(с)
МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
Основные принципы поведения медицинского
Освидетельствования для установления факта
Употребления алкоголя и состояния опьянения
При осуществлении медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя или состояния опьянения следует иметь в виду, что соответствующее заключение нуждается не только в медицинском обосновании ("медицинский критерий"), но и в правовом рассмотрении ("юридический критерий").
Соотношение медицинского и юридического критериев может быть различным в зависимости от характера конкретной правовой ситуации, по поводу которой проводится освидетельствование.
В действующем законодательстве определен целый ряд таких ситуаций. В частности, в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 16 мая 1985 г., Указом Президиума Верховного Совета РСФСР от 16 мая 1985 г. и соответствующими Указами других союзных республик устанавливается дисциплинарная и административная ответственность за появление в общественных местах в пьяном виде, оскорбляющем человеческое достоинство и общественную нравственность, распитие спиртных напитков на производстве или пребывание на работе в нетрезвом состоянии, управление транспортными средствами в состоянии опьянения. Наряду с этим определяется ответственность за доведение несовершеннолетних до состояния опьянения и оговариваются условия помещения в медицинские вытрезвители лиц, находящихся в средней и тяжелой степени опьянения.
В связи со сказанным, врач, проводящий освидетельствование, должен не только констатировать сам факт потребления алкоголя, но и правильно квалифицировать состояние обследуемого, поскольку диагностика соответствующих синдромов служит медицинским критерием для установления определяемых в законе правонарушений, связанных с потреблением алкоголя.
Как показывает клиническая практика и опыт экспертной работы, наступающее при потреблении алкоголя состояние, в зависимости от тяжести алкогольной интоксикации, выраженности ее клинических признаков и времени, прошедшего после потребления спиртного, может характеризоваться несколькими самостоятельными с медико - биологической точки зрения синдромами.
Кроме того, при проведении освидетельствования в целях предупреждения заболеваний, несчастных случаев и обеспечения безопасности труда необходимо выявлять нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работ с источниками повышенной опасности.
Наряду с необходимостью дифференцированной квалификации синдромов, связанных с употреблением алкоголя, освидетельствование по этому вопросу должно отвечать ряду дополнительных требований.
Во-первых, поскольку отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными, оценку следует производить синдромально: при условии выявления и учета целого комплекса признаков, свидетельствующих о нарушении в самых различных системах организма.
Во-вторых, в связи с тем, что медицинское освидетельствование должно быть основано на всестороннем клиническом обследовании освидетельствуемых с использованием необходимых лабораторных тестов, выполнять его должен врач (фельдшер), который полностью несет ответственность за правильность вынесенного заключения.
В-третьих, следует помнить, что решающим условием правильного осуществления медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения является строгое соблюдение его единого порядка и формы во всех регионах страны. При проведении данного вида освидетельствования необходимо иметь в виду правомерность медицинского обследования и обоснованность вынесения соответствующего заключения.
Обоснованность вынесения заключения о факте употребления алкоголя и состоянии опьянения подразумевает всесторонний характер обследования освидетельствуемого и выявления целого ряда симптомов, сочетание которых позволяет говорить о наличии признаков, специфичных для того или иного синдрома. Обоснованность вынесения заключения имеет в виду квалифицированное изучение клинических проявлений, связанных с употреблением алкоголя, проведение специальных функциональных проб испытуемому, правильный анализ результатов освидетельствования. Важнейшим условием при этом является соблюдение соответствия диагностических формулировок наблюдаемым клиническим феноменам.
Недопустимым является установление факта употребления алкоголя и состояния опьянения у обследуемого исключительно на основании запаха алкоголя изо рта, а также сведений о потреблении спиртных напитков. Одновременно следует указать, что использование биологических реакций на наличие этилового спирта требует тщательного врачебного контроля за условиями и методикой осуществления соответствующих исследований. Выбор и порядок проведения биологических проб определяются особенностями клинического состояния обследуемого; при этом взятие крови производится только по медицинским показаниям (в основном, в связи с общим тяжелым состоянием освидетельствуемого). Необходимо учитывать, что большинство из используемых в настоящее время проб не являются строго специфичными на алкоголь. Имеющийся опыт свидетельствует также о нередко возникающих методических ошибках при осуществлении пробоотбора и проведении анализа. В связи со сказанным в случаях неполной или неясной клинической картины опьянения необходимо исследовать различные биосреды, применять сочетание 2 - 3 химических тестов на алкоголь, а при исследовании выдыхаемого воздуха или слюны повторять их проведение через 20 - 30 минут. Заключение об установлении факта употребления алкоголя и состояния опьянения должно выноситься на момент первичного обследования освидетельствуемого. Это связано в первую очередь с приходящим характером симптоматики опьянения. Кроме того, определенное значение здесь может иметь влияние сопутствующих факторов, например, введение обследуемому наркотических или спиртосодержащих препаратов по медицинским показаниям. Необходимость вынесения заключения по вопросам опьянения в возможно более ранние сроки продиктована также большим социальным и моральным значением указанного диагноза. Причем соблюдение прав граждан в данном отношении предполагает сообщение освидетельствуемому результатов освидетельствования.
Еще одним принципом осуществления освидетельствования для установления состояний, обусловленных потреблением алкоголя, является соблюдение врачом, проводящим медицинское освидетельствование, деонтологических норм. В каждом сомнительном случае следует тщательно оценивать возможность появления тех или иных признаков вне связи с потреблением спиртных напитков.
Конфликтные случаи по заявлению частных лиц и администрации предприятий и организаций подлежат разбору в соответствующих региональных контрольных комиссиях, в состав которых входят высококвалифицированные специалисты.
При проведении повторного освидетельствования необходимо исследование как минимум двух биологических сред организма с обязательным анализом мочи на алкоголь.
При возбуждении уголовного дела (например, по факту дорожно - транспортного происшествия или уголовно наказуемого правонарушения) и возникновении необходимости в ретроспективной оценке состояния указанная оценка осуществляется в рамках судебно - медицинской или судебно - психиатрической экспертизы по постановлению следователя, прокурора или определению суда.
Краткие сведения о физиологических основах
Фармакологического эффекта алкоголя
Этиловый спирт как фармакологический агент обладает целым рядом эффектов. Ведущим среди них является действие на центральную нервную систему. Кроме того, влияние алкоголя сказывается на сердечно - сосудистой, пищеварительной и выделительной системах. Наконец, как показано, алкоголь обладает мощным воздействием на гормональную систему и обмен веществ в целом.
Эффекты, вызываемые при однократном введении этилового спирта и при его систематическом приеме, могут существенно различаться, что важно учитывать для правильной квалификации состояний, обусловленных его приемом.
По некоторым особенностям центрального действия этанол близок к наркотическим анальгетикам и снотворным.
Механизм острого действия этилового спирта на уровне клетки преимущественно связан с изменением под его влиянием структуры клеточной мембраны (так называемое "разжижение" мембран).
Как показано в экспериментах на животных и подтверждено в клинических наблюдениях над людьми, алкоголь поражает в первую очередь нейроны коры больших полушарий, гиппокампа, зубчатой извилины и мозжечка. Кроме того, он воздействует и на нейрональную передачу в синапсах спинного мозга. Потребление алкоголя приводит к нарушению синтеза нейробелков, вызывает изменение в обмене нейромедиаторов и нейрогормонов. Под влиянием алкоголя изменяется мозговой кровоток.
Иными словами, этиловый спирт обладает многообразным фармакологическим и токсическим действием на нервную систему и другие системы организма. Кроме собственных эффектов алкоголя, его потребление может приводить и к потенцированию действия иных химических веществ и соединений, присутствующих в организме. Все это обуславливает чрезвычайную сложность физиологического действия алкоголя, полиморфизм клинических проявлений и поведения индивида при алкогольной интоксикации.
Считается, что влияние алкоголя на деятельность центральной нервной системы человека складывается из двух фаз: фазы возбуждения и фазы торможения.
Согласно этим представлениям, физиологическое действие, которое производит алкоголь, зависит от его дозы и от скорости изменения концентрации алкоголя в тканях. Возбуждающий эффект начинает проявляться уже при самых незначительных дозировках алкоголя. Он достигает своего пика, с учетом индивидуальных колебаний, при приближении концентрации алкоголя в крови к 0,5 град./оо. Торможение обычно наблюдается с уровня 1 град./оо. Следует также учитывать, что быстрый подъем уровня этилового спирта в средах организма ведет к возбуждению и перевозбуждению центральной нервной системы. Его снижение способствует проявлению процессов центрального торможения.
Здесь, однако, важно подчеркнуть, что представления о двухфазном действии алкоголя весьма приближенные и могут быть применены лишь к некоторым показателям активности нервной системы (спонтанная и вызванная электрическая активность коры и ряда подкорковых структур, частота дыхания и сердечных сокращений, перистальтика кишечника и др.). На самом деле изменение деятельности нервной системы под влиянием алкоголя имеет более сложный характер. Об этом говорит, в частности, то, что этиловый спирт обладает значительным угнетающим действием на мезэнцефалическую ретикулярную формацию, мозжечковые и моторно - координационные центры. В отношении других функций эффект алкоголя вообще непостоянен (мышечный тонус, кожно - гальванический рефлекс, синаптическая передача и др.). Для понимания сущности физиологических эффектов этилового спирта важное значение имеет уяснение того факта, что наблюдаемые изменения в деятельности различных систем мозга происходят не синхронно, а с различной скоростью и в различных размерах и, кроме того, подвержены колебаниям, обусловленным индивидуальными особенностями и ситуационными влияниями. Все это приводит к тому, что функциональные расстройства, появляющиеся после введения незначительного количества этанола, проявляются мозаично и имеют быстро проходящий характер. При введении больших дозировок этого вещества отмеченная мозаичность физиологических реакций уступает место более специфичному набору расстройств, которые и определяют своеобразие клинических проявлений алкогольной интоксикации.
Наибольшей чувствительностью к эталону отличаются системы, ответственные за оперативную переработку информации, память, моторные функции и эмоциональное реагирование. Ранимость названных функций значительно возрастает при дополнительных нагрузках. Поэтому при диагностике опьянения обязательно следует включать специальные пробы, позволяющие усилить проявления отмеченной функциональной недостаточности в деятельности нервной системы.
Эффекты алкоголя чаще всего выявляются тогда, когда перед индивидуумом встают задачи по выбору характера реагирования. В таких случаях объективно регистрируются в интеллектуальной деятельности, снижение чувства опасности, утрата контроля за поведением.
Выявление клинических признаков действия алкоголя
Клиническая оценка является определяющим этапом медицинского освидетельствования обследуемых для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. Это связано с тем, что клиническое обследование базируется на всестороннем изучении индивидуума. Правильное его осуществление позволяет предупредить ошибки и случайности, неизбежно возникающие при одностороннем подходе к освидетельствованию.
Традиционно клиническая диагностика состояний, обусловленных потреблением алкоголя, производится на основании рассмотрения и оценки психической сферы и поведения, выявлении неврологических и вегето - сосудистых нарушений. При этом в зависимости от степени алкогольной интоксикации выраженность ее клинических признаков может быть различной. В наиболее типичном виде клинические признаки действия алкоголя обнаруживаются в средней и тяжелой степени опьянения. При других формах нетрезвого состояния указанные признаки выражены менее или выявляются лишь на уровне микросимптомов. В таких случаях важным подспорьем при установлении нетрезвого состояния являются биохимические методы исследования.
Наиболее характерные изменения в психическом состоянии под действием алкоголя отмечаются в рамках выраженного алкогольного опьянения. Как правило, они наблюдаются в форме следующих трех симптомокомплексов.
Первым из них является алкогольная эйфория. Она обычно возникает после приема сравнительно небольших доз алкоголя и относительно непродолжительна: длится на протяжении первых 1 - 3 часов после приема спиртного. Часто эйфория недостаточно устойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для ее возникновения и поддержания необходимо сохранение благоприятного психологического окружения. Повышенная речевая и моторная активность, экспрессивность поведения, отвлекаемость, расторможенность и повышение самооценки являются основными признаками эйфории.
Второй клинический вариант алкогольного опьянения наблюдается в форме дисфорического состояния, развивающегося на фоне алкогольной интоксикации. Указанная форма простого алкогольного опьянения нередко возникает в случаях измененной "почвы", при формировании патологической зависимости от алкоголя, а также в условиях психологии. Дисфорический оттенок настроения возникает также на выходе из опьянения. Эмоциональный фон в таких случаях характеризуется раздражительностью, недовольством, легко возникающим чувством ущемленного достоинства. Лица, находящиеся в описываемом состоянии, угрюмы, озлоблены, их речь отрывиста. Со стороны такого индивидуума возможны отдельные импульсивные и агрессивные действия и поступки. В некоторых случаях при дисфорическом характере опьянения фон настроения приобретает гипотимическую окраску. Определяются более или менее выраженные расстройства тревожного ряда. Указанные нарушения могут достигать депрессивного уровня. При таких состояниях выявляются идеи самообвинения, реакции раскаяния и т.д.
Третий тип алкогольного опьянения характеризуется состоянием психомоторной заторможенности. Обычно он сопровождается снижением возбуждений, активности, появлением вялости, медлительности, нарастанием сонливости. При этом отмечается обеднение речевой продукции, замедление интеллектуальных процессов, нарушение мышления и памяти. Указанные расстройства часто возникают после потребления больших количеств алкоголя или при повышенной чувствительности к нему.
Помимо отмеченных вариантов простого алкогольного опьянения в наркологической и психиатрической практике, хотя и сравнительно редко, встречаются осложненные формы алкогольного опьянения и патологическое опьянение.
Подробное описание и особенности диагностической оценки указанных расстройств приводятся в соответствующей литературе и методических указаниях по их судебно - психиатрической квалификации. Ввиду этого и учитывая относительную редкость возникновения таких форм опьянения, следует только указать на ведущие клинические критерии их диагностики.
Главным признаком осложненных форм простого алкогольного опьянения и патологического опьянения является то, что при этих состояниях происходит относительно длительное помрачение сознания с расстройством ориентировки в месте, времени, ситуации, а иногда и в собственной личности. При этом отмечается внешняя упорядоченность и целесообразность действий и поступков индивида, находящегося в состоянии опьянения, хотя по существу в его поведении отсутствует понятная мотивировка и оно неадекватно реальности. Указанные расстройства, как правило, возникают неожиданно и сопровождаются резким изменением аффективной сферы с появлением ярости, страха, гнева, непровоцированной агрессии.
Патологическое опьянение обычно возникает у лиц с преморбидно измененной "почвой" нередко в стрессовых ситуациях после употребления небольших доз алкоголя. Для осложненных форм простого опьянения, наоборот, характерно возникновение нарушения сознания после приема больших доз алкоголя. Причем возникновению состояния измененного сознания предшествует последовательная смена основных фаз алкогольного опьянения.
Опыт работы в области экспертизы алкогольного опьянения говорит о том, что наибольшее количество экспертиз связано со случаями потребления небольших доз алкоголя, когда диагностика психических нарушений затруднена и требует практического навыка. При анализе клинической картины простого алкогольного опьянения следует учитывать то, что в зависимости от чувствительности субъекта и количества принятого алкоголя и толерантности к нему состояние субъекта может быть различным. Кроме того, экспертная ситуация, в которой проводится обследование освидетельствуемого, вносит существенную специфику в психопатологические проявления симптоматики опьянения. Важно подчеркнуть, что в условиях освидетельствования выявление алкогольной эйфории бывает относительно редким. Поэтому в случаях ее возникновения надо не забывать о возможности неалкогольного генеза эйфории.
Значительно чаще при медицинском освидетельствовании по вопросам установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения приходится сталкиваться с дисфорическими состояниями, которые развиваются на фоне алкогольной интоксикации. В этих условиях часто можно наблюдать быструю трансформацию симптоматики под влиянием ситуационных воздействий.
Необходимо подчеркнуть, что проведение медицинского освидетельствования само по себе является мощным психогенным раздражителем, в ответ на который возможно возникновение бурных психологических реакций, маскирующих симптоматику алкогольного опьянения (реакция протеста, оппозиции, отказа, паранойяльные и тревожные реакции и др.). Их выраженность в значительной степени зависит от характерологического склада обследуемого, с одной стороны, и порядка проведения процедуры обследования с другой.
Кроме того, клинические признаки опьянения в определенной степени могут нивелироваться попытками обследуемого скрыть имеющуюся у него симптоматику, что также затрудняет выявление психических отклонений, обусловленных действием алкоголя.
В связи со сказанным следует подчеркнуть, что преодоление указанных диагностических сложностей возможно только при условии строгого соблюдения порядка освидетельствования и корректности проведения самой процедуры.
Необходимо следить за тем, чтобы клиническое обследование предваряло лабораторные тесты, чтобы оно проводилось уверенно, строго и быстро, а результаты отдельных проб и испытаний ни в коем случае не сообщались обследуемому до окончания всей процедуры освидетельствования.
Немалое значение, особенно при повторном анализе обоснованности вынесения диагностического заключения по жалобам, играет правильность описания врачом, проводившим освидетельствование, психического состояния обследуемого. Оно требует указания, в первую очередь, на особенности внешнего облика и поведения освидетельствуемого, его реакцию на ситуацию обследования, а также субъективные жалобы и интерпретацию обстоятельств задержания. За исключением случаев глубокого опьянения, когда в состоянии обследуемого преобладает заторможенность, вплоть до сонливости, поведение нетрезвого человека может характеризоваться широким спектром психических реакций. Нередко обследуемые бывают нарочито сдержанными, замкнутыми. При этом их речевая продукция обеднена. Они предпочитают давать односложные ответы, избегают эмоционального контакта с окружающими. Чувствуется, что они эмоционально напряжены, осторожны, стремятся контролировать свои высказывания и поступки, скрыть проявления опьянения. У таких лиц обнаруживается подчеркнутое и несколько замедленное реагирование на внешние раздражители, отсутствие спонтанности, бросающаяся в глаза скованность, осторожность, обдумывание ответов на вопросы.
В других случаях, особенно при наличии соответствующего характериологического склада, обследуемые начинают шумно протестовать против проведения процедуры освидетельствования, провоцируют конфликты, иногда угрожают. В таких случаях не исключены агрессивные и аутоагрессивные поступки. В последнем случае они зачастую имеют явно демонстративный оттенок. При склонности к демонстративным реакциям испытуемые жалуются на свое самочувствие, нарочито неправильно выполняют предлагаемые пробы, заискивают перед врачом, проводящим освидетельствование, или напротив, привлекая всеобщее внимание, шумно требуют "справедливости".
Поведение обследуемого в состоянии опьянения может иметь и другие проявления. Нередки суетливость, подозрительность, реакции рассеяния. Довольно часто со стороны обследуемого обнаруживается тенденция к диссимуляции. Обычно это проявляется в отказе или неправильной даче биосред для анализа на алкоголь (неправильное продувание выдыхаемого воздуха, попытки подменить анализы и т.д.). Отмечаются также случаи "непонимания" инструкций, невыполнения отдельных функциональных проб, попытки затруднить освидетельствование, уйти от контакта с врачом.
Регистрация указанных феноменов имеет существенное диагностическое значение, поскольку косвенно свидетельствует о возможности предшествующего потребления алкоголя.
При оценке психического состояния необходимо обращать внимание на преобладающий фон настроения освидетельствуемого, указывать, если это имеется, на значительную выраженность эмоциональных реакций того или иного регистра (эйфоричность, апатия, напряженность, тревога, раздражительность, неустойчивость настроения). Важно также описывать особенности протекания интеллектуальной деятельности, указывать в соответствующих случаях на затруднения при концентрации внимания, рассеянность, повышенную отвлекаемость, излишнюю обстоятельность. Полезно предъявлять интеллектуальные задачи (например, вычитать по семь из ста, запоминание ряда чисел, ассоциативный тест, называние предметов на какую-либо букву и т.д.). Важную информацию дают также наблюдения за характером речи обследуемого, выговариванием отдельных звуков, словосочетаний, эмоциональными модуляциями голоса. В опьянении часто выявляются "смазанность" произношения, отдельные дизартрии, иногда речь приобретает скандированный оттенок, появляется монотония. Указанные особенности обычно обнаруживаются при выполнении скороговорок, чтении вслух, счете.
Наибольшие затруднения при оценке психического состояния освидетельствуемого обычно возникают в связи с интерпретацией роли психогенных факторов. В своих жалобах обследуемые нередко ссылаются на конфликты с представителями милиции или администрации, повышенную эмоциональную возбудимость, наличие тяжелых субъективных переживаний, которые якобы сказались на их состоянии в момент освидетельствования. Поэтому в ходе проведения обследования врач обязан учитывать и отражать такие обстоятельства, если они имеются, при заполнении соответствующих пунктов акта. В то же время при описании состояния обследуемого рекомендуется обращать внимание, в первую очередь, на те особенности его поведения и психического статуса, которые сами по себе не вписываются в реальную обстановку освидетельствования и не могут быть обусловлены факторами ситуационного порядка.
Наряду с изучением психического состояния важнейшее место при проведении клинического освидетельствования обследуемого занимает выявление нарушений со стороны нервно - двигательного аппарата. В акте медицинского освидетельствования отражаются общие особенности двигательной сферы обследуемого, обращается внимание на усиление общей подвижности или, наоборот, ее снижение. Описывается характер мимики, которая при опьянении обычно становится более вялой или утрированной.
Весьма характерным признаком воздействия алкоголя является нарушение походки. Этот показатель, как свидетельствует опыт, является высоко чувствительным и довольно надежным. Неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе постоянно встречается у лиц с выраженным опьянением. Следует подчеркнуть, что аналогичные расстройства, хотя и в меньшей степени, обнаруживаются также и при легкой алкогольной интоксикации. Для их выявления и в этом случае следует прибегать к весьма надежной и простой функциональной пробе: ходьбе с быстрыми поворотами.
При проведении пробы "ходьба с быстрыми поворотами" обследуемому предлагают сделать 5 - 6 шагов в одном направлении, быстро развернуться вокруг своей оси и сделать столько же шагов в обратном направлении.
Установить тонкие нарушения координации в легком алкогольном опьянении можно также при задании поднять мелкий предмет с пола; при закрытых глазах коснуться пальцем кончика носа; свести при закрытых глазах кончики указательных пальцев.
Опыт работы в области освидетельствования по вопросам алкогольного опьянения показывает, что к диагностически ценным симптомам опьянения относятся нарушения при удерживании равновесия в позе Ромберга, особенно в сенсибилизированной, и появление нистагма.
При исследовании движений глаз выявляют горизонтальный установочный нистагм во время фиксации взора в крайних отведениях. Более чувствительной является проба Ташена, которая проводится следующим образом. Обследуемому предлагают, стоя на месте, совершить 5 оборотов вокруг собственной оси в течение 10 сек. Затем его останавливают и просят зафиксировать взор на каком-либо предмете, который врач держит у него перед глазами на расстоянии 25 см. По секундомеру отмечают время длительности появляющегося нистагма. Обычно у здорового индивида длительность нистагма не превышает 10 сек. В случае опьянения этот показатель увеличивается.
Некоторую дополнительную информацию о состоянии освидетельствуемого дает изучение сухожильных рефлексов. Однако следует подчеркнуть, что их изменение под действием алкоголя наблюдается при весьма выраженной степени интоксикации. А нарушения с этой стороны при отсутствии или сомнительности других признаков скорее указывает на наличие самостоятельного заболевания нервной системы. То же самое можно сказать и об изменениях болевой чувствительности, поскольку клинически значимое анестетическое действие этилового спирта также выявляется только при глубоком опьянении.
Тем не менее, наличие названных расстройств целесообразно проверять в ходе медицинского освидетельствования, поскольку они могут иметь дифференциально - диагностическое значение. С этой же целью следует осматривать кожные покровы для обнаружения шрамов, рубцов, а также расспрашивать обследуемого о возможных неврологических заболеваниях и потреблении медикаментов.
В качестве самостоятельной группы расстройств, обусловленных алкогольным опьянением, следует назвать симптоматику, указывающую на нарушение в системе вегетативной регуляции. Специальные исследования показали, что в совокупности с другими признаками интоксикации диагностической ценностью при легкой степени опьянения обладает такой симптом, как покраснение склер глаз. Характерно также увеличение частоты сокращений сердца свыше 100 в минуту.
Известно, что во многих случаях при проведении освидетельствования у обследуемых отмечается гиперемия кожных покровов, изменения артериального давления, частоты дыхания и температуры тела. Однако перечисленные симптомы в большой степени подвержены колебаниям и могут отражать неспецифическую реакцию обследуемого. Регистрация комплекса негативных проявлений в полном объеме, тем не менее, имеет немаловажное значение, поскольку на основании правильно выявленных расстройств можно сделать заключение о стойком изменении функциональной активности организма болезненной или постинтоксикационной природы. При клиническом обследовании освидетельствуемого следует обратить внимание на правильную оценку запаха алкоголя от освидетельствуемого. Запах алкоголя изо рта практически обязателен в состоянии алкогольного опьянения. Однако субъективная оценка наличия или отсутствия запаха алкоголя изо рта, как показывает практический опыт, нередко приводит к ошибкам. Следует дифференцировать запах алкоголя с запахами других летучих пищевых, лекарственных или косметических веществ, которые могут весьма напоминать алкоголь. Кроме того, нередко может запах исходить от одежды обследуемого, пропитанной спиртными напитками, от повязок или ран, обработанных спиртосодержащими препаратами. Поэтому запах алкоголя следует определять при глубоком выдохе обследуемого с близкого расстояния. В ряде случаев можно прибегнуть к стаканной пробе, которая производится путем глубокого выдоха обследуемого в чистый стакан до запотевания его стенок и последующей немедленной оценкой этой пробы лицом, осуществляющим освидетельствование.
Ввиду сказанного, запах алкоголя изо рта при отсутствии других клинических признаков воздействия алкоголя на организм не может служить единственным основанием для установления факта употребления алкоголя.
Анализ полученных данных, заключение по результатам
Освидетельствования
Одним из наиболее ответственных этапов медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения является правильное формулирование соответствующего заключения. В его основу должна быть положена синдромологическая квалификация состояния освидетельствуемого, поскольку только при этом условии заключение может быть признано медицински обоснованным.
При первичном освидетельствовании отсутствие клинических симптомов нарушения функционального состояния, запаха алкоголя изо рта в сочетании с отрицательными результатами биологических проб на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе может являться достаточным для вынесения заключения: трезв, признаков потребления алкоголя нет.
При повторном освидетельствовании, а также в тех случаях, когда по мнению врача, проводящего освидетельствование, это необходимо, производится отбор проб биологических жидкостей организма, и заключение выносится с учетом результатов газохроматографического исследования этих жидкостей.
При выявлении симптомов, свидетельствующих о потреблении обследуемым алкоголя, в зависимости от их выраженности, выносятся следующие заключения:
Установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения не выявлено.
Данное заключение выносится при выявлении факта употребления алкоголя в тех случаях, когда поставлен вопрос об установлении факта употребления спиртных напитков или пребывания в нетрезвом состоянии на работе (в соответствии с п. 2 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 16 мая 1985 г. "Об усилении борьбы с пьянством").
Факт употребления алкоголя диагностируется в случаях наличия убедительных данных, подтверждающих потребление освидетельствуемым алкоголя при отсутствии четкой клинической картины алкогольного опьянения. Такие состояния могут наблюдаться при потреблении алкоголя в незначительных дозах, а также через некоторое время после исчезновения выраженного синдрома опьянения в фазе элиминации.
Елена Жабинская
Привет, ребята! С Вами Лена Жабинская! Если мужчине для здоровья нужны белки, которые являются своеобразным строительным элементом для тела и содержатся в мясе, то женщине – углеводы. Будучи неиссякаемым источником энергии, они содержатся преимущественно во фруктах и лакомствах. И это не просто предположение, а самое настоящее мнение ученых, которое имеет под собой научное подтверждение.
Вот почему представительницам прекрасной половины человечества всегда хочется мучного и вкусного. Даже в период беременности и кормления грудью. Но можно ли сладкое при грудном вскармливании? Не повредит ли это новорожденному малышу? И, если да, то как найти компромисс в сложившейся ситуации, и себя не обделить, и организму не навредить. С этим мы сегодня и будем разбираться.
Пожалуй, все молодые мамы согласятся с тем, что уже в первый месяц после родов они испытывают острую нехватку сахара в рационе. По-другому желание поедать лакомства тоннами не назвать.
В этот период хочется всего и побольше и останавливает женщину в безудержном стремлении побаловать себя вкусненьким только переживание за новорожденного.
Почему так происходит и нормально ли это? Ученые говорят, что да и объясняют все физиологией. Оказывается, при кормлении грудью женщина затрачивает массу энергии.
В основном та идет на круглосуточную выработку молока. Нужно ли говорить о том, что быстро опустошающиеся ее запасы необходимо пополнять. Как лучше всего это сделать? Правильно, съесть нечто сладенькое. Но не вредно ли это?
Чем полезно
А можно ли есть сладости на ГВ, если очень хочется? Пожалуй, только в этот период вопрос о целесообразности поглощения огромного количества вкусных углеводов просыпается в голове так часто. Правда, за исключением тех случаев, когда женщина сидит на диете.
Медики успокаивают: углеводы – это не только лишние калории, но также своеобразный заряд положительной энергии. Дело в том, что повышенное содержание углеводов способствует усиленной выработке серотонина – гормона счастья.
Того самого, который дарит беспричинную радость, держит организм в тонусе, снимает усталость, раздражительность и успешно борется с бессонницей. Если она у мамы, конечно, есть в первые месяцы после родов.
Почему не стоит злоупотреблять
Если все так хорошо, почему нельзя тогда чрезмерно увлекаться лакомствами при лактации? Ответ на этот вопрос тоже знают врачи.
Они говорят, что безудержная страсть мамы к конфетам и пирожным может закончиться плачевно для малыша. И дело не только в огромной нагрузке, которую тяжелая пища окажет на организм грудничка.
В сладостях содержатся вещества, которые могут вызвать у новорожденного аллергию.
Не стоит забывать и о том, что производители зачастую добавляют в сладости консерванты, красители, вредные пищевые добавки. Нужно ли говорить о том, что во время грудного вскармливания они невольно попадают через грудное молоко и в детский неокрепший организм, вызывая у малыша колики, вздутие, повышенное газообразование и другие проблемы с пищеварением.
Чем это все заканчивается? Плачем и бессонными ночами. Стоит ли конфетка таких жертв?
Интересно, что аллергия и проблемы у крохи – это не единственные причины, по которым стоит отказаться от сладкого в этот период. Оно вредит и самой женщине. При условии чрезмерного употребления повышается риск развития ожирения, кариеса и сахарного диабета. И все это на фоне ослабленного беременностью и родами организма.
Но не стоит расстраиваться раньше времени. Все не так плохо. Дабы порадовать себя вкусненьким и сберечь здоровье и крепкий сон, важно просто правильно подбирать сладости и следовать рекомендациям врачей относительно их употребления.
Что можно и чего нельзя
Как бы долго и рьяно медики ни доказывали вред от злоупотребления сладким, все они все же сходятся в одном. Крохе нужны все полезные вещества для нормального и полноценного роста, а получить их из хлеба и воды весьма проблематично. Поэтому можно и нужно в определенный момент разнообразить свой рацион.
Кстати, считается, что если мама ела лакомства во время беременности, при лактации они ей и малышу вряд ли навредят. Скорее всего, он уже будет готов к ярким и незабываемым вкусам.
ТОП 12 сладостей, которые можно есть маме при ГВ
Зефир.
Воздушная текстура, незабываемый аромат и божественное послевкусие – ничто не может сравниться с зефиром, которым женщина может лакомиться даже при грудном вскармливании.
Главное, чтобы сам он был белым, лишенным искусственных красителей и шоколадной глазури и тогда масса удовольствия от кусочка счастья не принесет проблем в виде сыпи и колик ребенку.
Мармелад.
Вкус, знакомый из детства. Самое интересное, что он еще и очень полезен, если изготовлен из натуральных ингредиентов.
Если есть время, сделать мармелад можно в домашних условиях самостоятельно с использованием желатина и любимых фруктов. Если нет – пора отправляться в магазин в поисках натурального продукта без красителей и консервантов!
Пастила.
Еще одно лакомство, которое готовится на основе фруктово-ягодного пюре уже не один десяток лет. Вкусное, полезное, сытное.
Опять же, по желанию сделать его можно самостоятельно или приобрести в кондитерском отделе. Выбирать лучше пастилу без красителей и консервантов.
Халва.
Полезна и безопасна, как и другие восточные сладости, например, лукум или козинаки.
Но ее главная особенность в том, что производится она из семечек подсолнуха, которые улучшают состояние кожи, волос и ногтей, укрепляют организм, позволяя ему быстрее восстановиться, нормализуют кровообращение, снимают усталость, увеличивают лактацию.
Правда, есть халву можно, только если нет аллергии у малыша на семечки. В противном случае от нее лучше отказаться.
Детское печенье.
Сложно пройти мимо отдела с детским питанием, где так вкусно пахнет изумительная детская выпечка.
Обычно предлагается она маленьким потребителям в форме мишек или других забавных животных и является безопасной для деток постарше, а значит, и для мам грудничков.
Также кормящим разрешено галетное печенье.
Безе.
Еще одна белковая вкусняшка, безопасная для мамы новорожденного. Хорошо, если приготовлена она была в домашних условиях.
Если нет, подойдет и тщательно подобранный магазинный вариант – без консервантов и вредных пищевых добавок.
Сухофрукты.
Это тот вариант, когда много сладкого – не вредно, а наоборот полезно. Подойдут курага, изюм, чернослив, сушеные груши или яблоки.
Отбирать их лучше тщательнее, избегая продуктов, которые поддавались дополнительной обработке вредными веществами.
Орехи или ягоды в сахаре.
Чаще всего эти лакомства приходят медикам на ум, когда молодые мамы спрашивают их о том, что из сладкого можно на ГВ.
В конце концов, это просто, вкусно и полезно. Среди всех орехов лучше выбирать миндаль – он менее аллергичен.
Сгущенное молоко.
В нем много сахара и много углеводов. Из-за высокого риска развития аллергии вводить его в свой рацион можно не ранее, чем малышу исполнится месяц.
Употреблять его в качестве самостоятельного продукта не стоит, а вот делать себе чай с молоком – вполне. Бытует мнение, что он улучшает лактацию, хотя оно так и не нашло научного подтверждения.
Варенье.
Баночка бабушкиного варенья – это будто взгляд в детство.
Пусть во взрослой жизни его вкус забывается, но именно в период грудного вскармливания нравится вдвойне.
Так говорят те, кто ел сладкое в этот период, в том числе и варенье.
Конфеты.
Можно позволить себе карамельки, желейки или ириски. Главное, не злоупотреблять шоколадом. О том, как выбирать его правильно кормящей мамочке и сколько можно есть, читайте .
В нем содержится сильнейший аллерген – какао, который способен вызвать у крохи аллергию.
Мед.
В одной чайной ложечке этого лакомства – масса витаминов и микроэлементов.
Единственный его недостаток – в аллергенности. Поэтому кушать его нужно в умеренных количествах.
От чего лучше отказаться
В список сладостей, которые кормящей маме стоит употреблять с большой осторожностью, или вовсе исключить, входят:
Интересно, что по поводу тортов у специалистов по грудному вскармливанию неоднозначное мнение. Одни говорят исключить их полностью, другие – разрешают есть однокомпонентные торты, приготовленные на воде без добавления ванили, ягод и других ингредиентов, которые могут вызвать аллергию или запор.
Как поступать на самом деле – решать только Вам! Главное, при этом следить за реакцией крохи.
Правила употребления сладостей на ГВ
Чтобы съеденное лакомство не стало неприятным сюрпризом, помните:
Ты каждый день ведешь борьбу с непреодолимым желанием съесть что-то сладенькое, но понятия не имеешь, почему так происходит? Это, и правда, очень сложный вопрос! Специалисты полагают, что причин появления непреодолимой тяги к сладкому во время кормления грудью несколько:
Дефицит магния
Нехватка магния в организме довольно часто встречается при грудном вскармливании. Кормящим мамам врачи рекомендуют получать на 20% больше магния из продуктов питания, чем всем остальным женщинам.
Эйлин Бехан в своей книге о питании и кормлении грудью, говорит, что кормящие матери, употребляющие менее 2200 калорий в день, вероятно, не получают достаточного количества магния, вне зависимости от того, что они едят. Именно поэтому период кормления грудью - не лучшее время для голодных экспериментов над своим телом.
Увеличь употребление магния из продуктов питания - шпината, водорослей, орехов и минеральной воды - и через 7-10 дней ты заметишь, что на сладкое тянет гораздо меньше.
Дефицит витаминов В и С
Уход за грудничком и старшими детьми, работа в офисе и домашние хлопоты, хроническая нехватка сна и грудное вскармливание... все это истощает организм, вызывая дефицит и B. Недостаток этих веществ вызывает тягу к сладкому.
Интересно, что продукты, богатые витамином С, часто имеют сладковатый привкус. Апельсины, яблоки и ягоды являются отличными заменителями сладкого тортика.
Витамины группы В можно получить из рыбы, печени, красного мясо и молочных продуктов, если они усваиваются твоим организмом.
Не забывай о правильном питании!
Дефицит клечатки
Еще одна причина желания съесть еще сладенького - дефицит клетчатки. Это вызывает чувство голода даже после завтрака, обеда или ужина. Твой организм нуждается в воде и клетчатке, чтобы успешно переваривать пищу.
После родов и при лактации организм женщины испытывает огромную нагрузку и большие гормональные изменения. При грудном вскармливании получается, что фактически он работает на двоих – на маму и на образование молока для младенца. Однако при этом каждый организм реагирует на изменения по-разному.
Одним мамочкам постоянно хочется кушать. Другие, наоборот, едят гораздо меньше, но пьют больше жидкости. Третьи начинают испытывать сильный голод после четырех-шести месяцев кормления грудью. В этой статье мы разберем, почему при грудном вскармливании постоянно хочется есть.
Почему при ГВ хочется кушать больше
При ГВ в большом количестве вырабатывается гормон пролактин, за счет которого и образуется грудное молоко. Пролактин стимулирует и поддерживает лактацию, а также отвечает за накопление жира в организме. Грудное молоко, а, значит, и женский организм, становится единственным источником белков и жиров, витаминов и минералов, углеводов и других важных элементов для грудного малыша.
Чтобы новорожденный получал вещества, необходимые для полноценного роста и развития, он должен получать необходимое количество маминого молока. Поэтому женщина вынуждена кушать намного больше, чем при обычных условиях. Это и вызывает повышенный аппетит у кормящей мамы, а вовсе не отсутствие силы воли, как думают многие.
Но это не значит, что она должна питаться круглосуточно, иначе это приведет к проблемам с лишним весом и расстройствам пищеварения. Кроме того, кормящая мама не должна кушать все подряд. Это может навредить грудничку.
Правила питания кормящей мамы
- Питание должно быть богатым, сбалансированным и разнообразным. Соблюдайте питьевой режим и выпивайте минимум два литра жидкости. Это нормализует и при необходимости усилит выработку молока, поможет поддерживать лактацию на нужном уровне;
- В рацион обязательно должны входить супы и бульоны, овощи и фрукты, мясо и рыба, молочные продукты. важно дополнить меню продуктами с повышенным содержанием белков. Это бобовые культуры, бананы, орехи и брокколи. Но будьте осторожны, так как бобовые повышают газообразование и колики, а орехи являются сильным аллергеном;
- Внимательно следите за самочувствием ребенка. Некоторые продукты могут вызвать аллергическую реакцию или усилить колики крохи. Это не обязательно должны быть сладости, жирная пища или вредные продукты. У каждого малыша индивидуальный организм. Старайтесь исключать из рациона продукты, на которые у грудничка отрицательная реакция. А чтобы понять, на что у ребенка аллергия, вводите каждый продукт в рацион отдельно и постепенно;
- Отдавайте предпочтение вареной, тушеной и запеченной пище, блюдам, приготовленным на пару. Избегайте острых, слишком жирных и жареных блюд, сильных специй и приправ, продуктов с содержанием химии и консервантов;
- Перечисленные выше правила не означают, что нужно полностью лишать себя какой-либо любимой пищи. Строгая диета рекомендуется лишь в первые две-четыре недели после рождения малыша. Поэтому если хочется сладкого или мучного, ешьте, но в умеренных количествах. Главное, знать меру и не переедать!
Повышенный аппетит при послеродовой депрессии
Иногда повышенный аппетит связан с дискомфортным психологическим состоянием, которое может наблюдаться у женщин и после родов. В этом случае нужно найти подходящий способ избавиться от стресса. Это должен быть метод, безопасный для кормящей мамы и малыша. Ни в коем случае не принимайте успокоительные, антидепрессанты и другие подобные средства без рекомендации врача.
Заедать депрессию и стресс сладостями или другой пищей тоже не нужно. Чтобы справиться с подавленным состоянием, важно наладить питание и режим дня. Обязательно находите время для себя, читайте, смотрите фильмы или гуляйте, встречайтесь с друзьями. Займитесь занятием по душе. Это может быть йога, фитнес, рисование и прочее. Но важно, чтобы физическая нагрузка была легкой, а выбранный вид спорта подходил для кормящей мамы. Что поможет справиться с послеродовой депрессией, смотрите .
Как снизить аппетит при ГВ
Многие женщины при ГВ переживают, что кушают слишком много, боятся сильно потолстеть и поэтому хотят уменьшить аппетит. Снизить аппетит поможет дробное питание.
Ешьте понемногу, но часто. Ешьте по пять-шесть раз в сутки, при необходимости – более. В этом случае пища хорошо усваивается. Для перекусов выбирайте овощи и фрукты, а сладости замените на сухофрукты. Берите продукты с повышенным содержанием клетчатки. Важно наладить рацион кормящей мамы и кормление малыша с учетом особенностей организма ребенка. Если малыш реагирует нормально на какие-то виды сладостей или запрещенных продуктов, такую пищу можно иногда кушать.
Женщина, кормящая грудью, вынуждена строго следить за тем, что она ест, потому все это попадает посредством грудного молока в организм младенца. И если во время беременности она позволяла себе уступать своим желаниям, то теперь следование капризам может быть опасным. Системы младенца могут дать сбой, столкнувшись с незнакомыми веществами, а сама мама настолько переполнена гормонами, что даже привычные продукты могут вызвать, например, крапивницу. Поэтому кормящим матерям приходиться сдерживаться в потакании своим капризам, чтобы ненароком не вызвать негативную реакцию организма новорожденного. Как быть, если кормящей женщине очень хочется поесть торт или конфеты?
Почему кормящим мамам так хочется сладкого?
Как правило, все наши продуктовые желания — это сигналы организма о том, что ему чего-то очень не хватает. Если кормящей женщине сильно хочется сладкого, то скорей всего, в ее организме наступает дефицит глюкозы .
Этот моносахарид является одним из главнейших источников энергии в нашем теле, он питает мозг, а следовательно, от его наличия зависит функционирование абсолютно всех систем организма. Кроме того, он помогает выведению токсинов из клеток.
Организм кормящей мамы перерабатывает пищу и добывает из нее все полезные вещества, большую часть из которых он посылает в молоко, чтобы питать младенца. Если же мама соблюдает определенную диету, то со временем в ее организме происходит дефицит важных веществ. Как правило, женщины стараются избегать сладкого и в определенный момент наступает нехватка глюкозы. Организм сигнализирует об этом посредством желаний.
Как сладости могут навредить малышу?
Считается, что чрезмерное употребление сладкого кормящей мамой может привести к . Но если употреблять сахар в меру, то проблем со стулом не будет возникать.
Опасность кондитерских изделий, выбираемых мамой, состоит в основном в том, что состав их, как правило, далек от натурального . Если вы посмотрите содержимое шоколада или пирожных, то найдете там много красителей, ароматизаторов и загустителей. Именно они вредны для младенца и могут привести к аллергической реакции или проблемам с пищеварительным трактом.
Когда можно начинать кушать сладости?
При исследованиях составов кондитерских изделий и наблюдениях за реакцией малышей на них, педиатры выработали определенные рекомендации по употреблению кормящими мамами сладкого. Некоторые продукты можно употреблять через месяц после родов, другие — спустя три месяца, а самые аллергенные сладости рекомендуется осторожно вводить в рацион матери только когда малышу исполнится полгода.
Такой плавный переход позволит и маме поддержать свой организм быстрыми углеводами и так необходимой ему глюкозой, и малышу мягко, по мере того как начинают крепнуть его системы, приучаться к новым веществам.
Какое сладкое для кормящей мамы под запретом?
В принципе, строгих запретов не существует. Если у вашего малыша не выявляется никаких аллергических реакций на стандартные пищевые продукты, то со временем маме можно кушать абсолютно все. Но вы должны постоянно помнить о том, что пищевая промышленность сильно поменялась за последние годы, и к сожалению, не в сторону потребителя. Если раньше был строгий контроль за производством, то в наши дни он практически отсутствует.
Внимательно читайте этикетки и изучайте состав продуктов.
Спустя месяц после родов мама может начинать баловать себя разрешенными сладостями.
Сладкие булочки считаются безопасными, поскольку тесто не вызывает аллергии, естественно если вы сами их приготовили. В покупных аллергенов больше, чем достаточно. Следует быть осторожными с начинками, нужно избегать ярких джемов и орехов. Если печь лень, или нет времени, то стоит отказаться от сладкой выпечки. Тогда вы можете попробовать галеты без вкусовых добавок.
В этот же период можно кушать с чаем домашние варенья и пастилу без добавления сахара. Важно соблюдать разумную умеренность и избегать плодов красного цвета и цитрусовых . Педиатры советуют сначала попробовать «живые» фрукты и ягоды. Если введение в рацион свежих плодов пройдет без проблем для новорожденного, то можно употреблять варенье из них.
Если же вас тянет на покупные сладости, то обратите внимание на зефир и нугу. В составе своем они не должны иметь никаких красителей и ароматизаторов.
Через три месяца после родов вы можете слегка ускорить свои эксперименты. Организм малыша уже значительно окреп, и вы можете позволить себе расширить круг сладостей. Важным моментом все еще остается умеренность. Вы должны попробовать новый продукт в небольшом объеме и в течение суток следить как за своим состоянием, так и реакцией организма грудничка .
Можно побаловать себя неярким мармеладом — он не должен быть усыпан сахаром, постарайтесь найти продукт без него. Кроме того, в качестве загустителей хорошие производители используют желатин и пектин, которые принесут пользу вашим костям и мышцам.
Постепенно можете начинать печь дома. Так вы будете абсолютно уверены, из чего сделан торт, а пропитки для него будут натуральными. Если вас пригласили в гости и предлагают покупной торт — внимательно прочитайте его состав, избегайте масляных кремов с красителями, орехов и ярких мастик. Недопустимо лакомиться бисквитами с алкогольной пропиткой. Если вы сомневаетесь — то лучше отставьте торт в сторону и попейте чай с чем-нибудь безопасным и знакомым.
Через полгода после рождения малыша можно начинать употреблять шоколад, естественно горький (от 70% содержание кокао-бобов), не молочный, но не более 20 грамм в день.
Старайтесь избегать есть конфеты, так как большинство из них, перенасыщены красителями, ароматизаторами и усилителями вкуса. Если есть возможность вычитать на упаковке состав, убедитесь, что он не содержит вредных добавок. Если вы никак не можете без конфет, то лучше предпочесть традиционные желейные конфеты, «коровки» и ириски.
Если здоровый образ жизни, для вас всерьез и надолго, то включать в свой рацион покупные торты, пирожные, мороженое, и прочие кондитерские изделия мы не рекомендуем даже после прекращения грудного вскармливания . Конечно иногда вы можете приготовить сладости сами, вы будете уверены в том, что все ингредиенты натуральные. Соблюдая умеренность в их употреблении, вы сможете понемногу баловать себя, улучшая тем самым настроение себе и своему малышу.
