Неонатальный возраст. Введение

Интранатальный период начинается с регулярных родовых схваток до перевязки пуповины (от 2-4 до 15-18 ч). Период новорожденности начинается с момента рождения ребенка и продолжается до 4 нед. Его продолжительность зависит от степени зрелости новорожденного. Это первый период внеутробной жизни, когда происходит процесс приспособления ребенка к новым условиям внешней среды. В организме новорожденного происходит интенсивная перестройка различных систем и органов, которые характеризуются морфологической незаконченность строения и функциональной незрелостью. Все системы организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и даже незначительные изменения условий жизни новорожденного могут вызвать значительные изменения состояния его здоровья. С момента рождения начинает функционировать малый круг кровообращения и происходит переход на легочное дыхание. переходит на энтеральный тип питания. В коре головного мозга преобладают процессы торможения над процессами возбуждения, проявляющегося значительной продолжительностью сна (20-22 ч в течение суток).

Неонатальный период объединяет два под периоды.

1. Ранний неонатальный период (от рождения до 7-и суток — 168 ч). В это время наблюдаются пограничные состояния: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела, мочекислый инфаркт, половой криз, а также выявляются аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, гемолитическая болезнь при антигенной несовместимости крови матери и плода, клинические проявления родовой травмы, асфиксии, последствия внутриутробного инфицирования или инфицирования во время родов, проявления аспирационного синдрома; гнойно-септические заболевания, вирусные поражения кишечника и дыхательных путей, синдром дыхательных расстройств вследствие незрелости легочной ткани и гипертензии малого круга кровообращения.

2. Поздний неонатальный (от 7-и до 28-го дня жизни — 21 день). Период восстановления после перенесенных дезадаптационных синдромов.

Перинатальный период длится с 28-й недели беременности до 7-х суток жизни. Включает поздний фетальный, интранатальной и ранний неонатальный периоды.

Для оценки физического развития новорожденного используют средние статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или оценочные таблицы по типу перцентили. Гестационный возраст определяют по времени последней менструации матери, дате первого шевеления плода, по данным объективного обследования вагитноив женской консультации, включая ультразвуковое исследование, а также на основе клинической оценки степени зрелости новорожденного.

Согласно статистическим данным показатели в пределах М ± 2σ или Р 10-90 считаются нормальные для данного гестационного возраста, а отклонения в среднем М на 2σ и более или более Р 90 и ниже Р 10 является резким отклонением от нормы. Важное значение для оценки физического развития имеет характеристика пропорциональности телосложения и состояния питания новорожденного ребенка.

Давайте вначале подумаем, а кто он такой, ребенок?

Сейчас исследователи доказали, что ребенок - постоянно развивающийся организм. От рождения до 16 лет, до своего совершеннолетия. За этот срок каждый человек проходит через несколько последовательно сменяющихся периодов. В каждом имеются и свои особенности, и свои заболевания, и своеобразные реакции на них...

Сколько же, по современным представлениям, стадий развития ребенка? Их шесть.

Период новорожденности, который длится от рождения до 28 дней; грудной возраст (от 28 дней жизни до одного года); ранний возраст (от одного года до трех лет); ранний дошкольный возраст (от трех до семи лет); школьный возраст (от семи до 15 лет); подростковый период - от 15 до 17 лет.

Теперь подробнее о каждом из сейчас установленных «периодов».

Период новорожденности . За 40 недель своего внутриутробного развития плод проходит сложный путь превращения в ребенка, имеющего к моменту рождения вес от 3200 до 3600 (и даже выше) г и рост 50-52 см. К моменту появления на свет жизненно важные развитые органы и системы ребенка обеспечивают ему самостоятельное существование.

Период грудного возраста - от 28 дней до одного года. Очень важное и ответственное время. Эта кроха совсем беспомощна. Ничего самостоятельно не может, кроме как сосать грудь матери, кричать, если что-то беспокоит, да спать. Вес около 3500-4500 г. И вот год позади. Год напряженного ухода за ребенком. Его надо ежедневно правильно кормить, ухаживать за ним, купать, предохранять от заболеваний, приучать к порядку в жизни - вовремя сон, вовремя еда, развитие двигательных навыков (в частности, умение переворачиваться, затем - сидение, стояние, самостоятельная ходьба). Ребенок уже реагирует на близких, узнает мать, отца, чужих...

К году малыш - уже сознательное существо, активно откликающееся на все окружающее. Вес ребенка уже 10 кг - в 3 раза больше, чем у новорожденного, да и в росте он прибавил на 25 см.

Ясельный возраст . От одного года до трех лет. Позднее идет развитие и совершенствование систем ребенка - он уже самостоятельно может многое. В ясельный период осваиваются основные навыки и функции - развивается речь, ребенок начинает многое понимать, уже сам одевается, все больше и больше интересуется окружающим миром. Очень многое в этот период зависит от правильного воспитания.

Ранний дошкольный возраст - с трех до семи лет. Правда, теперь - до шести лет, так как принято решение о начале школьного обучения с этого возраста. И как важно помочь ребенку правильно и гармонично развиться.

Школьный возраст - ответственная пора становления человеческой личности. Надо и получить побольше информации, побольше запомнить, ибо «мы знаем столько, сколько помним».

Надо помочь ребенку воспитать характер, выбрать дело по душе и определить профессию для будущей жизни. И здесь у педагога, родителей может быть хороший помощник - врач-педиатр.

Подростковый период - от 15 до 17 лет - крайне ответственный период мужания. В организме подростка происходит значительная перестройка многих функциональных систем, начинается половое созревание. В последние два десятилетия в связи с ускорением процесса созревания наблюдается явление, которое названо акселерацией. Сопровождается оно значительными сдвигами в эндокринной системе при обычном или даже замедленном развитии других систем - центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и др.

Такие «ножницы» могут быть причиной различных функциональных нарушений - снижения артериального давления и частых головных болей, болей в интенсивно растущих костях, сердечная слабость при физической перегрузке и др.

Сейчас установлено, что многие болезни у человека возникают еще до его рождения. Ребенок развивается в утробе матери 9 месяцев (40 недель), и в этот период на него могут влиять многие неблагоприятные факторы. Самые плохие условия для развития плода возникают при заболеваниях матери. К таким состояниям относятся токсикоз беременности, сердечно-сосудистые заболевания, выраженная анемия (малокровие), различные эндокринные заболевания матери или наличие у нее инфекции.

Во многих наших крупных городах открыты специализированные родильные дома для женщин с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями эндокринной системы, заболеваниями почек и прочими болезнями.

Всесторонне обследуя таких женщин, проводя им лечение, мы ясно сознаем, что оказываем помощь и ребенку.

Роды - тоже тяжелое для него испытание. На ребенка падает огромная нагрузка и напряжение.

После рождения ребенок должен мгновенно перестроиться - включить множество новых, прежде бездействовавших систем: дыхания, кровообращения, пищеварения, терморегуляции и т. д. Ему нужно сразу же приспособиться, адаптироваться к внешней среде. Наблюдения показали: от того, как произошла эта адаптация, зависит очень многое в дальнейшем развитии ребенка.

Перенесенный стресс во время родов влияет на изменение обмена веществ. Для обеспечения обменных процессов нужен кислород. Но дыхательная система еще как следует не включилась. Ребенок начинает мобилизовывать собственные ресурсы, запасы которых ограничены. Начинается интенсивный расход углеводов, затем жиров.

Надо подчеркнуть, что здоровый новорожденный ребенок довольно быстро перестраивает свой обмен веществ, приспосабливаясь к внешним условиям. И это закономерно. У нас есть доказательства того, что плод «готовится» к родам еще в утробе матери. По теории известного канадского ученого Г. Селье в разрешении острых для жизни (стрессовых) ситуациях большое участие принимают надпочечники. Так вот, за всю жизнь человеческую - от младенчества до старости - надпочечник не весит так много относительно массы всего тела, как у плода перед родами. Это-то и доказывает, что он готовится к стрессу, предстоящим перегрузкам. Но готовность к испытаниям, увы, оказывается разной.

И кто поможет в критическую минуту ребенку, если не ?

Период новорожденности – это 1-ый этап жизни ребенка после рождения (внеутробный), в течении которого происходит приспособление его организма к условиям внешней среды (температуре, влажности, атмосферному давлению, свету, шуму и т.д.). Длительность периода новорожденности индивидуальна и колеблется от 3-х до 4-х недель. Период новорожденности начинается с первого вдоха и перевязки пупочного канатика, когда прекращается непосредственная связь ребенка с организмом матери. Этот период считается критическим, т.к.
большинство органов и систем незрелы (особенно ЦНС), у новорожденного имеется ряд функциональных сдвигов, стоящих на грани с патологией (физиологические, переходные, пограничные — состояния).
У доношенных этот период короче, чем у недоношенных, т.к. у них быстрее происходит урегулирование легочного газообмена, изменение желудочно-кишечного пищеварения, а также приспособление других органов и систем. Доношенным новорожденным считается ребенок прошедший 9-ти месячный цикл внутриутробного развития (около 280 дней) родившийся в срок (30-41 неделя) и функционально зрелый.

Антропометрическая характеристика здорового новорожденного
*Средняя масса тела мальчиков 3 400-3 500 г; девочек — 3 200-3 400 г; нижняя граница массы
доношенного ребенка 2500 г, масса тела более 4000 г — расценивается как крупный плод;
* Длина тела в среднем составляет 50 см, колеблясь от 47 до 56 см;
* Окружность головы 32-34 см, у новорожденного она больше окружности грудной клетки на 1-2см
В норме весо-ростовой показатель равен 60 (m/l).

Функциональная характеристика
Здоровому новорожденному присуще большое количество спонтанных движений, громкий крик,
физиологическое повышение мышечного тонуса в сгибателях, что обеспечивает свойственную этому возрасту «позу эмбриона» с приведенными к туловищу согнутыми в суставах руками и ногами. Кисти сжаты в кулачки, голова расположена по средней линии и может быть слегка запрокинута назад из-за повышенного тонуса в сгибателях шеи. При осмотре хорошо удерживает тепло, хорошо сосет (активный акт сосания), обладает группой безусловных рефлексов (сосательный, глотательный, чихательный, кашлевой и др.).
У доношенного новорожденного голова составляет ¼ часть длины тела. Мозговой череп преобладает над лицевым. Большой родничок открыт, его размеры 2,5*2,5 см. Лицо здорового новорожденного симметрично с одинаковыми глазными щелями и носогубными складками. С момента рождения ребенок реагирует на свет и звуки. В первые часы после рождения лицо новорожденного очень отечное, глаза закрыты или полуоткрыты. Веки припухшие. Часто отсутствуют, содружественные движения глазных яблок. На кончике и крыльях носа
отмечают желтовато-белые точки (millia). Это результат избыточного выделения секрета сальных желез. Они исчезают.
У здорового новорожденного хорошо развит подкожно-жировой слой. Из-за хорошей васкуляризации кожа ребенка ярко красная или розовая, покрыта первородной сыровидной смазкой состоящей из слущившихся в последние месяцы внутриутробной жизни эпителиальных клеток, холестерина и гликогена. Цвет ее при нормальных условиях серовато-белый. Если она окрашена в желтый, желто-зеленый цвет, это говорит чаще всего о внутриутробных патологических процессах (гипоксия, гемолитические процессы). На ощупь кожа бархатистая с хорошим тургором (упругость), покрыта пушковыми волосами (лануго), преимущественно в области плечевого пояса. Волосы на голове чаще всего хорошо выражены. Брови и ресницы выражены слабо. Слизистая оболочка губ и полости рта нежная, розовая, богато васкуляризирована, легко ранима. Хорошо развит околососковый кружок молочной железы, хрящ ушной раковины упругий, ногти покрывают все ногтевое ложе. Грудная клетка имеет бочкообразную форму, короткая, малоподвижная, положение ребер приближается к
горизонтальному. Тип дыхания у новорожденного брюшной, частота дыханий 40-60 в минуту. Сердце относительно большое расположено горизонтально. Пульс 120-140 в минуту. Пупочное кольцо находится посередине между лоном и мочевидным отростком. Пуповинный остаток отделяют на 5-6 сутки (хирургическим путем на 2-ые сутки). Заживление пупочной ранки происходит к концу 2-ой недели жизни. Дольше у недоношенных детей и детей с большой массой тела при рождении. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Конечности короткие, длина верхних и нижних конечностей почти одинакова. Движения их беспорядочные (хаотичные). Мускулатура развита слабо, особенно мышцы
конечностей. Но мышечная сила достаточная (рефлекс ползания, сосания доказывает это).

Неонатологу необходимо знать международные определения и использовать их в повседневной практике. Приведённые ниже критерии употребления ряда понятий (таких как недоношенность, переношенность и др.) обеспечивают сопоставимость результатов работы и достоверность сравнительного анализа.

Знание статистических терминов и методик расчёта статистических величин необходимо для анализа результатов работы акушерского стационара и объективных сопоставлений показателей на разных территориях.

В определениях многих терминов, касающихся неонатологии, используют понятие о гестационном возрасте. Под термином «гестационный возраст» понимают продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях. Для ясности вычисления рекомендуют подсчитывать как недели, так и дни, прошедшие от первого дня последней менструации (пример: гестационный возраст 31 нед и 4 дня соответствует 31 полной неделе). Любой плод (мертворождённый или живорождённый), родившийся после 20 нед гестации, должен быть взвешен в первые минуты или час после рождения. Масса тела при рождении - результат первого взвешивания новорождённого, зарегистрированный в течение первого часа жизни (т.е. до того, как в постнатальном периоде произойдёт потеря массы). Большинство (более 85-90%) новорождённых имеют массу тела 2500-4000 г и длину тела 46-52 см.

Доношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 38-42 нед. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Недоношенным считают ребёнка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. 70-80% недоношенных детей имеют массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см, 20-30% - массу и рост, характерные для доношенных новорождённых. Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы. Морфологические признаки недоношенности описаны в главе «Недоношенные дети».

Переношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 42 нед и более. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

Ребёнок с низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

Ребёнок с очень низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

Ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении - ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Перинатальный период

Согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), перинатальный период начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов. Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается: первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия - в течение многих лет жизни. Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери.

Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный. Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде - симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания - гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней - 27 дней 23 ч 59 мин).

В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (AT) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.).

Большинство заболеваний новорождённых, связанных с воздействием на плод в перинатальном периоде различных неблагоприятных факторов, в МКБ-10 представлены XVI классом «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». В этот раздел включены поражения плода и новорождённого, обусловленные патологическим состоянием матери, осложнениями беременности и родов, расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода, а также поражения плода и новорождённого, специфические для перинатального периода. Отдельно от этих состояний учитывают врождённые пороки развития плода и новорождённого, а также некоторые специфические инфекции.

Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения. Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения считают живорождённым. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода. Для анализа качества акушерской помощи целесообразно выделять антенатальную и интранатальную смерть плода, при этом величина антенатальной смертности характеризует качество помощи на амбулаторном этапе, а интранатальная смертность - качество помощи в родах. Дополнительно предлагают выделять раннюю смерть плода (смерть до 20 нед беременности), промежуточную смерть плода (смерть в период 20-28 нед беременности) и позднюю смерть плода (смерть на 28-й неделе беременности и позднее). Аборт (выкидыш) - прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г. Для оценки качества перинатальной медицинской помощи предлагают отдельно учитывать частоту смерти плода до госпитализации - соотношение числа случаев внутриматочных смертей после 20 нед беременности до госпитализации к числу всех беременностей сроком более 20 нед, выраженное в процентах.

Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную, позднюю неонатальную, неонатальную, постнеонатальную и младенческую смертность. Принципиально важный момент - гестационный возраст (масса тела), начиная с которого вычисляют показатели смертности. В МКБ-10 рекомендовано при расчёте национального показателя перинатальной смертности учитывать смерти, наступившие с 22-й недели беременности (вес 500 г и более), а для международных сопоставлений рассчитывать этот показатель, начиная с 28 нед (вес 1000 г и более). В Чехии, Швеции и других странах проводят комбинированный расчёт показателя (мертворождаемость рассчитывают с 28 нед, а раннюю неонатальную смертность - с 22 нед беременности), некоторые страны учитывают в показателях перинатальной и младенческой смертности всех новорождённых, начиная с массы тела 500 г (22 нед гестации).

Документом, регламентирующим учёт перинатальных потерь в Российской Федерации (РФ), считают действующий приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно этому документу перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 дней жизни новорождённого (168 ч). Исходя из этого определения, при расчёте статистических показателей перинатальной смертности детей, родившихся до 28-й недели гестации и умерших ранее 6 дней 23 ч 59 мин, не учитывают как новорождённых. При этом плодовые потери на 22-27-й неделе учитывают в статистической форме № 13 «Сведения о прерывании беременности» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В форме № 32 регистрируют число родившихся живыми, мертвыми и умерших новорождённых с массой тела 500-999 г, а также перечень их заболеваний и причин смерти.

В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 01.07.2002 г., если родился живой плод в период 2227 нед беременности, прожил 168 ч и более, следует выдать «Медицинское свидетельство о рождении», ребёнка зарегистрировать в органах записи актов гражданского состояния как живорождённого, а матери оформить листок нетрудоспособности по беременности и родам.

Показатель перинатальной смертности в разных странах мира составляет от 4%о до 60%о. За последние 15 лет этот показатель в России снизился в 1,7 раза и достиг уровня 10%о. На рис. 1-1 (см. цв. вклейку) представлена динамика перинатальной смертности и её составляющих (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности). Расчёт перинатальной смертности проводят по следующей формуле

(число мертворождённых + число умерших в первую неделю / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.

Структура причин перинатальной смертности представлена на рис. 1-2 (см. цв. вклейку)

Исходя из деления периода новорождённости, рассчитывают показатели ранней неонатальной, поздней неонатальной и неонатальной смертности. Раннюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

(число детей, умерших в первую неделю жизни / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Позднюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

{Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) /

Число детей, родившихся живыми] х 1000. Неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

[число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000.

70-75% ежегодного количества детей, умерших в периоде новорождённости, погибает в раннем неонатальном периоде. Показатель поздней неонатальной смертности во многом отражает частоту случаев отсроченной смерти по врождённым и перинатальным причинам и составляет 20-25% всех умерших в периоде новорождённости. Структура причин ранней неонатальной смертности представлена на рис. 1-3 (см. цв. вклейку). Важно отметить, что в периоде новорождённости в России умирает около половины детей от числа умерших в возрасте до 1 г. Постнеонатальная смертность - более управляемый показатель, чем неонатальная, поэтому по мере улучшения качества педиатрической помощи доля неонатальной смертности в структуре младенческой возрастает. Благодаря совершенствованию перинатальных технологий за последние 10 лет младенческая смертность в нашей стране существенно уменьшилась (рис. 1-4).

Периоды детского возраста.
А. Внутриутробный этап развития (антенатальный):
фаза эмбрионального развития (2-3 месяца);
фаза плацентарного развития (от 3 мес. до рождения);
(Интранатальный - период от появления схваток до перевязки пуповины).

В. Внеутробный этап развития:
1. Период новорожденности или неонатальный:
ранний неонатальный (от рождения до 7 дней);
поздний неонатальный (от рождения до 28 дней).
2. Период грудного возраста (1-12мес).
3. Предшкольный период (1-3 года).
4. Дошкольный период (3-6 лет).
5. Младший школьный период (6-12 лет).
6. Старший школьный период (12-18 лет).

Характеристика периодов.

Антенатальный период - подразделяется на фазы эмбрионального и фетального развития.
Фетальная фаза – ранняя (2-7мес.) и поздняя (от 7мес до рождения).
Весь антенатальный период занимает 280 дней или 10 лунных месяцев.

Фаза эмбрионального развития – от образования зиготы до конца второго месяца, когда эмбрион приобретает человекоподобный вид. В это время происходит формирование внутренних органов и внешних частей тела, в связи с чем особенно опасно воздействие на организм матери тератогенных (воздействующих на плод) факторов. К ним относятся: биологические (ОРВИ, краснуха и др.), химические (медикаменты, летучие вещества, производственные вредности), физические (радиация, температура), механические (вибрация, чрезмерные нагрузки, травмы), психические.
В результате этих воздействий нарушается закладка внутренних органов и систем, что приводит к различным уродствам, часто не совместимым с жизнью.
С развитием плаценты, к концу второго месяца, наступает фетальная фаза антенатального периода. Основным отличием этой фазы является обособление кровообращения плода от кровообращения матери, дыхание и питание плода происходит через плаценту.

Ранняя фетальная фаза – продолжается быстрый рост плода. Масса плода увеличивается в сотни миллионов раз, длинна в 5000 раз. На 4 месяце плод активно двигается, отчётливо проявляются признаки пола. В 5 месяцев появляется пушок, начинают функционировать сальные железы. К 6 месяцам вес плода достигает 600-700 грамм, начинают функционировать слуховой, вестибулярный, тактильный анализаторы. Действие вредных факторов в этот период приводит к патологическому изменению и недоразвитию органов.

Поздняя фетальная фаза – продолжается нарастание массы плода, создаётся запас питательных веществ, организм плода и матери подготавливается к родам. Срочные роды наступают в 38-42 недели, преждевременные в 28-37 недель, роды после срока – 42 недели и больше.

Роль средних медработников в антенатальном периоде.

Течение беременности, воздействие внешних факторов на организм матери, её питание оказывают решающее воздействие на развитие плода и здоровье будущего ребёнка. Задача медицинских работников на этом этапе развития человека заключается в наблюдении за беременной, организации правильного образа жизни будущей матери путем рекомендаций.
Беременная женщина, принявшая решение стать матерью, должна быть взята на учёт на ранних сроках беременности женской консультацией. Сообщение о взятой на учёт беременной передаётся участковому педиатру по месту жительства женщины.
Во время первого дородового патронажа собираются сведения о условиях жизни беременной, производственных вредностях, материальной обеспеченности будущей матери. Выясняются наследственные и социальные заболевания родителей и ближайших родственников, вредные привычки беременной и отца будущего ребёнка. Необходимо собрать сведения о течении настоящей беременности и о течении и исходах предшествующих беременностей.
После сбора информации, женщине дают рекомендации: исключение профессиональных вредностей, отказ от вредных привычек, о режиме питания и отдыха, антенатальной профилактике рахита и анемии.
Медсестрой, проводившей патронаж, делаются выводы о течении беременности и условиях жизни женщины, заполняется бланк дородового патронажа, который в дальнейшем вклеивается в амбулаторную карту ребёнка.
Второй дородовый патронаж проводится в период декретного отпуска.
Собираются сведения о перенесенных в течении беременности болезнях женщины, применяемых лекарствах, общем соматическом и психическом самочувствии женщины. Решается вопрос о необходимости профилактики рахита и анемии. Необходимо выяснить, готова ли женщина к рождению ребёнка в материальном плане (так называемое приданое для ребёнка).
После сбора информации женщине дают необходимые советы.

Период новорожденности (неонатальный) – подразделяется на ранний и поздний неонатальный периоды. Начинается с рождения ребёнка и продолжается 4 недели.
Ранний неонатальный период – с момента рождения по 7-е сутки жизни.
Происходит основная адаптация организма к жизни в новых условиях. Скорость адаптивных процессов в организме в этот период самая высокая и никогда больше в жизни не бывает такой. Начинает функционировать дыхательная система, перестраивается система кровообращения, включается пищеварение.
Все органы и системы находятся в состоянии неустойчивого равновесия, поэтому ребёнок нуждается в особенно тщательном уходе.
В этом периоде у ребёнка могут быть обнаружены дефекты развития, гемолитическая болезнь, синдром дыхательных расстройств и другая патология. Кроме патологи у новорожденного проявляются различные физиологические состояния, отражающие процессы адаптации. К ним относятся: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, половой криз. В связи с преобладанием процессов торможения в ЦНС новорожденный почти непрерывно спит. К концу этого периода все системы организма приходят в достаточно устойчивое равновесие, газообмен устанавливается на уровне взрослого человека, начинается прибавление массы тела. К концу первой недели жизни налаживается тесный контакт новорожденного с матерью, особенно если ребёнок находится на естественном вскармливании. Большую часть этого периода ребёнок находится в роддоме.
Поздний неонатальный период – с 8-го дня по 28 день жизни. Характеризуется дальнейшей адаптацией к окружающей среде. В это время полностью заживает пупочная ранка, интенсивно увеличивается масса тела и длинна тела, развиваются анализаторы, начинают формироваться условные рефлексы и координация движений.

Гестационный возраст.
Гестационный возраст или истинный возраст новорожденного считается неделями гистации от первого дня последней менструации. В зависимости от срока гистации новорожденные подразделяются на:
доношенных (38-42 нед.)
недоношенных (менее 38 нед.)
переношенных (более 42 нед.).

Доношенные дети.
Признаки доношености:
цикл внутриутробного развития 38-42 недели;
масса тела не менее 2500 г;
длина тела не менее 45 см;
имеют все признаки зрелости: удерживает постоянную температуру тела, имеет выраженные глотательный и сосательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания и сердцебиения, активно реагирует на внешние раздражители.

Оценка состояния новорожденного.
Состояние новорожденного оценивается в первую минуту жизни. Оценка производится по шкале Апгар дважды – в конце первой и пятой минуты жизни. Если это требуется, то оценку следует повторять каждые 5 минут до 20 минуты жизни.
Если у ребёнка имеется хотя бы один признак живорожденности, помощь не должна откладываться до окончания первой минуты жизни.
Состояние ребёнка считается удовлетворительным, если по шкале Апгар он набирает 8-10 баллов.

Уход за новорожденным.
После рождения ребёнка, оценки его состояния производятся следующие действия:
-первый туалет новорожденного,
-антропометрия,
-заполнение и оформление документации,
-пеленание.

Первый туалет новорожденного.
1.Укладывают на подогретый столик с источником лучистого тепла, обтираю первородную смазку, меняют влажную пелёнку для предотвращения потерь тепла.
2.Положение ребёнка со слегка запрокинутой головой и валиком под плечами.
3.Резиновой грушей или электроотсосом из ротовой полости и носа отсасывают содержимое для предотвращения аспирации.
4.При необходимости, до установления адекватного дыхания, производится тактильная стимуляция (похлопывание по стопам).
5.Производят обработку и дополнительную перевязку пуповины.
6.Профилактика бленореи – закапывание в глаза и половую щель девочкам по 2 капли 30% сульфацила натрия, повторяют через 2 часа.

Первое прикладывание к груди производится в род. зале после туалета новорожденного, является основным моментом для установления уз между матерью и ребёнком. Через 15-20 минут большинство детей начинает искать сосок. Для детей периода новорожденности единственно физиологически верным является вскармливание грудью. При первом прикладывании к груди ребёнок получает молозиво, содержащее повышенное количество иммуноглобулинов, что резко повышает защитные свойства новорожденного организма. Кроме этого раннее прикладывание к груди способствует более раннему появлению молока у матери.

Правила вскармливания новорожденного.
В настоящее время практикуется режим свободного вскармливания, при котором ребёнок устанавливает свой собственный режим с числом кормлений от 7 до 10 раз в сутки, в том числе и ночью.
Подготовка матери. Мать должна тщательно вымыть руки. Приготовить пелёнку для ребёнка и посуду для сцеживания грудного молока.
Подготовка новорожденного. Ребёнка необходимо перед рождением перепеленать и прочистить ему носовые ходы.

Правила кормления грудью.
1.Сцедить несколько капель молока, которые могут быть не стерильными.
2. Ребёнок должен захватывать не только сосок, но и околососковый кружок.
3. Носовые ходы ребенка должны быть свободны.
4. Ребёнок находится у груди не более 20 минут.
5. При каждом кормлении прикладывать только к одной груди.
6.Если ребёнок засыпает, нужно будить его.
7.Чтобы отнять ребёнка от груди, нужно зажать ему нос.
8.После кормления:
подержать ребёнка вертикально для удаления воздуха из желудка;
сцедить остаток молока в стерильную посуду.

Суточная потребность доношенного ребёнка в грудном молоке в первые 10 дней жизни рассчитывается по формуле Финкельштейна:

V = P * 70 (80), где P – число дней жизни,
70- коэффициент при массе менее 3200 г
80- при массе более 3200 г.

Разовый объём молока = V: N, где N-число кормлений.

Контрольное кормление . Определение фактического потребления молока ребёнком производится контрольное кормление. Ребёнка взвешивают до и после кормления. Разница в весе – количество фактически полученного ребёнком молока.

Профилактика туберкулёза.
В России профилактика туберкулёза путём вакцинации новорожденных применяется с 1925 года. В первые годы вакцина вводилась с молоком матери через рот. С 1962 года введён внутрикожный, более эффективный метод иммунизации.
Вакцину вводят внутрикожно в верхнюю треть левого плеча с помощью туберкулинового шприца на 3-7 день жизни. Место вакцинации запрещается обрабатывать дезинфицирующими растворами, повязка не накладывается. Через 4-6 недель на месте введения появляется папула, везикула или пустула размером 5-10 мм, которая рубцуется через 2 месяца.
К вакцинации допускается только специально обученный персонал. Перед проведением прививки врач осматривает ребёнка и делает запись в истории развития ребёнка. После введения вакцины сестра записывает дату введения и серию вакцины.

Физиологические состояния новорожденных.
У новорожденных возможны пограничные состояния, которые не являются проявлением патологии и расцениваются как физиологические. Наиболее часто встречаются:
- физиологическая эритема характеризуется появлением яркой гиперемии кожи новорожденного в связи с раздражением кожи новыми условиями окружающей среды. Продолжается от нескольких часов до 2-3 суток. После исчезновения эритемы остаётся мелкое или крупное шелушение.
- Физиологическая убыль массы тела связанна с потерей жидкости через кожу и с дыханием. Физиологической считается потеря массы до 10% . К 7-10 дню ребёнок набирает свою первоначальную массу.
- Транзиторная лихорадка связанна с потерей воды ребёнком и проявляется внезапным, чаще ночью, повышением температуры до 39-40 градусов. Наблюдается на 3-4 день при максимальной убыли массы.
- Физиологическая желтуха новорожденного появляется на 2-3 день вслед за эритемой и проявляется в желтушном окрашивании кожи и слизистых. Физиологическая желтуха связана с функциональной незрелость печени новорожденного, которая не справляется с переработкой билирубина, образующегося от распада эритроцитов. Исчезает на 7-10 день, лечения не требует.
- Половые кризы выражаются в нагрубании молочных желез у детей обоего пола, кровянистых выделениях из половых органов у девочек, и отёке мошонки у мальчиков. Причиной является поступление гормонов матери в организм ребёнка. Нагрубание желез исчезает через 2-3 недели, кровянистые выделения через 1-2 дня.
- Мочекислый инфаркт - проявляется в появлении на пелёнках пятен кирпично-красного цвета. Это явление связанно с перестройкой обменных процессов, выделении небольшого количества концентрированной мочи с большим содержанием мочекислых солей.

Выписка из роддома.
Выписка ребёнка и матери из роддома производится при отсутствии противопоказаний со стороны ребёнка и матери на 3-4 день. В соответствии с приказом МЗ РФ №345, медсестра в день выписки ребёнка передаёт сообщение в детскую поликлинику по месту жительства ребёнка. Медсестра и врач детской поликлиники должны посетить новорожденного на дому в первые три дня с послеродовым патронажем. Цель патронажа:
1.Познакомить мать с режимом и диетой кормящей женщины;
2.Обучить основным моментам ухода за ребёнком;
3.Ознакомить мать с режимом для новорожденного ребёнка, решить вопрос с первым купанием;
4.Разъяснить матери преимущества грудного вскармливания.