Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Лечебное дело», 6 и 7 курс по изучению темы

ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Составители

Флоренсов В.В., д.м.н., профессор

Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н., Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля 2011 протоколом ФМС № 7 от «25» апреля 2011

Зав.кафедрой Флоренсов В.В.

ТЕМА: ПЕРЕНОШЕННАЯ И ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Цель занятия: определить понятия переношенной и пролонгированной беременности, изучить факторы риска возникновения перенашивания, методы диагностики, акушерскую тактику, признаки переношенности у новорожденного.

Вопросы для самоподготовки:

1. Причины возникновения родовой деятельности.

2. Определение сроков беременности и родов.

3. Приемы наружного и внутреннего акушерского исследования.

4. Методы диагностики состояния плода.

5. Морфофункциональные особенности доношенного новорожденного.

6. Понятия переношенной и пролонгированной беременности.

7. Дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности.

8.

9.

10.Диагностика перенашивания беременности.

11.Методы оценки состояния плода.

12.Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на перенашивание беременности.

13.Осложнения со стороны матери и плода.

Студент должен знать:

1. Дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.

2. Факторы риска перенашивания беременности.

3. Влияние перенашивания на состояние плода и исходы для новорожденного.

4. Диагностику перенашивания беременности.

5. Методы оценки состояния плода.

6. Акушерская тактика при наличии факторов, указывающих на перенашивание беременности.

7. Методы подготовки родовых путей матери.

8. Осложнения со стороны матери и плода при перенашивании.

9. Акушерскую тактику при пролонгированной беременности.

10.Показания к кесареву сечению при перенашивании беременности.

11.Особенности переношенного новорожденного.

Студент должен уметь:

1. Определить сроки беременности и родов.

2. Провести приемы наружного исследования.

3. Интерпретировать данные наружного и внутреннего акушерского исследования, результатов УЗИ, допплерографии и КТГ.

4. Провести дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.

5. Выявить факторы риска перенашивания у пациентки.

6. Составить план ведения беременности и родов при диагностике перенашивания беременности.

Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности.

В современном акушерстве различают истинное (биологическое)

перенашивание беременности и мнимое (хронологическое)или пролонгированнуюбеременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками переношенности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют морфологические изменения (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированной , или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков переношенности.

Частота переношенной беременности колеблется от 1,4 до 14%, составляя

в среднем 4%.

В процессе выявления переношенной беременности важно не только определить факт хронологического перенашивания беременности, но и отличить истинное перенашивание от пролонгирования беременности.

Диагноз перенашивания окончательно может быть подтвержден только после осмотра ребенка при выявлении признаков переношенности (перезрелости), и оценки его состояния, а также после изучения последа.

ФАКТОРЫ РИСКА

Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода.

1. Состояние женского организма. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие

значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.

Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (возрастных) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе (гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий), вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит нарушению выработки простагландинов, эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин), ферментов, электролитов и витаминов.

2. Состояние плаценты и плода. Нарушения в фетоплацентарной системе являются одной из причин позднего возникновения родовой деятельности и ее аномалий.

Плод перезревает, увеличивается его масса, потребность его в кислороде возрастает, снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородной недостаточности. Одновременно происходят глубокие изменения

в плаценте (дегенерация, кальцификация, диссоциация ее созревания). При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода повышается, а устойчивость к гипоксии снижается, возникающие в плаценте изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кислорода и других нужных веществ.

Так создается несоответствие между перфузионно-диффузионной способностью плаценты и возрастающими потребностями растущего плода.

Не исключается, что переношенность может быть обусловлена и специфическими заболеваниями плода. Это предположение основано на том, что частота аномалий развития у детей при переношенной беременности почти

в 3 раза выше, чем при доношенной беременности. При этом преобладали пороки развития центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, микроцефалия), болезнь Дауна, а также поликистоз почек. На этом фоне снижается интенсивность процесса синтеза эстрогенов, в котором активное участие принимает плод. Фетоплацентарная недостаточность также приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду тесной взаимосвязи плода и плаценты снижение жизнедеятельности плода отрицательно отражается на функции плаценты.

Таким образом, возникает замкнутый круг патологических процессов, характерных для переношенной беременности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы переношенной беременности стерты, а ее диагностика вызывает значительные трудности.

Диагностика переношенной беременности начинается со сбора анамнеза: устанавливается срок беременности и предполагаемая дата родов, а также выявляются факторы риска перенашивания. В динамике оценивается объективный и акушерский статус женщины.

Срок беременности и родов определяют по следующим данным:

1. По дате последней менструации (280 дней) или от даты первого дня последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней.

2. По УЗИ, проведенном в первом триместре беременности.

3. По размерам матки при первой явке в женскую консультацию до 12 недель.

Данные объективного статуса:

1.снижение тургора кожи (дегидратация); 2.снижение массы тела беременной на 1 кг и более в неделю после 290 дня .

Данные акушерского обследования:

1. уменьшение объема живота на 5-10 см,обычно после 290 дня ;

2. отсутствие роста или уменьшение высоты стояния дна матки;

3. маловодие, ограничение подвижности плода;

4. при влагалищном исследовании :

увеличение плотности костей свода черепа, затрудненное определение швов и родничков;

частое наличие "незрелой" шейки матки;

5. изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) - неспецифичны для

переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода!

К числу клинических симптомов перенашивания, обнаруженных после родов относят:

признаки переношенности (перезрелости) плода;

макроскопические изменения плаценты.

К признакам переношенности ребенка относят (синдром Беллентайна-Рунге, fetal distress):

1. окрашивание меконием кожных покровов новорожденного, плодных

оболочек, пуповины;

2. мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони);

3. уменьшение сыровидной смазки;

4. уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок;

5. снижение тургора кожи (старческий вид ребенка);

6. чаще крупные размеры ребенка (реже гипотрофия);

7. длинные ногти пальцев рук;

8. плохо выраженная конфигурацию головки;

9. плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Для оценки функционального состояния фетоплацентарной системы (в том числе и состояния плода) и выбора акушерской тактики проводят следующие методы исследования.

I. Кардиотокография плода.

Данный метод позволяет судить о состоянии сердечно-сосудистой системы плода: отсутствие реактивности сердечно-сосудистой системы плода на его шевеления (нестрессовый тест) или сокращение матки (стрессовый тест) - монотонность сердечного ритма, тахикардия (более 150 уд/мин) или брадикардия (менее 110 уд/мин) - является одним из главных показателей гипоксии плода.

II. Амниоскопия

1. снижение количества околоплодных вод;

2. обнаружение мекония;

3. отсутствие хлопьев сыровидной смазки;

III. Цитологическое исследование влагалищных мазков

Цитологическим признаком перенашивания беременности следует

IV. Биохимические исследования

Снижение уровня эстрогенов, особенно в динамике показателей фракции эстриола в плазме крови и уровня экскреции его в моче, позволяют судить о функционировании фетоплацентарного комплекса и состоянии плода.

V. Ультразвуковое исследование

Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты.

VI. Допплерография

Исследование кровотока в маточных артериях дает информацию о кровообращении в маточно-плацентарном бассейне. Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях является снижение диастолического компонента и повышение индексов сосудистого сопротивления.

Рис.1. Допплерограммы нормальных (а) и патологических (б) кривых скоростей кровотока в маточной артерии.

Более доступным для доплеровского исследования является артерия пуповины, ее единственным периферическим руслом является микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. Кривая скоростей кровотока в этом сосуде представляет информацию о состоянии сосудистого сопротивления плаценты. При изменении микрососудов ворсин и снижении их васкуляризации, что происходит при переношенной беременности, кровоснабжение плода ухудшается, вследствие чего развивается гипоксия. При допплерографии в этих случаях регистрируется снижение диастолического компонента, численные значения индексов резистентности сосудистой стенки увеличиваются, что свидетельствует о повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов.

Ориентировочная основа действий врача при ведении беременности и родов у женщин группы риска по перенашиванию.

Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. Такие женщины наблюдаются врачом акушером–гинекологом, акушеркой и смежными специалистами (терапевт, эндокринолог). Наблюдение должно включать обследование - сбор анамнеза и определение срока беременности, физикальное исследование, биохимические исследование, УЗИ, КТГ с 32 недель. На основании полученных данных составляется план ведения беременности и предварительный план родов. Патронажное наблюдение осуществляется акушеркой. При возникновении осложнений течения беременности (угроза невынашивания, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, обострение хронических заболеваний) целесообразно проводить стационарное обследование и лечение.

состояния плода:

1. Определение срока беременности по данным анамнеза (дата последней менструации); данным первого УЗИ плода в сроке 10-12 недель беременности; размеры матки при явке женщины в ЖК до 12 недель беременности;

2. Наружное акушерское обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее акушерское обследование («зрелость» шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода);

3. Кардиотокография плода;

4. Амниоскопия;

5. Ультразвуковое сканирование, допплерография;

6. Кольпоцитология; Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов:

"зрелость" шейки матки, состояние и положение плода, сопутствующая патология и др.

Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная подготовка шейки матки, возраст первородящей, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, узкий таз, гипоксия плода и др.).

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленными осложнениями:

1. преждевременное и раннее излитие вод;

2. аномалии родовой деятельности;

3. затяжные роды;

4. хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;

5. клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);

6. кровотечения в III периоде и в раннем послеродовом периоде в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей.

послеродовые инфекционные заболевания (нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит).

Внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения способность головки к конфигурации, значительные размеры плода, частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, кесарево сечение).

В постнатальном периоде у переношенных детей отклонения от нормального развития наблюдаются в 20-50 % случаев. Асфиксия отмечается почти у 50 % новорожденных. У переношенных детей часто наблюдается желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, снижение адаптационных способностей, инфекционное поражение кожи. Более высокая заболеваемость переношенных новорожденных объясняется снижением их иммунологической защиты.

Изучение отдаленных результатов свидетельствует о том, что дети после запоздалых родов задерживаются и в своем развитии. Они позже начинают стоять и ходить, у них позже прорезываются первые зубы, они позже начинают говорить и т.д.

Таким образом, выделение групп риска по перенашиванию, правильность определения сроков беременности и родов, своевременная госпитализация в акушерский стационар, выбор оптимальной тактике ведения родов и сроков родоразрешения, динамический контроль за состоянием женщины и плода способствует снижению осложнений, связанных с переношенной беременностью.

Проблема перенашивания беременности и запоздалых родов является весьма актуальной в акушерстве. Научный подход к этой проблеме определился в 1902 г., когда впервые Н. Runge описал признаки переношенности (перезрелости) у новорожденного (этот синдром получил название синдрома Беллентайна–Рунге). Позже степени выраженности переношенности у плода и дисфункцию плаценты описал S. Clifford.

Целесообразно различать истинное (биологическое) и мнимое, физиологическое (хронологическое) перенашивание беременности (ПБ), или пролонгированную беременность.

Виды беременности

Истинно переношенная беременность

Под истинно переношенной следует понимать беременность, которая продолжается 42 нед (294 дня) и более после 1-го дня последней менструации. Ребенок рождается с признаками перезрелости и обычно имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Пролонгированная беременность

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

При установлении диагноза ПБ требуется родоразрешение, при пролонгированной беременности достаточно наблюдения за течением беременности и состоянием плода.

Частота ПБ колеблется от 4 до 14% и составляет в среднем 8–10%. Такие большие колебания частоты перенашивания объясняются отсутствием разделения перенашивания на истинную и пролонгированную беременность.

Этиология и патогенез перенашивания беременности

Причины ПБ многочисленны. Главными этиологическими факторами, ведущими к ПБ, являются:

• функциональные сдвиги в центральной нервной системе (ЦНС);
• вегетативные нарушения;
• эндокринные нарушения в организме беременной.
• известную роль при данной патологии играют изменения в матке (воспалительные, дегенеративные и др.), снижающие ее возбудимость и сократительную активность.

ПБ возникает у женщин с поздним менархе (после 15 лет), а также с замедленным (позже 1 года) становлением менструального цикла. К ПБ могут привести заболевания:

• сердечно-сосудистой системы;
• почек;
• нарушение жирового обмена;
• доброкачественные заболевания молочной железы (мастопатия);
• гинекологические заболевания (миома матки, киста яичника, генитальный инфантилизм, гиперандрогения, бесплодие) и др.

Определенную роль играет наличие у беременной:

• аутоиммунной патологии;
• запоздалое или диссоциированное созревание плаценты;
• хроническая плацентарная недостаточность;
• сохранение плацентарной иммунологической толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов.
• Причиной ПБ может быть плацентарный апоптоз клеток (запрограммированная гибель клеток), который особенно выражен с 41–42-й недели беременности.
• ПБ может иметь наследственную природу.

Нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе

Одной из важных причин ПБ и аномалий в течении родового процесса являются нарушения метаболизма в фетоплацентарной системе. Установлено, что синтез эстрогенов возможен лишь при совместной эндокринной функции матери, плаценты и плода, в частности, его надпочечников. Это положение подтверждается чрезвычайно низкими величинами экскреции эстриола с мочой беременных женщин при анэнцефалии и гидроцефалии у плода, когда одновременно поражаются его надпочечники. Поэтому ПБ часто наблюдается у женщин, у которых плоды имеют уродства и пороки развития.

При ПБ выявлено нарушение соотношения между эстрогенами, гестагенами, кортикостероидами, гонадотропинами, а также изменения соотношения между ионами калия, натрия, кальция и магния. Значительную роль играют такие окситотические вещества, как ацетилхолин, окситоцин и их ферменты (холинэстераза и питоциназа). Установлено, что при ПБ повышена активность ферментов и снижена концентрация окситотических веществ, в частности, простагландинов, особенно простагландина Е 2 , который играет важную роль в созревании шейки матки и вызывании родов.

Характер импульсов, исходящих от плода, также имеет известное значение в возникновении ПБ.

Патогенез ПБ в значительной степени определяется изменениями в плаценте, которые в последующем отражаются на состоянии плода. Макроскопически наблюдается увеличение массы плаценты при уменьшении ее толщины. На поверхности плаценты видны белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения.

При микроскопическом исследовании в плаценте встречаются дистрофические изменения синцития, отложения фибриноида на поверхности ворсин и в межворсинчатом пространстве, ворсины, “замурованные” в фибриноид в состоянии некробиоза.

Клиническая картина переношенной беременности

Клинические симптомы ПБ выражены неярко, поэтому ее диагностика представляет значительные трудности.

При истинной ПБ часто наблюдаются:

1. отсутствие нарастания массы тела беременной или снижение его более чем на 1 кг;
2. уменьшение окружности живота на 5–10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод;
3. снижение тургора кожи, уменьшение объема живота, обусловленное вторичной гипотрофией плода;
4. маловодие и окрашивание околоплодных вод в зеленый цвет;
5. отсутствие болезненности при положении на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа);
6. более высокое стояние дна матки;
7. усиление или ослабление движений плода, что указывает на его гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения;
8. изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода, незрелость или недостаточная зрелость шейки матки;
9. крупные размеры плода, реже его гипотрофия.

Признаки перезрелости плода

Для детей, рожденных у матерей с ПБ, характерны признаки перезрелости: они более крупные, чем при доношенной беременности, кости черепа плотные, швы и роднички узкие. Кроме того, отмечается резкое уменьшение или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, высыхание, мацерация и десквамация кожи, “банные” стопы и ладони, изменение цвета кожи (зеленый, желтый) в связи с пропитыванием ее меконием, повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, увеличение длины ногтей и др.

Диагностика переношенной беременности

Диагноз ПБ обычно ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. Очень важно установить не только наличие хронологического ПБ, но и выявить его характер, т. е. это истинное перенашивание или пролонгирование беременности.

Подтверждается диагноз ПБ после родов при осмотре ребенка и последа.

В практическом акушерстве нередко пользуются термином “тенденция к ПБ”, что уводит от постановки окончательного диагноза ПБ.

1. Срок беременности определяют по дате последней менструации, данным предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении по дате последней менструации (при правильном цикле).
2. При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, ПБ в анамнезе, а также отягощенную наследственность.

При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.

1. В диагностике истинного ПБ большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ), фоно- и электрокардиографии плода, кардиотокографии (КТГ), исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.

Для ПБ при амниоскопии характерно: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность.

Ультразвуковые признаки переношенной беременности

К характерным ультразвуковым признакам ПБ относятся уменьшение толщины плаценты (после 40 нед. беременности), наличие в ней структурных изменений (петрификаты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, более четкие контуры головки, крупные размеры плода, снижение двигательной активности. Основное внимание уделяют структуре плаценты (степени ее зрелости) и выраженности маловодия. После 40 нед. беременности УЗИ рекомендуют проводить 2 раза в неделю. К 42-й неделе беременности, как правило, наблюдается уменьшение количества амниотической жидкости. При пролонгированной беременности увеличение бипариетального размера головки плода после 40 нед. беременности продолжается, размеры плода более крупные, чем при доношенной беременности, нет маловодия и изменений структуры плаценты.

Данные фоно- и электрокардиографии

В диагностике ПБ большую помощь оказывают данные фоно- и электрокардиографии плода. Наиболее характерными признаками, свидетельствующими о ПБ, являются монотонность ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса, расщепление зубца R на верхушке, увеличение длительности комплекса QRS плода, неравномерность амплитуды тонов, отсутствие или извращение реакции сердечной деятельности на дыхательные пробы. При пролонгированной беременности отмечается некоторое повышение вольтажа желудочкового комплекса QRS плода, увеличение его длительности по сравнению с этими показателями при доношенной беременности.

Поскольку для ПБ характерно нарушение функции плаценты и связанных с ней проявлений гипоксии у плода, весьма важным является проведение нестрессового окситоцинового или атропинового тестов, доптерометрического исследования кровотока в системе мать–плацента–плод.

При ПБ и реже – при пролонгированной беременности в этой системе происходят значительные нарушения, которые находят свое выражение в изменении уровня эстрогенов и прогестерона в моче, плазме крови беременной, амниотической жидкости и других биологических жидкостях.

При исследовании содержания стероидных гормонов в плазме крови и амниотической жидкости установлено, что наиболее низкий уровень суммарных эстрогенов определяется при ПБ, в основном за счет эстриола. При пролонгированной беременности содержание суммарных эстрогенов в плазме крови и амниотической жидкости наиболее высокое, главным образом за счет эстрона. Наибольшее снижение уровня эстриола и избыточное количество эстрона, циркулирующего в организме женщины с пролонгированной беременностью, приводят к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развитие родовой деятельности. Концентрация прогестерона является наиболее высокой при ПБ.

Большую роль в развитии родовой деятельности придают величине соотношения уровня прогестерона к уровню эстрогенов, особенно эстриола. Этот индекс наиболее высок при ПБ. Резкие изменения концентрации стероидных гормонов в различных средах фетоплацентарного комплекса являются следствием дисфункции плаценты, в связи с чем задерживается своевременное развитие родовой деятельности и отмечается более высокая частота аномалий родовой деятельности и нарушения состояния плода (гипоксия).

Цитологические признаки ПБ

Для дифференциальной диагностики пролонгированной беременности и ПБ, определения степени зрелости плода и его функционального состояния наряду с другими методами исследования особое значение имеет биохимическое исследование амниотической жидкости, которую обычно получают путем трансабдоминального амниоцентеза, проводимого под контролем УЗИ. Уже ее визуальная оценка свидетельствует о состоянии плода (окрашивание околоплодных вод меконием) и помогает диагностике ПБ.

Для диагностики ПБ и определения степени зрелости плода в водах целесообразно определять активность термостабильного изофермента щелочной фосфатазы, активность лактатдегидрогеназы, концентрацию глюкозы, молочной кислоты, креатинина, общего белка, величину отношения лецитина к сфингомиелину и др.

Течение беременности и родов

ПБ нередко осложняется поздним гестозом, нарушением жирового обмена, внутриутробной гипоксией или антенатальной гибелью плода и увеличением числа оперативных вмешательств в родах.

• До настоящего времени роды при ПБ, независимо от характера перенашивания, называли запоздалыми. Этот термин целесообразно использовать при пролонгированной беременности;
• при истинном перенашивании более удачно понятие запоздалые роды перезрелым плодом.

Длительность родов при ПБ значительно выше по сравнению с доношенной и пролонгированной беременностью.

Течение родов характеризуется большим числом осложнений, к которым относятся преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, затяжные роды, гипоксия плода и родовая травма.

У многих женщин при ПБ роды приходится вызывать искусственно. Чаще, чем при доношенной беременности, наблюдается несоответствие между размерами таза матери и головкой плода в связи с пониженной способностью ее к конфигурации из-за большой плотности костей черепа и значительных размеров головки.

Страданию плода в родах способствуют следующие факторы:

1. нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с дегенеративными изменениями в плаценте;
2. хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода;
3. большая чувствительность плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС;
4. сниженная способность черепа к конфигурации из-за плотности костей и узости швов и родничков;
5. нередко крупные размеры плода;
6. частые нарушения сократительной деятельности матки;
7. дистоция плечиков.

В связи с аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода, число оперативных вмешательств возрастает примерно в 5–8 раз. Показаниями для наложения акушерских щипцов являются гипоксия плода, слабость родовой деятельности, часто в сочетании с гипоксией плода. Нередко прибегают к наложению вакуум-экстрактора, извлечению плода за тазовый конец. Кесарево сечение до начала родовой деятельности и в родах обычно производят по совокупности показаний. В 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение возникает чаще, чем при своевременных родах, в основном из-за слабости сократительной деятельности матки, а также нарушения процесса отслойки плаценты.

Течение родов при пролонгированной беременности характеризуется большим числом осложнений, чем при доношенной беременности и меньшим, чем при ПБ.

Тактика ведения беременности и родов

Тактика ведения беременности и родов зависит от характера беременности (переношенная или пролонгированная). Учитывается степень зрелости плода, его функциональное состояние, биологическая готовность организма беременной к наступлению родов, состояние плодного пузыря.

О готовности женского организма к родам судят, прежде всего, на основании степени зрелости шейки матки. Важным критерием для суждения о готовности матки к родам является результат окситоцинового теста. Он считается положительным, если появляются сокращения матки в течение первых 3 мин от начала введения 0,01–0,03 ЕД окситоцина. Роды обычно наступают в ближайшие 24–48 ч.

За женщинами, отнесенными к группе риска с возможностью ПБ, в женской консультации проводят интенсивное наблюдение. При отсутствии осложненного акушерского анамнеза, акушерской или экстрагенитальной патологии, при нормальном состоянии плода допустимо наблюдение до 40 нед. беременности; при сроке более 40 нед. женщина подлежит госпитализации в стационар, оснащенный всем необходимым для обследования.

После госпитализации проводят обследование с целью уточнения характера ПБ, степени зрелости плода, его функционального состояния, готовности организма женщины к родам.

В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения через естественные родовые пути или путем кесарева сечения.

При определении тактики ведения ПБ обычно решают главный вопрос: проводить родоразрешение в 41 или 42 нед. беременности, исходя из календарных данных, или проводить тщательный динамический контроль за состоянием плода после 40 нед. и решать вопрос о сроке и методе родоразрешения.

Мониторинг состояния плода после 40 нед. беременности включает проведение нестрессового теста 2 раза в неделю, изучение двигательной активности плода (в течение 2 ч ежедневно), определение количества околоплодных вод (амниотический мешок < 2 см указывает на маловодие), степени зрелости плаценты и др., по данным УЗИ 2–3 раза в неделю.

Тактика врача должна определяться не временем перенашивания, а его характером (перенашивание или пролонгирование беременности).

Мы считаем, что сводить проблему перенашивания до простого вычисления срока родов и, исходя из этого, принимать решение о родовозбуждении –неправильно. Для подтверждения диагноза следует использовать клинические и дополнительные методы исследования (амниоскопию, УЗИ, КТГ и др.), а затем определять тактику родоразрешения.

Тактика при переношенной беременности

При установлении диагноза истинной ПБ необходимо активное ведение родов; при пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода не следует срочно вызывать роды, т. к. они обычно наступают спонтанно.

Родовая деятельность может возникнуть самопроизвольно, но чаще требуется родовозбуждение. Реже, особенно при страдании плода и отсутствии готовности материнского организма к родам, производят родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Запоздалые роды часто сопровождаются осложнениями. К ним относятся длительный патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость или дискоординация родовой деятельности, затяжное течение родов, повышенная частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кесарево сечение при ПБ

Кесарево сечение при ПБ показано у пожилых первородящих, особенно при тазовом предлежании, крупных размерах плода и анатомически узком тазе, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, осложненные предыдущие роды, плодоразрушающая операция и мертворождения в анамнезе и др.), при предлежании плаценты, неправильном положении плода (поперечное, косое), рубце на матке, внутриутробной гипоксии (исключить уродства и аномалии развития плода).

При спонтанном развитии родовой деятельности у женщин со зрелой шейкой матки и наличием симптомов гипоксии плода допустимо ведение родов через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем и при условии лечения гипоксии.

При удовлетворительном состоянии плода, целом плодном пузыре проводят подготовку беременной к родам. С этой целью обычно используют простагландины в виде геля или вагинальных свечей.

Имеются сообщения об успешном использовании ламинарий, вводимых интрацервикально, для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждению.

С целью родоразрешения применяют медикаментозные, хирургические (амниотомия, отслаивание оболочек и др.) или комбинированные методы родовозбуждения. Родовозбуждение следует проводить под тщательным мониторным контролем за сократительной деятельностью матки, сердечной деятельностью плода, динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы), характером вставления и продвижения предлежащей части плода.

Эффективность родовозбуждения зависит, в основном, от готовности организма беременной к родам и меньше – от используемых медикаментозных средств.

При наличии готовности к родам у женщин с ПБ, умеренном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение целесообразно начинать при целом плодном пузыре путем в/в введения окситоцина или простагландина F 2 a или их комбинации и при установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки 3–4 см) произвести амниотомию.

В родах следует проводить обезболивание, методом выбора является эпидуральная аналгезия. Каждые 3–4 ч проводят профилактику гипоксии плода.

При небольшом количестве околоплодных вод, гестозе и некоторых других патологических состояниях, сочетающихся с ПБ, родовозбуждение следует начинать с амниотомии с последующим введением утеротонических средств.

При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3–5 ч, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод или выявлении другой акушерской патологии в родах, при развитии гипоксии плода показано кесарево сечение.

В 3-м периоде родов необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику гипотонического и атонического кровотечения. С этой целью рекомендуется капельное в/в введение 1 мл 0,02% р-ра метилэргометрина в разведении на 500 мл изотонического раствора NaCl или капельное введение окситоцина. Введение указанных растворов следует начинать после рождения головки плода и продолжать в течение 15–30 мин после рождения последа.

Тактика при пролонгированной беременности

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности отличается от таковой при ПБ.

Масса тела новорожденных при ПБ выше, чем при своевременных родах. В асфиксии различной степени выраженности при ПБ родилось 32,7% детей, при пролонгированной – 17,1%, при доношенной – 5,4%.

При запоздалых родах необходимо присутствие на родах неонатолога, владеющего методами реанимации. Кроме асфиксии у переношенных детей может развиться синдром аспирации мекония.

После рождения последа его следует внимательно осмотреть. Для ПБ характерны следующие изменения: кальцификаты, жировое перерождение, желто-зеленое прокрашивание оболочек, тощая пуповина. Послед необходимо направить на патоморфологическое исследование.

Исход родов для матери и плода

Исход родов для матери при ПБ, несмотря на большое число осложнений, как правило, благоприятный. Некоторые авторы указывают на повышение при ПБ материнской смертности, причиной которой являются разрыв матки, кровотечение, тромбоэмболия и сепсис.

Исход родов для плода при ПБ менее благоприятный, чем для матери. Перинатальная смертность при запоздалых родах перезрелым плодом, по сравнению со своевременными родами, возрастает в 2–10 раз и увеличивается по мере прогрессирования перенашивания. Самой высокой является интранатальная смертность.

Причины гибели детей в родах

Причины гибели детей многообразны и связаны с:

• изменениями в плаценте;
• повышенной чувствительностью плода к кислородному голоданию в связи с более выраженной зрелостью ЦНС (дыхательного центра);
• механическими трудностями при прохождении плода со сниженной способностью конфигурации головки, из-за более выраженной плотности костей, узости швов и родничков;
• более частых нарушений сократительной деятельности матки, дистоции плечиков.

В постнатальном периоде дети чаще погибают от последствий внутричерепных травм. При аутопсии установлено, что наиболее частой причиной гибели детей при ПБ является гипоксия плода, а затем кровоизлияние в мозг, пороки развития и др. Большинство детей при ПБ погибает интранатально и в неонатальном периоде. Ранние неонатальные повреждения при ПБ наблюдались с частотой 5,4: 1000 родов, тогда как при доношенной беременности – 0,9: 1000 родов.

Причинами повреждений являются:

• родовозбуждение;
• запоздалое проведение кесарева сечения;
• макросомия плода;
• дистоция плечиков;
• определенное место занимают аномалии родовой деятельности.

Аномалии и пороки развития плода при ПБ наблюдались у 9% детей, тогда как при доношенной – у 3,3%.

При пролонгированной беременности исход родов для матери обычно благоприятный. Исход родов для плода более благоприятный, чем при ПБ. Травмирование и гибель детей чаще всего связана с механическими трудностями при прохождении крупного плода через родовой канал. В постнатальном периоде имеется опасность гибели детей от последствий внутричерепных травм.

Профилактика перенашивания беременности

Профилактику ПБ проводят с учетом этиологии и патогенеза этого осложнения. С этой целью осуществляют мероприятия, направленные на правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, обеспечивающее своевременное и правильное развитие физиологических функций организма.

В женской консультации необходимо брать на особый учет и под строгий медицинский контроль беременных, склонных к ПБ: с поздним наступлением менархе (после 15 лет), нарушением менструальной функции, инфантилизмом, гиперандрогенией, синдромом поликистозных яичников, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, нарушением жирового обмена, доброкачественными заболеваниями молочной железы, гинекологическими заболеваниями, а также имевших осложненный акушерский анамнез и ПБ в анамнезе.

В зимне-весеннее время за 7–10 дней до ожидаемого срока родов дополнительно назначают витамины, особенно комплекса В, галаскорбин.

В женской консультации необходимо организовать специализированное наблюдение (приемы) беременных с подозрением на ПБ.

Важно информировать женщину о сроке предстоящих своевременных родов и при подозрении на ПБ рекомендовать ей госпитализацию для обследования и уточнения диагноза.

Для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности, наряду с данными анамнеза и клиники, следует широко использовать инструментальные и лабораторные методы исследования, такие как амниоскопия, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ, допплерометрию, сложное ультразвуковое сканирование, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, кольпоцитологию и др.

Мамочка с нетерпением ждет, той заветной сороковой недели, а малыш все еще не торопиться появиться на свет? В этом случаи врачи вам фиксируют переношенную беременность. Однако, не все отдают отчет тому, что это отклонение ни чем не лучше преждевременных родов.

Заметим, что нормальным признан период беременности сорок недель(так же нормой считается плюс-минус две недели). Соотвественно роды на 38 неделе нельзя назвать преждевременными, точно так же как и роды на 42 недели переношенными. Такой промежуток обычно обусловлен тем, что определить точно день беременности крайне сложно дата корректируете с каждым последующим УЗИ), обычно отсчет идет основываясь на последнем менструальном цикле. Медики выделяют множество аспектов из-за которых родовая деятельность может запоздать или отсутствовать полностью, начиная от физиологических и психических факторов, заканчивая условиями жизни и экологией(о причинах мы поговорим подробно чуть ниже). Чаще всего перенашивание определяют не по сроку беременности, а по явным признакам осложнений, которые без надлежащего внимания могут привести к серьезным последствиям для здоровья матери и малыша.

2. Пролонгированная беременность

Мы уже отметили, что появление крохи на свет с 38-42 неделю беременности считается абсолютно нормальным и безопасным для жизни мамы и малыша. Но все таки, общепринятый срок беременности 40 недели именно на него ориентируются медики в своих заключениям. Так вот тот период(обычно это 41и 42 неделя), который протекает без признаков ухудшения здоровья будущей мамы и ее крохи и называется пролонгированной беременностью, другими словами продленный без изменений состояния. При пролонгированной беременности плацента так же продолжает выполнять свои функции в полном объеме, а следовательно малышу ничего не угрожает. Как показывает практика такое продленное вынашивание обычно наследственное.

Специалисты выделяют огромное количество причин по которым может возникнуть истинная переношенная беременность, но даже самый опытный врач не сможет наверняка назвать сто процентную причину для какого-то конкретного случая. Вот небольшой перечень причин, которые считают самыми основными:

наследственность. Мы уже говорили, что это и предпосылка к пролонгированной беременности. К этому же фактору можно отнести и то, что у женщины менструальный цикл свыше нормы 28 дней;

различные изаболевания внутренних органов(щитовидная железа, эндокринная система, заболевания желудка и кишечного тракт);

разного рода воспалительные процессы половой системы женщины, могут быть вызваны инфекциями;

внутренние опухоли;

проблемы с работой почек;

перенесенные болезни в период протекания беременности. К ним относятся не только грипп и простуда, но и «детские» болезни,такие как краснуха и ветрянка, которые крайне опасны для беременной женщины и ее неродившегося малыша;

предлежание плода;

поздняя первая беременность;

многочисленные стрессовые ситуации;

избыточный вес будущей мамы, а так же сюда относят и слишком крупный плод.

Это далеко не весь перечень причин, которые могут спровоцировать переношенную беременность, но мы постарались выделить самые распространенные на основание медицинских заключений. Прогнозировать протекание беременности без видимых патологий, весьма сложно, поэтому заранее вам никто не скажет о возможной переношенной беременности, поэтому максимум что вы можете это вовремя проходить необходимые медицинские обследования и соблюдать рекомендации вашего врача.

4. Признаки и симптомы переношенной беременности

Итак, прежде чем разобраться с признаками переношенной беременности стоит запомнить, что она бывает двух видом:

мнимая(обычно это связано с неправильно поставленной датой родов);

истинная(в этом случае происходят заметные и нуждающиеся в срочном вмешательстве специалистов биологические изменения).

Отклонения начинаются в плаценте, а как мы знаем она отвечает за насыщение плода кислородом и питания малыша. Для того, что бы диагностировать переношенную беременность назначается УЗИ, по результатам которого выявляются признаки переношенной беременности. К признакам относят:

зеленые воды или же сильно мутные;

не смотря на то, что срок беременности уже большой шейка матки осталась незрелой;

плацента не может нормально функционировать из-за того, что произошло старение;

крупные черепные кости плода.

Если говорить о симптоматике, то каких-то ярких признаков перенашивая нет, поэтому женщине приходится полагаться на ощущения и небольшие сопутствующие факторы, которые могу об этом свидетельствовать. Например при перенашивание в очень короткий период у беременных отмечается потеря веса, порядка одного или двух килограмм за неделю. Обратить внимание стоит и на объем живота, из-за снижения околоплодных вод он теряет в объемах. Но точный диагноз вам смогут поставить только после прохождения ультразвукового исследования.

5. Последствия переношенной беременности

Все последствия при переносе связанны со старением плаценты и прекращением ее правильного функционирования. Для состояния беременной это чревато поздним токсикозом или даже анемией. Для малыша же плацента способ снабжения кислородом и при ее отмирании начинается кислородное голодание плода, что в последующим может привести и к его гибели. Последствием переношенной беременности для женщины могут оказаться множественные разрывы, которые вполне могут привести к инфекционным заболеваниям, поэтому чаще всего в таких случаях врачи прибегают к кесареву сечению. У таких малышей сильно возрастает риск родовой травмы из-за плотных костей черепа. Есть и печальная статистика при которой порядка 20 процентов переношенных малышей гибнут, связанно это с тем что сложно установить истинную причину патологии. Самое главное не паникуйте и не доводите себя до нервного срыва, если по всем срокам вам уже пора в роддом, а малыш так и не собирается появляться на свет, то собирайте все необходимые вещи и отправляйтесь в больницу для прохождения УЗИ.

Один из терминов, который можно услышать в последнем триместре – пролонгирование беременности, что означает её продление. Вот только насколько это актуально в том или ином случае, и какие риски существуют и для матери, и для ребенка?

Что такое пролонгирование беременности
Очень часто пролонгирование используется для того, чтобы продлить срок беременности на пару недель, дабы обеспечить ребенку полноценное развитие. В данном случае это не перенашивание, а возможность дать будущему малышу достаточное количество времени для формирования всех жизненно важных органов и систем.

У многих будущих мам возникает вопрос о том, что такое пролонгирование беременности, и чем оно отличается от случаев, когда родовая деятельность не наступает в установленные сроки. В отличие от переношенной беременности, при ее продлении нет риска ни для ребенка, ни для матери. Проводятся специальные обследования, позволяющие определить возможное ухудшение состояния роженицы и принять соответствующие меры. Это и анализ крови на определение гормонального уровня, и обязательные ультразвуковые исследования, проверка сердцебиения ребенка, а также околоплодгных вод.

Как правило, пролонгированная беременность не несет в себе каких-либо причин для беспокойства. Ни здоровью матери, ни ребенка ничто не угрожает, а то, что «интересное положение» затянулось дольше установленного термина, так это практически норма. Лишь минимальный процент женщин рожает в поставленную гинекологом дату, как правило, роды наступают на неделю либо раньше, либо позже.

Пролонгирование беременности после отхождения вод
Стоит отметить, что очень часто актуально пролонгирование беременности после отхождения вод, если ребенок при этом еще не готов к рождению. Это позволит дать малышу дополнительное время, дабы все органы, системы и рефлексы полностью сформировались, и чадо родилось своевременно.

Сама по себе пролонгировання беременность не является показанием для проведения кесарева сечения, а потому не стоит волноваться о возможных осложнениях в процессе естественных родов. Если же есть какие-либо противопоказания или риски, важно обсудить этот вопрос с наблюдающим гинекологом.

Важно понимать, что пролонгирование беременности очень важно для сохранения плода, для обеспечения большего количества времени для его нормального развития и формирования. Необходимо лишь различать переношеность и продление. Первый вариант может быть опасен, второй же считается нормой. Определить насколько актуально специальное пролонгирование, может лишь опытный врач после проведения всех необходимых обследований.

Замершая беременность – проблема, с которой сталкивается довольно большой процент женщин. И в данном случае очень важно своевременно диагностироват...

Одной из проблем, с которой сталкиваются женщины в «интересном положении», становится появление растяжек. Ведь красные, а потом побелевшие рубцы ос...