надо выяснить характер ранения - проникающее оно или непроникающее. Наличие пневмоторакса, гемоторакса с несомненностью указывает на проникающий характер ранения.

При оценке характера сквозных огнестрельных ранений важно направление раневого канала, а при обследовании слепых ранений - присутствие инородных тел. Разумеется, что одного этого критерия недостаточно для решения вопроса в отношении степени повреждения легкого, но в сочетании с другими признаками он дает приблизительное представление о возможных разрушениях по ходу прохождения ранящего снаряда.

В диагностике повреждений легкого важное место принадлежит рентгенологическому исследованию. Обширность костных разрушений наиболее точно выявляется путем рентгенографии. Пневмоторакс и гемоторакс тоже с точностью определяются рентгенологически. Кровоизлияния в легкое и инородные тела могут быть обнаружены главным образом с помощью рентгенографии. Наконец, рентгеноскопия и рентгенография позволяют точно и объективно отметить динамику изменений в легком и плевральной полости (исчезновение пневмоторакса, рассасывание кровоизлияний в легком, уменьшение или увеличение жидкости).

Плевральная пункция может установить изменение прозрачности и окраски плевральной жидкости, а также получить материал для бактериологического посева.

При исследовании плевральных пунктатов устанавливается, что в неосложненных инфекцией случаях излившаяся кровь сначала по содержанию гемоглобина и лейкоцитарной формуле приближается к крови, циркулирующей в кровяном русле. Затем процент гемоглобина снижается и к 10-му дню после ранения достигает 15-20 и даже меньше. При неинфицированном гемотораксе лейкоцитарная формула в одних случаях показывает повышение лейкоцитов, а в других - эозинофилов. Инфицирование гемоторакса проявляется гемолизом, нарастанием в лейкоцитарной формуле процента нейтрофилов.

Решение вопроса о проникающем характере раны иногда представляет большие трудности. Речь идет о раненых, у которых в первое время не отмечается ни пневмоторакс, ни гемоторакс. Как показывает клинический опыт, в этих случаях даже при первичной хирургической обработке не удается найти дефекта в плевре и ранение считается непроникающим. Однако в ближайшие же дни при повторном рентгенологическом исследовании удается определить незначительное количество воздуха и доказать проникающий характер ранения там, где он отрицался даже при раскрытии раневого канала и иссечении его краев.

Лечение проникающих ранений грудной клетки

До последнего времени в лечении проникающих ранений преобладали консервативные тенденции.

В настоящее время неотложные задачи лечения проникающих ранений грудной клетки состоят в остановке смертельного кровотечения, восстановления нормального дыхания, сердечной деятельности. Одновременно с разрешением этих неотложных задач нужно принять меры к профилактике раневой инфекции.

Выбор лечебных методов диктуется особенностями ранения. При современных хирургических возможностях можно наметить следующие принципы лечения проникающих ранений.

При ножевых, огнестрельных ранениях крупных сосудов грудной стенки (a. intercostalis, a. mammaria int. a. subclavia), где имеется быстро нарастающее внутриплевральное кровотечение и смертельная угроза для пострадавшего, требуется немедленное хирургическое пособие. В оказании помощи этим раненым часто допускают ошибки, так как , следуя тактике консервативного лечения гемоторакса, довольствуются отсасыванием крови, назначением гемостатических средств. Однако такое лечение, вполне уместное при гемотораксе, вызванном повреждением периферических участков легкого, оказывается несостоятельным при внутриплевральных кровотечениях на почве ранения упомянутых артерий грудной стенки. Опыт хирургии мирного времени показывает, что при повреждении межреберных артерий, смертельной угрозе внутриплеврального кровотечения не следует останавливаться даже перед широкой торакотомией с тем, чтобы перевязать поврежденные сосуды, которые особенно сильно кровоточат, если они разорваны в задних отделах близ отхождения их от аорты.

При ранении внутригрудной артерии следует обеспечить достаточный оперативный доступ. С этой целью необходимо резецировать ближайшие к месту ранения реберные хрящи и при надобности скусить щипцами Люэра край грудины. При таком доступе трудно избежать вскрытия плевры. Если плевральная полость случайно или намеренно будет открыта, следует ввести в нее палец и прижать артерию изнутри к грудине или реберному хрящу, после чего все дальнейшие манипуляции по расширению оперативного доступа проходят спокойно. Далее, вскрытие плевральной полости позволяет произвести ревизию органов (легких, перикарда), что крайне важно для решения вопроса об объеме оперативной помощи.

При ранениях подключичной артерии или вены с повреждением прилегающей плевры и внутриплевральным кровотечением встречается необходимость в резекции ключицы и рассечении тканей подключичного пространства, чтобы обеспечить необходимый доступ к кровоточащим крупным сосудам.

Внутриплевральное применение обязательно при всяком ранении, особенно огнестрельном.

При ранении корня легкого с повреждением находящихся здесь крупных кровеносных сосудов показано неотложное хирургическое пособие. При консервативном лечении такие раненые погибают от внутриплеврального кровотечения.

Оперативная помощь состоит в широком вскрытии полости плевры, перевязке поврежденных сосудов. Так как состояние больного в таких случаях обычно тяжелое, то в порядке оказания экстренной помощи трудно бывает решиться на более радикальное лечение, чем перевязка кровоточащих сосудов. Конечно, если состояние раненого позволяет, то следует удалить нежизнеспособную часть легкого.

После остановки кровотечения нужно зашить рану, отсосать из полости плевры воздух, по возможности добившись расправления легкого.

На 1-2 суток оставляют подводный для оттока крови и плеврального экссудата, а также для введения антибиотиков в полость плевры.

Если при проникающем ранении грудной клетки без открытого пневмоторакса нет быстро нарастающего внутриплеврального кровотечения, то вопрос о лечении решается различно.

Даже при огнестрельных ранениях, которые отличаются наиболее неблагоприятным течением, больные с проникающим ранением грудной клетки без открытого пневмоторакса чаще не нуждаются в оперативном лечении. Речь идет о таких пострадавших, у которых имелись незначительные по размерам раны и минимальные костные повреждения. Действительно, при небольших ранах грудной клетки нет смысла рассекать ткани, превращать закрытый пневмоторакс в открытый, дающий более тяжелое клиническое течение. При сильных разрушениях тканей грудной стенки, напротив, необходима тщательная обработка раны с резекцией размозженных ребер. При этом возможно вскрытие плевральной полости.

У некоторых раненых может понадобиться ревизия плевральной полости. Показанием к ревизии является тяжелое внутриплевральное кровотечение, подозрение на значительное разрушение легкого и заведомое нахождение инородных тел.

Лечение проникающих ранений грудной клетки с открытым пневмотораксом представляет трудную задачу. Важное значение имеет оказание первой помощи — немедленное закрытие раны повязкой, которая предотвращает свободное поступление воздуха. В порядке первой врачебной помощи больному вводят под кожу морфин и делают вагосимпатическую блокаду.
В лечебном учреждении при наличии у раненого сильного, опасного для жизни кровотечения приступают к немедленно, проводя противошоковые мероприятия, включая (обязательно) и переливание крови.

Важнейшая цель операции при ранах с открытым пневмотораксом состоит в закрытии раны и устранении зияния плевральной полости. Чтобы достигнуть этого, производят иссечение раны, удаляя нежизнеспособные мягкие ткани и извлекая утратившие связь с надкостницей осколки костей (ребра, лопатки). Часто приходится прибегать к резекции сломанных ребер.

Когда рана грудной стенки будет обработана, нужно осмотреть плевральную полость и удалить попавшие инородные тела. Резаные раны легкого следует зашить одиночными кетгутовыми швами. При размозжении части легкого от огнестрельного ранения показано удаление разрушенных тканей (краевая резекция легкого, лобэктомия), разумеется, если позволяет общее состояние раненого.

Во многих случаях ножевых, огнестрельных ранений имеются лишь небольшие повреждения легочной ткани, причем кровотечение к моменту операции уже останавливается, поэтому показаний к вмешательству на легком не возникает. У таких раненых необходимо зашить наглухо рану после тщательной хирургической обработки.

При больших дефектах ребер и межреберных мышц сближение краев раны после ПХО не удается, поэтому целесообразно выкроить лоскут из находящихся поблизости мышц и вшить его в дефект.

Особого внимания требует хирургическая обработка чрезлопаточных ранений. Раздробление лопатки и ребер, а также повреждения расположенных здесь мышц вынуждают обеспечить достаточный доступ к задним отделам плевры. С этой целью поврежденные и нежизнеспособные мышцы приходиться иссечь, а сломанную часть лопатки удалить, обнажив прикрываемые ею разрушенные ребра. Прикрытие дефекта грудной стенки после резекции ребер осуществляют смещением и фиксацией соседних мышц или выкраиванием и перемещением мышечного лоскута.

При условии проникающих ранений грудной клетки с закрытым пневмотораксом, а также после хирургической обработки и зашивания ран, превращения открытого пневмоторакса в закрытый необходимо обратить самое серьезное внимание на раннее и возможно наиболее полное удаление крови и экссудата из плевральной полости, добиваясь расправления легкого и соприкосновения плевральных листков.

Требуется строгое клиническое наблюдение за больным и рентгенологический контроль. Накопление экссудата обычно указывает на начинающийся инфекционный процесс в плевре. При наличии мутного плеврального экссудата и тем более при положительных бактериологических посевах требуется внутриплевральное введение антибиотиков. При обнаружении микробов в плевральном экссудате желательно выбрать наиболее активный препарат, что легко устанавливается микробиологическим дисковым методом. Применение антибиотиков по шаблону, без надлежащего бактериологического контроля, приводит к введению недеятельного для данного микроорганизма (или ассоциации микробов) препарата, а иногда вызывает образование устойчивых к нему форм микробов.

/ 23
ХудшийЛучший

Повреждение, возникающее в результате приникающего колото-резаного или огнестрельного ранения груди.

Патологическая анатомия. При колото-резаных ранах повреждение легочной ткани в основном ограничивается зоной раневого канала, при огнестрельных - в окружности раневого канала, содержащего сгустки крови, обрывки тканей и инородные тела, располагается зона травматического некроза, а к периферии от нее - зона молекулярного сотрясения и кровоизлияний.

Патофизиологические нарушения при ранениях легкого определяются: попаданием воздуха в плевральную полость через рану грудной стенки и из поврежденных воздухоносных путей и спадением поврежденного легкого, т. е. травматическим пневмотораксом; кровоизлиянием в плевральную полость из поврежденных сосудов легкого и грудной стенки, т. е. травматическим гемотораксом и кровопотерей; попадением крови в воздухоносные пути с возникновением аспирационных ателектазов.

Клиника. Признаками повреждения легкого при ранениях груди являются кровохаркание, выхождение пузырьков газа через рану и наличие подкожной эмфиземы в ее окружности, боли в груди при дыхании, одышка и другие признаки дыхательной недостаточности, симптомы кровопотери при значительном внутриплевральном или внутрибронхиальном кровотечении.

Диагностика. Физикально могут определяться признаки пневмо - и гемоторакса, которые подтверждаются при рентгенологическом исследовании. Последнее может обнаружить также инородные тела легкого (при огнестрельном ранении) и скоплении газа в мягких тканях грудной стенки.

Лечение имеет основной задачей ликвидацию пневмо - и гемоторакса и полное расправление поврежденного легкого. При отсутствии скопления газа и крови в плевральной полости и значительного повреждения грудной стенки оно может быть сугубо симптоматическим. При незначительном, спонтанно герметизировавшемся повреждении легкого и небольшом гемо - и пневмотораксе достаточной бывает герметичная пункция плевральной полости для эвакуации воздуха и крови. При скоплении в дальнейшем плеврального экссудата (травматический плеврит) пункцию с эвакуацией жидкости и введением антибактериальных средств производят повторно. При более значительных повреждениях, когда пункция не в состоянии обеспечить эвакуацию воздуха, поступающего через рану легкого, а также при напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют толстой дренажной трубкой (внутренним диаметром не менее 1 см), которую присоединяют к системе для постоянной активной аспирации. Эта мера обеспечивает расправление легкого и ликвидацию гемопневмоторакса в подавляющем большинстве случаев. Показаниями к оперативному вмешательству являются: большой дефект грудной стенки, обусловливающий открытый пневмоторакс и требующий хирургической обработки с глухим послойным швом; продолжающееся кровотечение в плевральную полость или в дыхательные пути; невозможность создать вакуум в плевральной полости и обеспечить расправление легкого на протяжении 2-3 сут постоянной аспирации через дренаж, некупирующийся напряженный пневмоторакс; формирование массивного кровяного сгустка в плевральной полости («свернувшийся гемоторакс»), который не удается расплавить и аспирировать при использовании местной терапии фибринолитиками; крупные инородные тела в легком. Вмешательство состоит в хирургической обработке раны грудной стенки, торакотомии под интубационным наркозом, гемостазе и ушивании раны легочной ткани. При повреждении крупные бронхи и сосуды также ушивают. В случаях значительного размозжения легочной ткани может оказаться показанной атипичная резекция легкого, а в редких случаях - лоб - или даже пневмонэктомия.

Ушиб легкого обычно появляется в результате травмы грудной клетки. Это закрытое повреждение, которое можно получить из-за удара, сотрясения или же сдавливания легкого. При ушибе легкого в легочной ткани появляются кровоизлияния, также возможны различной степени повреждения бронхов и сосудов.

Иногда вследствие такой травмы в легких могут образоваться полости, заполненные кровью или воздухом. При ушибе легкого висцеральная плевра – оболочка, которая покрывает легкие и грудную клетку, остается неповрежденной.

Симптомы

Симптомы ушиба легкого могут быть различными, но чаще всего это боль в том месте, на которое пришлась травма. Во время глубокого дыхания боль обычно усиливается. Также усиление неприятных ощущений возможно при перемене положения тела, движении, наклонах. Отхаркивание кровью и легочное кровотечение – тоже признаки ушиба легкого, говорящие о повреждении легочной ткани. При ушибе легкого возможна тахикардия и цианоз, т.е. синюшный цвет кожи.

В случае серьезных повреждений у человека, получившего травму, может проявиться дыхательная недостаточность в сильной степени, тяжелый шок, а в некоторых случаях даже синдром «шокового» легкого, выражающийся обычно в тяжелой прогрессирующей одышке, учащенном дыхании, недостатке кислорода в организме. На грудной клетке в месте травмы могут быть видны подкожные кровоизлияния, а также припухлости и отеки.

Затруднить распознавание ушиба легкого могут повреждения ребер и грудной клетки, полученные в процессе травмы. Очень часто человек не может сразу понять, что у него именно ушиб легкого, поскольку первые симптомы появляются не сразу, особенно если ушиб легкого сопровождался лишь небольшими повреждениями.

В течение суток или двух вследствие травмы легкого может появиться пневмония, которая может быть очаговой, с острым воспалительным процессом на определенном участке легкого, либо крупозной, представляющей собой воспаление легочной ткани вследствие инфекции.

Диагностика

Диагностировать ушиб легкого можно несколькими способами:

• При внешнем осмотре (чаще всего ушиб определяют по наличию кровоизлияния в месте травмы грудной клетки)
• С помощью аускультации, т.е. прослушивании звуков при работе органа. Аускультация проводится как без специальных приборов (прикладыванием уха), так и с использованием стетоскопа или фонендоскопа. С помощью этого способа врач может зафиксировать ушиб легких по наличию влажных хрипов в легких – прерывистых звуков, похожих на те, что возникают при пропускании воздуха через жидкость. Влажные хрипы при ушибе легких могут быть как мелкопузырчатыми, которые образуются в мелких бронхах и по звуку напоминают пузырьки воздуха, лопающиеся мгновенно, так и среднепузырчатыми, похожими на лопанье средних пузырей, они образуются в средних бронхах.
• С помощью – на УЗИ при ушибе легкого возникает эхопозитивная тень.
• Методом – в этом случае диагностировать ушиб легкого можно по полиморфному затемнению ткани легкого в той области, на которую пришлось повреждение. Также рентген может показать мелкие и крупные гематомы, между которыми на снимке будут видны просветления. Ушибы легкого также могут также вызывать пневматоцеле – , наполненные воздухом, наличие которых покажет рентгенограмма.
• При – исследовании легких с помощью бронхоскопа, который представляет собой полую трубку с источником света на конце. Эта процедура покажет отек слизистой оболочки бронхов, гиперемию (увеличенное кровенаполнение легочной ткани) или кровяное скопление в просветах бронхиального дерева, если у человека действительно ушиб легкого.

Диагностика ушиба легкого должна обязательно проводится врачом, и ни в коем случае не самостоятельно.

Лечение

Лечение ушиба легкого производится для того, чтобы предупредить легочные кровотечения, и дать очагам кровоизлияний рассосаться, а также для того чтобы провести лечение пневмонии, если она все-таки появилась. Если ушибы легких не тяжелые, и проявляются лишь в легкой форме, пациенту рекомендуется покой в течение нескольких дней, а также прописываются средства для снятия боли и антибиотики для того, чтобы предотвратить пневмонию. В случае легкой травмы полное излечение обычно происходит достаточно быстро – в течение нескольких дней.

Чтобы удалить из легких мокроту и кровь, назначают санационную бронхоскопию – удаление из трахей и бронхов методом отсоса постороннее содержимое и новообразования. Если в легких из-за травмы нарушается газообмен, лечение производится искусственной их вентиляцией. Тяжелые повреждения проходят не ранее, чем через несколько недель.

Также для лечения ушиба легкого применяется физиотерапия.

Последствия

Если травму вовремя не диагностировать и не получить соответствующее лечение, последствия ушиба легкого могут быть очень серьёзными: ушиб может вызвать пневмонию различной степени тяжести, которая в свою очередь может даже привести к летальному исходу. Также очень опасны проколы легкого ребром вследствие травмы – человек, не получивший помощь своевременно, может потерять много крови.

В большинстве случаев, если пострадавший человек обращается к врачу в первые же часы после получения травмы, ушиб легкого проходит без каких-либо неприятных последствий.

Поверхностные раны легких могут мало отражаться на общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зоне, могут быть крайне опасными для жизни вследствие возникающего кровотечения в полость плевры или в просвет бронха, а также напряженного пневмоторакса.

Безусловным признаком ранения легкого является наличие гемопневмоторакса или пневмоторакса, может наблюдаться кровохарканье, а вследствие повреждения межреберных сосудов - гемоторакс.

Диагноз устанавливается на основании наличия раны грудной стенки, признаков пневмоторакса ("коробочный" перкуторный звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации), кровохарканье.

Неотложная помощь. Наложение повязки на рану грудной клетки, кислород, сердечные средства. Пункция плевральной полости.

Госпитализация в торакальное отделение.

РАНЕНИЕ СЕРДЦА

Относится к числу крайне опасных повреждений. Обширные ранения приводят к немедленной смерти. Около 15% пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца могут даже при отсутствии помощи жить некоторое время. Погибают они, как правило, не от острой кровопотери, а от развивающейся тампонады сердца. Имеет значение локализации раны.

Для развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее состояние больного, низкое систолическое и высокое диастолическое АД, тахикардия с очень мягким, едва ощутимым пульсом, вздутие вен шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.

Нужно помнить, что всякая рана, располагающаяся в проекции сердца и крупных сосудов, опасна в отношении возможных ранений сердца. Обращает на себя внимание несоответствие тяжести состояния пострадавшего и размеров раны, причем состояние может ухудшаться на глазах.

Диагноз устанавливают на основании локализации раны, признаков тампонады сердца, общего тяжелого состояния больного. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным ножом или же шилом, а рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины, и сопровождается открытым пневмотораксом. При множественных ранениях туловища и конечностей рана в проекции сердца может быть просмотрена.

Неотложная помощь и госпитализация. При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар для экстренной торакотомии и ушивания раны сердца. Во время транспортировки в больницу должны быть оповещены все хирургические службы и все подготовлено к экстренной операции. Пострадавшего доставляют прямо в операционную, минуя приемное отделение. Лечебные мероприятия в пути следования сводятся к поддерживанию жизнедеятельности: кислород, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей, сердечные средства. При отсутствии возможности быстро доставить больного в хирургический стационар - пункция перикарда по Ларрею с оставлением тонкого полиэтиленового катетера в полости перикарда. Конец катетера пережимают зажимом и прикрепляют пластырем к грудной стенке. Каждые 15-20 минут, (или чаще) отсасывают кровь из полости перикарда. В некоторых случаях тонкий катетер удается ввести через рану в область сердца и удалить хотя бы часть крови из полости перикарда.

При ранении легких, в первую очередь, необходимо в рану вставить какую-нибудь трубку, которая открыта с двух сторон. Это может быть катетер, ручка либо иной подходящий предмет, который окажется под рукой. Только следует предварительно провести его дезинфекцию. Это поможет лишнему воздуху выйти наружу.

Ортопед-травмотолог: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Пулевое ранение

Подобное повреждение возникает вследствие перелома рёбер и одновременного ранения в область груди. Ситуация опасна тем, что возникает сильное кровотечение и пневмоторакс клапанного либо открытого вида.

Эти симптомы очень опасны для поддержания жизнедеятельности пострадавшего.

Они могут стать причиной осложнений, которые потребуют срочное хирургическое вмешательство.

При пулевом ранении легких, когда у пострадавшего наблюдается закрытое повреждение грудной клетки, необходимо срочно наложить давящую повязку. Делать это следует во время максимального выдоха. Эти действия выполняются, когда сломаны ребра, грудина.

Если у пострадавшего наблюдается существенный пневмоторакс закрытого типа, то выполняется пункция плевральной полости. Процедуру необходимо делать, когда смещено средостение. Потом обязательно выполняют аспирацию воздуха из полости.

При подкожной эмфиземе, которая часто является следствием пневмоторакса, экстренная не оказывается.

При пулевом ранении лёгких следует очень быстро прикрыть раненный участок с помощью герметизирующей повязки. Сверху на неё кладут салфетку из марли большого размера, сложенную много раз. После этого её следует чем-нибудь заклеить.

При транспортировке пострадавшего в медицинское учреждение ему следует придать позу полусидя. По возможности ему местно вводят для обезболивания новокаин ещё до того, как его повезут к врачу.

Если пострадавший пребывает в шоковом состоянии, у него нарушено дыхание, то будет очень эффективным выполнение вагосимпатической блокады по Вишневскому с той стороны, которая подверглась ранению.

Видео

Проникающая травма

Симптомы проникающего — кровотечение из раны на грудной клетке, характерно образование пузырей — воздух при этом проходит сквозь рану.

При ранении легких в первую очередь необходимо выполнить следующее:

1. Сначала стоит убедиться в том, что в ране нет инородного предмета.
2. Потом необходимо прижать ладонь к повреждённому месту, чтобы ограничить поступление воздуха.
3. В случае, когда у пострадавшего сквозное ранение, следует закрыть выходное и входное отверстие в рану.

1. Потом следует прикрыть участок повреждения материалом, который пропускает воздух, и зафиксировать его повязкой либо пластырем.
2. Больному следует придать положение полусидя.
3. К месту ранения необходимо приложить что-нибудь холодное, но перед этим приложить прокладку.
4. Если есть инородное тело при ножевом ранении легкого, то необходимо зафиксировать его при помощи валика, сделанного из подручных материалов. Закрепить его можно при помощи ткани или пластыря.
5. Строго запрещается самостоятельно доставать застрявшие инородные тела из раны. После проделанных процедур больного следует доставить к врачу.

Видео

Закрытые раны

Для закрытого типа травмы груди характерен перелом костей грудной клетки. Также свойственна закрытая травма сердца, при этом в грудной полости отсутствует открытая рана.

Эта травма сопровождается травматическим пневмотораксом, гемотораксом или гемопневмотораксом. При закрытой травме груди у пострадавшего появляется травматическая подкожная эмфизема и травматическая асфиксия.

Закрытое повреждение груди представляет собой травму реберного каркаса. В этом случае травмируются органы в груди, но кожные покровы остаются целыми.

Такие ранения часто происходят в результате одного или нескольких ударов тупым предметом либо поверхностей в результате дорожного происшествия. Часто травмируют грудь, когда падают с высоты, в ходе избиения, резкого одномоментного либо многочисленного непродолжительного, либо длительного сдавливания больного в толпе людей или завалах.

Закрытая форма

1. Следует ввести внутримышечно промедол либо анальгин.
2. Ингаляционный наркоз с закисью азота и кислорода.
3. Оксигенотерапия для снятия болевых синдромов.
4. Можно воспользоваться циркулярной повязкой из пластыря или иммобилизующей из бинта. Ими необходимо пользоваться лишь в том случае, когда не видно деформаций каркаса ребер.
5. Когда состояние существенно ухудшается, увеличивается одышка, а средостение перемещается в неповреждённую сторону, есть необходимость провести пункцию плевральной полости. Это поможет перевести напряжённый вид пневмоторакса в открытый.
6. Эффективны любые препараты для сердца. Можно применять противошоковые средства.
7. После оказанной помощи больного следует доставить в лечебное учреждение.
8. Транспортировать больного необходимо на спине либо носилках. Верхняя половина туловища при этом должна быть обязательно приподнята.Можно доставить пострадавшего к врачу, в положении полусидя.

Что нужно делать

Ранение лёгких бывает открытым и закрытым.

Последнее происходит, когда резко сдавливают грудь.

Оно может возникнуть и от удара тупым предметом либо взрывной волны.

Открытый тип повреждения сопровождается открытым пневмотораксом, но может быть и без него.

Ранение лёгких при закрытой травме определяется по степени повреждения. Если они ранены сильно, то появляется кровотечение и лёгкое разрывается. Наступает гемоторакс и пневмоторакс.

Открытая рана характеризуется разрывом легкого. Для него свойственно повреждение грудной клетки.

В зависимости от характеристик повреждения выделяют разные степени тяжести. Непросто увидеть маленькое закрытое легкое ранение груди.

Когда повреждены легкие, у пострадавшего наблюдается кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс и гемоторакс. Увидеть скопившуюся кровь в плевральной полости, если её там не больше 200 мл, невозможно.

Приёмы, которыми можно воспользоваться, чтобы помочь пострадавшему, разнообразны. Их выбор определяется тяжестью повреждения.

Главная цель определяется тем, чтобы быстрее остановить кровотечение и восстановить привычное дыхание и сердечную деятельность. Одновременно с лечением лёгких следует лечить и стенки грудной клетки.

Причины

Закрытые повреждения являются следствием удара о твердую поверхность, сдавления, воздействия взрывной волны.

Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д.

Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.

Кроме травматических повреждений, возможно поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений могут стать заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки.

Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Диагностика

Внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал и т. д.

Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография груди в двух проекциях.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких.

Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии.

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д.

При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких, УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция.

При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ребер, грудины, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью и др.

В случае неуточненного характера и объема повреждений легких обращаются к диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или торакотомии. На этапе диагностики больной с повреждением легких должен быть осмотрен торакальным хирургом и травматологом.

Первая помощь при ранении легких