Преэклампсия у беременных. Гестоз — это преэклампсия

Эклампсия и преэклампсия — причины, симптомы, последствия — у беременных

Звёздочки замелькали перед глазами. Голова в области висков заболела. в теле появилась. Как-то нехорошо стало, и ощущения странные в животе. Малыш неожиданно притих. На дисплее прибора для измерения застыли цифры 160 на 100. Прилечь, полежать, может быть, потихоньку пройдёт. Ни в коем случае, не надо терять время. Только немедленный вызов экстренной помощи может спасти малыша и женщину, потому что эклампсия не щадит никого.

Эклампсия: что это?

— боли в верхних отделах живота.

2. Объективные проявления или что заметит врач

При каждом стандартном осмотре в женской консультации врач проверяет прибавку веса, артериальное давление и наличие отёков. Из анализов оценивается сданный накануне общий анализ мочи. По этим данным можно выявить проявления гестоза и преэклампсии:

— повышение артериального давления;

— выраженную прибавку в весе;

— наличие отёчности тканей;

— появления белка в моче.

Даже только при наличии субъективных ощущений женщины и повышенного давления необходимо вызывать карету скорой помощи и оказывать беременной женщине экстренную помощь. Если же есть отёки и белок в моче, то это ещё больше усугубляет тяжесть гестоза.

Эклампсия: как проявляется?

Одно из самых опасных для жизни матери и плода осложнений при беременности проявляется всеми симптомами преэклампсии, к которым присоединяются потеря сознания и судорожный синдром, выражаемый в виде припадка судорог при сроке более 20 недель при отсутствии у женщины эпилепсии до беременности. Как правило, этот крайний вариант осложнений беременности бывает в тех случаях, когда женщина не наблюдается в женской консультации и крайне безответственно относится к себе и своему малышу.

Преэклампсия и эклампсия: каковы осложнения?

1. Со стороны плода

Первое, что нужно понять – малыш в этой ситуации очень сильно страдает. По сути, повышение артериального давления – это спазм всех сосудов в организме. Кровь, которая несёт ребёнку кислород, перестаёт к нему поступать. Малыш испытывает выраженное кислородное голодание, что может стать причиной:

— фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода;

— угрожающей асфиксии плода;

— внутриутробной смерти.

2. Со стороны матери

Органы и системы беременной женщины при остром сосудистом спазме испытывают не меньший кислородный . В зависимости от того, в каких местах организма нарушается кровообращение, можно выделить следующие грозные осложнения:

— нарушение мозгового кровотока с развитием инсульта;

— нарушения зрения вплоть до отслойки сетчатки;

— изменение кровотока в области и лёгких с развитием сердечной и дыхательной недостаточности;

— нарушение функции печени с возникновением желтухи, разрушением клеток печени и развитием печёночной недостаточности;

— изменение функционирования почек, приводящее к почечной недостаточности и резкому снижению количества образующейся мочи;

— нарушение кровотока в плаценте, которое становится причиной преждевременной отслойки плаценты и кровотечению из матки;

— развитие тотального внутрисосудистого свёртывания, что будет причиной образования тромбов в любом месте организма.

Любое из этих осложнений может привести к тяжёлой патологии и смерти женщины, поэтому так важно вовремя заметить и среагировать на минимальные симптомы преэклампсии.

Преэклампсия и эклампсия: какова тактика?

1. Помощь до акушерского стационара

Если беременная женщина, находясь дома, ощутила головную боль, появились мушки перед глазами, то следует измерить артериальное давление. При любых показателях, превышающих норму (120 на 80), необходимо вызывать карету скорой помощи. Не нужно принимать таблетку, снижающую давление. Это будет потерянное время, которое так необходимо для спасения здоровья и жизни.

Если женщина пришла на приём в женскую консультацию с жалобами, и врач обнаружил , то женщину домой не отпустят. Будет вызвана бригада реанимационной скорой помощи. До приезда экстренной помощи женщину с преэклампсией нужно обеспечить строгим постельным режимом и лечением, направленным на снижение артериального давления. Бригада реаниматологов окажет неотложную помощь на месте, затем на носилках (беременную женщину с преэклампсией категорически нельзя перемещать в вертикальное положение и вести к машине своими ногами) доставит к реанимобилю и отвезёт в перинатальный центр.

Если вдруг начались судороги, то вне зависимости от того, кто рядом с женщиной, необходимо выполнить следующие мероприятия:

— незамедлительно вызвать экстренную медицинскую помощь;

— постараться максимально защитить женщину от травм и повреждений, не стараясь активно удерживать её;

— повернуть женщину на левый , чтобы предотвратить западение языка с нарушением дыхания и попадание рвотных масс в ;

— по окончании судорог с помощью салфетки или носового платка очистить ротовую полость женщины от рвотных масс, чтобы она смогла нормально дышать.

2. Помощь в перинатальном центре

При поступлении беременной женщины с преэклампсией в перинатальный центр первым делом нужно обеспечить стабильное артериальное давление. Часть лекарственных препаратов уже было введено реаниматологом скорой помощи, поэтому лечение назначается с учётом этого.

Далее нужно быстро оценить состояние женщины и плода, чтобы принять решение о способе родоразрешения. Необходимо понимать, что единственный способ сохранить жизнь женщине и малышу – это быстрое избавление организма женщины от беременности. Решение о тактике ведения принимают совместно врач акушер и врач анестезиолог-реаниматолог.

Если у женщины доношенный срок беременности, готовы родовые пути, хорошее состояние плода и сохраняется стабильное артериальное давление, то возможны . Хотя это благоприятное сочетание факторов бывает очень редко.

При недоношенной беременности и возможности удерживать артериальное давление в пределах нормы, врачебный консилиум может принять решение об отсрочке родоразрешения, чтобы постараться максимально подготовить лёгкие плода с помощью специальных препаратов, ускоряющих созревание лёгочной ткани.

Если же создаются неблагоприятные условия, то выполняется экстренное . К показаниям к оперативному родоразрешению относятся:

— наличие хотя бы одного судорожного припадка;

— отслойка плаценты с кровотечением;

— угрожающая асфиксия или выраженное страдание плода по результатам ультразвукового исследования или по данным кардиотокографии;

— отёк и кровоизлияния на глазном дне при осмотре врача-окулиста;

— симптомы преэклампсии, которые не проходят в течение 6-12 часов интенсивного лечения;

— осложнения гестоза с развитием почечной и печёночной недостаточности.

Кроме родоразрешения нужно проводить весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и жизни женщины. Эту помощь оказывает врач анестезиолог-реаниматолог. При возникновении судорожного синдрома с потерей сознания, развитием тяжёлых осложнений со стороны жизненно важных органов (сердце, лёгкие, головной мозг) женщина переводится на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) с проведением всего комплекса реанимационной лечебной помощи.

Преэклампсия и эклампсия: что будет в послеродовом периоде?

После рождения ребёнка необходимо продолжать лечение, потому что даже при отсутствии беременности может произойти судорожный припадок. И это риск сохраняется в ближайшие после . Первую неделю лечебные мероприятия осуществляются в условиях реанимационного отделения или в палате интенсивной терапии. Затем возможен перевод в послеродовую палату при условии положительной динамики.

Как правило, при наличии осложнений со стороны органов и систем у женщины, необходимо дальнейшее лечение в профильном стационаре (в кардиологии, нефрологии или неврологии). В дальнейшем реабилитация проводится в амбулаторных условиях под контролем врача акушера-гинеколога, участкового терапевта и профильного специалиста.

Преэклампсия и эклампсия: каковы исходы и последствия?

1. Для плода

Последствия для ребёнка во многом зависят от быстроты оказания медицинской помощи, поэтому так важно своевременно среагировать на первые проявления преэклампсии. Шансы на сохранение жизни плода очень высоки, если сразу же при первых симптомах вызвать скорую помощь и оказаться в акушерском стационаре. У малыша чрезвычайно мало шансов на выживание, если судорожный припадок случился вдали от родильного дома, когда невозможно в ближайшие минуты произвести .

2. Для матери

Последствия для женщины могут оказать влияние на всю оставшуюся жизнь. Особенно это касается последствий самого тяжёлого варианта — эклампсии. Нарушения кровообращения, даже кратковременные, скажутся на функциях органов и систем, став причиной для следующих болезней:

— гипертоническая болезнь с постоянным приёмом гипотензивных таблеток;

— патология почек с наличием белка и лейкоцитов в анализе мочи;

— патология нервной системы, обусловленной мозговой гипоксией;

— патология сердечно-сосудистой системы с повышенным риском тромбозов в любой части организма;

— патология печени с развитием эндокринных болезней.

Сложность в том, что после перенесённой преэклампсии и эклампсии часть проблем в организме невозможно обнаружить. Скрытая недостаточность в каком-либо органе может постепенно проявляться в течение, как минимум, ближайших пяти лет. Поэтому одним из строгих рекомендаций для женщины является обязательная контрацепция, чтобы следующая желанная беременность наступила не ранее, чем через пять лет. И всё это время следует находиться на диспансерном учёте у терапевта с регулярным обследованием с использованием лабораторных и диагностических методов выявления патологии.

Преэклампсия, проявляющаяся определёнными жалобами и повышением артериального давления, является причиной для вызова экстренной помощи вне зависимости от срока беременности. Возникновение судорожного припадка с потерей сознания, являющиеся признаками эклампсии, резко снижают возможности врачей по спасению жизни матери и плоду. Только оказанная своевременно медицинская помощь может гарантировать женщине сохранение здоровья и жизни, а также даст реальный шанс на выживание малышу.

Эклампсия тесно связана с преэклампсией, поэтому что эти два патологических состояний в любой литературе рассматриваются безраздельно. Возникают во время беременности и чаще всего представляют немалую угрозу для здоровья как матери, так и ребенка. Если вовремя проводится медикаментозное лечение, беременность заканчивается рождением здорового малыша.

Эклампсия (или поздний токсикоз беременных, ПТБ) - это наивысшая стадия развития преэклампсии, связанной с резким и существенным повышением артериального давления, при этом нередко в моче определяется белок. В подобных случаях говорят о гипертонии и протеинурии. При эклампсии возникают судороги, который способны довести женщину и плод до смертельного исхода.

Термин “эклампси́я” походит от др.-греч. ἔκλαμψις, что значит вспышка, внезапное возникновение.

По данным wikipedia.org.

Определяется преэклампсия и эклампсия у беременных, в некоторых случаях прогрессирует вплоть до родов и послеродового периода. При тяжелой форме преэклампсии выполняется экстренное родовспоможение, поскольку чаще всего после изъятия ребенка из утробы матери приступы эклампсии прекращаются.

Видео: Что такое преэклампсия и эклампсия беременных?

Описание эклампсии и преэклампсии

Эклампсия - это развитие судорог у женщины на фоне тяжелой преэклампсии. Это состояние имеет 2% смертности. Преэклампсия и эклампсия чаще всего встречаются при первой беременности. Беременные подростки и женщины старше 40 лет больше подвержены риску развития этих патологий.

Преэклампсия (ПЭ) - это состояние, которое может развиваться во время беременности, характеризующееся высоким артериальным давлением (гипертонией) и белком в моче (протеинурией). Если состояние не правильно распознано и не проведено соответствующее лечение, преэклампсия может прогрессировать до эклампсии. Эклампсия серьезна и для матери, и для ребенка, и даже может быть фатальной. Преэклампсия ранее была известна как токсикоз беременных. По статистике без лечения у одной беременной из 200 случаев преэклампсии возникают судороги (эклампсия). Оценки распространенности преэклампсии варьируются от 2 до 7% среди клинически здоровых женщин, которые раньше не рожали.

Преэклампсия в основном возникает после 20-й недели беременности и может наблюдаться в течение 48 часов после рождения ребенка. Иногда преэклампсия определяется через 4-6 недель после рождения. В большинстве случаев возникает после 34-й недели беременности, а в 6% - после рождения.

Патогенез развития преэклампсии

Cвязан с нарушением имплантации яйцеклетки в стенку матки (миометрий). С представленного ниже рисунка видно, что на фоне начинают активно вырабатываться медиаторы воспаления, а также ангиотензиновые и плацентарные факторы. В результате эндотелий повреждается, компенсаторные механизмы постепенно сходят на нет и плацента начинает “искусственно” увеличивать недостающее давление для улучшения кровоснабжения плода. На этом фоне изменяется артериальное давление беременной со всеми вытекающими последствиями. Возникший конфликт приводит к дисфункции эндотелия.

В тяжелый случай эндотелий начинает поражаться по всему организму. Развивается системная эндотелиальная дисфункция, вызывающая нарушение работы многих жизненно важных органов. Таким образом создаются условия для возникновения преэклампсии, а после - эклампсии.

Значение артериального давления

Давление внутри артерий создается для того, чтобы кровь могла циркулировать по всему телу для доставки кислорода и других питательных веществ. Подобный процесс обеспечивает нормальный обмен веществ и функционирование всего организма.

Показатель артериального давления идентифицирует давление внутри артерий в виде двух значений - верхнего и нижнего. Первое, или верхнее, значение определяется как систолическое давление и указывает на давление, возникающее при сокращении сердца для перекачивания крови по артериям. Второе, или нижнее, значение - диастолическое давление, указывающее на давление внутри артерий, когда сердце расслабляется и наполняется кровью.

Внутри артериальных кровеносных сосудов должно быть основное давление независимо от того, сокращается сердце или нет. Это внутреннее давление поддерживается гладкомышечнрй мускулатурой, которая формирует стенки артерий, больших и малых, и, по сути, сжимается и поддерживает тонус сосудов.

Показатель артериального давления в нормальном состоянии составляет менее 120/80, при этом 120 - систолическое артериальное давление, а 80 - диастолическое артериальное давление.

Причины и риски

Точная причина преэклампсии и эклампсии до конца не изучена, но считается, что это расстройство связано с нарушением тонуса кровеносных сосудов. Также описаны аномалии плаценты. Больше всего, что имеет место комбинация этиологических факторов, включая как генетические, так и экологические меры воздействия. Было изучено несколько генов, способствующие развитию преэклампсии. Они существенно повышают риск у женщин, у которых эклампсией или преэклампсией страдали другие члены семьи.

Нарушение питания, ожирение и расстройство иммунной системы также могут играть определенную роль в развитии патологических состояний, хотя это еще понятно не полностью. Некоторые исследования иммунных реакций во время развития преэклампсии показали на то, что определенные клетки иммунной системы взаимодействуют друг с другом для регулирования иммунного ответа.

Основные факторы риска по преэклампсии и эклампсии

Различные факторы могут увеличить риск появления у женщины преэклампсии и эклампсии. К ним относятся:

• Возраст (в подростковом возрасте или у женщин старше 40 лет больше вероятности пострадать от ПЭ и эклампсии).
• Положительная история болезни, связанная с преэклампсией или эклампсией в ходе развития предыдущей беременности.
• Избыточный вес.
• Наличие высокого артериального давления до беременности.
• Беременность наступила в результате использования донорской яйцеклетки или оплодотворения донорской спермой.
• В роду у женщин уже возникала преэклампсия.
• В анамнезе болезни определяются такие заболевания, как сахарный диабет, системная красная волчанка, ревматоидный артрит или заболевания почек
• Многоплодная беременность.
• Серповидноклеточная анемия.

Симптомы

У большинства женщин с легкой преэклампсией клинические проявления болезни отсутствуют. Ключевыми признаками, как упоминалось ранее, являются:

• Наличие белка в моче (протеинурия).
• Повышенное артериальное давление (гипертония).
• Женщины с преэклампсией могут испытывать внезапное увеличение веса в течение 1-2 дней.
• Отеки ног и рук, которые могут быть распространены на другие участки тела, при этом подобные признаки могут возникать при нормальной беременности и не обязательно связаны с преэклампсией.

Другие симптомы и признаки, которые могут возникать при тяжелой преэклампсии:

• Головокружение.
• Головные боли.
• Тошнота.
• Рвота.
• Боль в животе.
• Изменения зрения.
• Расстройство рефлексов
• Нарушение психического состояния.
• Жидкость в легких (отек легких).
• Снижение выхода мочи (частичное - олигурия, полное - анурия).

Симптомы эклампсии включают проявления преэклампсии наряду с развитием судорог, сначала тонические, а затем - клонические. Когда возникают судороги, им чаще всего предшествуют неврологические нарушения по типу головной боли и расстройств зрения. У женщин с тяжелой преэклампсией может определяться сниженное количество тромбоцитов (ниже 100 000).

Признаки и симптомы преэклампсии самостоятельно уменьшаются и исчезают на протяжении 1-6 недель после родов.

Наглядное изображение проявлений преэклампсии было представлено Фрэнком Генри Неттером, хирургом и художником-иллюстратором.

Диагностика

Преэклампсия может быть диагностирована при регулярном скрининге состояния беременной.

• Протеин в моче диагностируется с помощью общего анализа мочи.
• Измерение артериального давления при каждом посещении клиники дает возможность контролировать этот показатель. Артериальное давление при преэклампсии обычно превышает до 140/90.
• Могут быть проведены анализы крови с определением количества клеток крови и исследования на свертываемость крови. Недавние исследования показали, что конго-красные (CR) тесты на пятнистость могут быть лучшими показателями преэклампсии, чем стандартные тесты уровня мочи для выявления протеинурии. Тест основан на том факте, что моча и плацента женщин с преэклампсией содержат аномальные белки, которые связываются с красным веществом Конго.

Поскольку преэклампсия может быть бессимптомной (не вызывать никаких изменений), беременным женщинам важно проходить регулярные медицинские осмотры. Также проводятся инструментальные методы исследования для наблюдения за здоровьем матери и ребенка (эхокардиография, фонокардиография и пр.).

Прогностические тесты на сегодня отсутствуют, поэтому пока невозможно предугадать с максимальной достоверностью, будет ли у женщины развиваться преэклампсия или нет.

Видео: Приступ эклампсии

Лечение

Наиболее эффективное лечение преэклампсии и эклампсии одно - экстренное родоразрешение. Вопрос о том, нужно ли стимулировать сокращение матки или выполнять кесарево сечение, зависит от тяжести состояния, а также от гестационного возраста и самочувствия плода.

У женщин с незначительной преэклампсией родовая деятельность чаще всего стимулируется на 37 неделе. До этого времени они могут находиться дома или в больнице с тщательным мониторингом. Для контроля состояния используются стероидные препараты с целью улучшения созревания легких ребенка. Женщины с легкой преэклампсией до наступления 37 недели чаще всего должны придерживаться постельного режима с постоянным медицинским наблюдением.

При тяжелой преэклампсии родовспоможение (индукция родов или кесарево сечение) обычно рассматривается после 34 недель беременности. Риски для матери и ребенка от болезни должны быть сбалансированы с риском недоношенности в каждом случае отдельно. Для предотвращения судорог женщинам с тяжелой преэклампсией внутривенно вводится сульфат магния. Это лекарство безопасно для плода. Таблетированные добавки, содержащие магний, не эффективны для предотвращения припадков, поэтому в основном не рекомендуются. Дополнительно могут применяться лекарства, такие как гидралазин, способствующие снижению артериального давления.

Эклампсия требует неотложной медицинской помощи. Патология лечится препаратами для контроля припадков и поддержания стабильного артериального давления с целью минимизации осложнений как для матери, так и для ребенка. Сульфат магния используется в первую очередь, особенно когда развиваются экламптические приступы. Если сульфат магния оказался неэффективным, могут применяться другие лекарства, такие как лоразепам (ативан) и фенитоин (дилантин).

Осложнения

Преэклампсия вызывает уменьшение количества притока крови к плаценте и плоду. Таким образом, ребенок может спровоцировать задержку роста и недобор веса при рождении. Досрочное родовспоможение также довольно распространено и не всеми детьми нормально воспринимается.

Олигогидрамнион , уменьшение объема амниотической жидкости, является частым сопровождением преэклампсии. Также это состояние увеличивает риск отслойки плаценты или отделения плаценты от стенок матки. При тяжелой степени развития может возникнуть угрожающее жизни кровотечение и гибель плода.

Тяжелая преэклампсия может влиять на функцию печени и почек. HELLP-синдром, гемолиз (разрушение эритроцитов), повышенная активность ферментов печени (разрушение паренхимы) и низкое количество тромбоцитов - редкое осложнение преэклампсии, но очень тяжелое. Симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту и боль в правом боку или в верхнем квадранте. В некоторых случаях HELLP-синдром развивается до появления типичных признаков преэклампсии. Другие необычные осложнения преэклампсии и эклампсии включают снижение кровотока в головном мозге, что приводит к инсульту.

Профилактика и прогноз

На сегодня до конца неизвестно, как предотвратить преэклампсию и эклампсию. Тем не менее, результаты могут быть улучшены благодаря оперативному распознаванию и применению соответствующих методов терапии. В связи с этим беременные женщины должны своевременно проходить обычные скрининги состояния здоровья.

Прогностическое заключение

Большинство женщин с легкой преэклампсией имеют хороший прогноз в отношении завершения беременности. Эклампсия является серьезным заболеванием с высокой долей смертности около 2%.

Риск рецидива при преэклампсии варьируется в зависимости от начала и тяжести состояния. У женщин с тяжелой преэклампсией, которым рекомендуется раннее родовспоможение, самый высокий риск рецидива. Для таких случаев исследования показывают, что частота рецидивов составляет от 25% до 65% для этой популяции.

Определено, что у 5-7% женщин с легкой преэклампсией будет преэклампсия при последующей беременности.

Женщины с преэклампсией могут подвергаться повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении последующей жизни. Этот риск наибольший у женщин с ранним началом тяжелой преэклампсии.

Видео: Тяжкий токсикоз, ЭКЛАМПСИЯ, лечение

Спасибо

Эклампсия и преэклампсия представляют собой патологические состояния, возникающие при беременности . Оба состояния не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой синдромы недостаточности различных органов, сочетающиеся с различными симптомами поражения центральной нервной системы той или иной степени тяжести. Преэклампсия и эклампсия являются патологическими состояниями, развивающимися исключительно при беременности. У небеременной женщины или мужчины ни преэклампсии, ни эклампсии не может развиться в принципе, поскольку данные состояния провоцируются нарушениями во взаимоотношениях системы мать-плацента-плод.

Поскольку причины и механизмы развития эклампсии и преэклампсии до сих пор окончательно не выяснены, в мире не принято однозначного решения, к какой именно нозологии следует относить данные синдромы. Согласно мнению ученых из стран Европы, США, Японии и экспертов Всемирной организации здравоохранения, преэклампсия и эклампсия представляют собой синдромы, относящиеся к проявлениям гипертонической болезни беременных женщин. Это означает, что эклампсия и преэклампсия рассматриваются именно в качестве разновидностей артериальной гипертонии у беременных женщин. В России и некоторых странах бывшего СССР эклампсия и преэклампсия относятся к разновидностям гестоза , то есть считаются вариантом совершенно другой патологии. В данной статье будем пользоваться следующими определениями эклампсии и преэклампсии.

Преэклампсия – это синдром полиорганной недостаточности, возникающий только при беременности. Данный синдром – это состояние, при котором у женщины после 20-ой недели беременности развивается стойкая гипертоническая болезнь, сочетающаяся с генерализованными отеками и выделением белка с мочой (протеинурией).

Эклампсия – это преобладающие клинические проявления поражения головного мозга с судорогами и комой на фоне общей симптоматики преэклампсии. Судороги и кома развиваются из-за сильного поражения центральной нервной системы чрезмерно высоким артериальным давлением .

Классификация эклампсии и преэклампсии

• Легкая степень преэклампсии (нетяжелая);
• Тяжелая степень преэклампсии.

Приведенная классификация четко иллюстрирует, что эклампсия и преэклампсия являются разновидностями гипертонической болезни, развивающейся у беременных женщин. Преэклампсия при этом является состоянием, которое предшествует развитию эклампсии. Однако эклампсия не обязательно развивается на фоне только тяжелой преэклампсии, это может произойти и при легкой степени.

В российском практическом акушерстве часто используется следующая классификация:

• Отеки беременных;
• Нефропатия 1, 2 или 3 степени;
• Преэклампсия;
• Эклампсия.

Зарубежные специалисты ставят диагноз преэклампсии при наличии у женщины гипертензии (давление выше 140/90 мм рт. ст.), отеков и протеинурии (содержание белка в суточной моче более 0,3 г/л). Отечественные специалисты расценивают данные симптомы в качестве нефропатии. Причем степень тяжести нефропатии определяется по выраженности перечисленных трех симптомов (объем отека, величина давления, концентрация белка в моче и т.д.). Но если к трем симптомам (триада Цантгемейстера) присоединяются головная боль , рвота , боль в животе, ухудшение зрения (видно "как в тумане", "мушки перед глазами"), уменьшение выделения мочи, то российские акушеры ставят диагноз преэклампсии. Таким образом, с точки зрения зарубежных специалистов нефропатия является серьезной патологией, которую необходимо относить к преэклампсии, а не дожидаться резкого ухудшения состояния, предшествующего эклампсии. В дальнейшем будем использовать термин "преэклампсия", вкладывая в него понимание сути зарубежных акушеров, поскольку руководства по лечению, применяемые практически во всех странах, в том числе и России, разработаны именно этими специалистами.

Обобщенно для понимания классификаций, следует знать, что преэклампсия – это гипертензия в сочетании с протеинурией (белком в моче в концентрации более 0, 3 г/л). В зависимости от выраженности триады Цантгемейстера выделяют легкую и тяжелую преэклампсию.

Легкая преэклампсия – это гипертензия в пределах 140 – 170/90 – 110 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией при наличии или отсутствии отеков. Тяжелая форма преэклампсии диагностируется при артериальном давлении выше 170/110 мм рт. ст. сочетающемся с протеинурией. Кроме того, к тяжелой преэклампсии относят любую гипертензию в сочетании с протеинурией и каким-либо нижеприведенным симптомом:

• Сильная головная боль;
• Нарушение зрения (пелена, мушки, туман перед глазами);
• Боль в животе в области желудка ;
• Тошнота и рвота;
• Судорожная готовность;
• Генерализованные отеки подкожной клетчатки (отеки по всему телу);
• Уменьшение выделения мочи (олигоурия) менее 500 мл за сутки или меньше 30 мл в час;
• Болезненность при прощупывании печени ;
• Количество тромбоцитов в крови ниже 100 * 106 штук/л;
• Повышение активности печеночных трансаминаз (АсАТ, АлАТ) выше 90 МЕ/л;
• HELLP-синдром (разрушение эритроцитов , высокая активность печеночных трансаминаз, количество тромбоцитов ниже 100* 106 штук/л);
• ВЗРП (внутриутробная задержка развития плода).

Тяжелая и легкая преэклампсия отражают различную степень тяжести повреждений внутренних органов беременной женщины. Соответственно чем тяжелее преэклампсия, тем сильнее повреждение внутренних органов, и тем выше риск развития неблагоприятных последствий для матери и плода. Если тяжелая преэклампсия не поддается медикаментозной терапии, то единственным способом лечения является прерывание беременности.

Классификация преэклампсии на легкую и тяжелую является общепринятой в странах Европы и США, а также рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. Российская классификация имеет ряд отличий. В российской классификации легкой преэклампсии соответствует нефропатия I и II степеней, а тяжелой – нефропатия III степени. Преэклампсия в российской классификации – это фактически начальная стадия эклампсии.

В зависимости от того, в какой момент развивается эклампсия, она делится на следующие разновидности:

• Эклампсия, возникающая в течение беременности (составляет 75 – 85% от всех случаев эклампсии);
• Эклампсия в родах , возникающая непосредственно в процессе родового акта (составляет примерно 20 – 25% от всех случаев эклампсии);
• Послеродовая эклампсия , возникающая в течение суток после родоразрешения (составляет примерно 2 – 5% от всех случаев эклампсии).

В зависимости от преобладающих симптомов и поражения какого-либо органа выделяют три клинических формы эклампсии:

• Типичная форма эклампсии характеризуется сильными отеками подкожной клетчатки всей поверхности тела, повышением внутричерепного давления , выраженной протеинурией (концентрация белка составляет более 0,6 г/л в суточной моче) и гипертензией более 140/90 мм рт.ст.;
• Нетипичная форма эклампсии наиболее часто развивается при затяжных родах у женщин с лабильной нервной системой. Данная форма эклампсии характеризуется отеком мозга без отека подкожной клетчатки, а также незначительной гипертензией, повышением внутричерепного давления и умеренной протеинурией (концентрация белка в суточной моче от 0,3 до 0,6 г/л);
• Почечная или уремическая форма эклампсии развивается у женщин, страдавших заболеваниями почек до наступления беременности. Почечная форма эклампсии характеризуется несильными или вовсе отсутствующими отеками подкожной клетчатки, но наличием большого количества жидкости в брюшной полости и плодном пузыре, а также умеренной гипертензией и внутричерепным давлением.

Эклампсия и преэклампсия – причины

• Генетические мутации (дефекты генов eNOS, 7q23-ACE, HLA, АТ2Р1, C677T);
• Антифосфолипидный синдром или иные тромбофилии;
• Хронические патологии не половых органов;
• Инфекционные заболевания.

К факторами риска преэклампсии и эклампсии относятся следующие:
1. Наличие тяжелой преэклампсии или эклампсии во время предшествовавших беременностей;
2. Наличие тяжелой преэклампсии или эклампсии у матери или других кровных родственниц (сестры, тети, племянницы и т.д.);
3. Многоплодная беременность;
4. Первая беременность (преэклампсия развивается в 75 – 85% случаев при первой беременности, и только в 15 – 25% - в течение последующих);
5. Антифосфолипидный синдром;
6. Возраст беременной женщины старше 40 лет;
7. Интервал между предшествовавшей и настоящей беременностью более 10 лет;
8. Хронические заболевания внутренних не половых органов:

• Артериальная гипертензия;
• Патология почек;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Эклампсия и преэклампсия – патогенез

В настоящее время ученые полагают, что начальное звено патогенеза преэклампсии и эклампсии закладывается в момент миграции цитотрофобласта плодного яйца. Цитотрофобласт представляет собой структуру, обеспечивающую питание, а также поддерживающую рост и развитие плода до образования плаценты . Именно на основе цитотрофобласта к 16-ой неделе беременности формируется зрелая плацента. Перед образованием плаценты происходит миграция трофобласта. Если миграция и инвазия трофобласта в стенку матки будет недостаточной, то в будущем это спровоцирует преэклампсию и эклампсию.

При неполной инвазии мигрирующего трофобласта маточные артерии не развиваются и не растут, вследствие чего они оказываются неготовыми для обеспечения дальнейшей жизни, роста и развития плода. В результате по мере прогрессирования беременности маточные артерии спазмируются, что уменьшает приток крови к плаценте и, соответственно, к плоду, создавая для него условия хронической гипоксии . При выраженной недостаточности кровоснабжения плода может даже возникнуть задержка его развития.

Спазмированные маточные сосуды воспаляются, что приводит к набуханию клеток, образующих их внутреннюю выстилку. На воспаленные и набухшие клетки внутреннего слоя сосудов откладывается фибрин, образуя тромбы. В результате кровоток в плаценте еще сильнее нарушается. Но на этом патологический процесс не останавливается, поскольку воспаление клеток внутренней выстилки сосудов матки распространяется на другие органы, в первую очередь на почки и печень. В результате органы плохо кровоснабжаются и развивается недостаточность их функции.

Воспаление внутренней выстилки сосудистой стенки приводит к их сильному спазму, что рефлекторно повышает артериальное давление у женщины. Под влиянием воспаления внутренней выстилки сосудов помимо гипертензии происходит образование пор, небольших отверстий в их стенке, через которые в ткани начинает просачиваться жидкость, формируя отеки. Высокое артериальное давление усиливает пропотевание жидкости в ткани и формирование отеков. Поэтому чем выше гипертензия, тем сильнее отеки при преэклампсии у беременной женщины.

К сожалению, сосудистая стенка в результате воспалительного процесса оказывается поврежденной, и потому нечувствительной к различным биологически активным веществам, снимающим спазм и расширяющим сосуды. Поэтому гипертензия оказывается постоянной.

Кроме того, из-за повреждения сосудистой стенки активируются процессы свертывания крови, на которые расходуются тромбоциты. В результате запас тромбоцитов исчерпывается, и их количество в крови снижается до 100 * 106 штук/л. После истощения пула тромбоцитов у женщины наступает частичная гемофилия , когда кровь плохо и медленно сворачивается. Низкая свертываемость крови на фоне повышенного артериального давления создает высокий риск инсульта и отека мозга. Пока у беременной женщины нет отека мозга, она страдает преэклампсией. Но как только начинается развитие отека мозга, это свидетельствует о переходе преэклампсии в эклампсию.

Период повышенного свертывания крови и последующего развития гемофилии при эклампсии является хроническим ДВС-синдромом.

Эклампсия и преэклампсия – симптомы и признаки

Отеки при преэклампсии могут быть различной степени выраженности и распространенности. Например, у некоторых женщин отмечаются только отеки на лице и ногах, а у других – на всей поверхности тела. Патологические отеки при преэклампсии отличаются от нормальных, свойственных любой беременной женщине, тем, что они не уменьшаются и не проходят после ночного отдыха. Также при патологических отеках женщина очень быстро набирает вес – более 500 г в неделю после 20-ой недели беременности.

Протеинурией считается обнаружение белка в количестве более 0,3 г/л в суточной порции мочи.

Гипертензией у беременной женщины считается повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. При этом давление в пределах 140 – 160 мм рт. ст. для систолического значения и 90 – 110 мм рт. ст. для диастолического считается умеренной гипертензией. Давление выше 160/110 мм рт. ст. считается тяжелой гипертензией. Разделение гипертензии на тяжелую и умеренную имеет значение для определения степени тяжести преэклампсии.

Кроме гипертензии, отеков и протеинурии при тяжелом течении преэклампсии присоединяются симптомы поражения центральной нервной системы и расстройства мозгового кровообращения, такие как:

• Выраженная головная боль;
• Нарушение зрения (женщина указывает на нечеткость зрения, ощущение бегания мушек перед глазами и тумана и т.д.);
• Боль в животе в области желудка;
• Тошнота и рвота;
• Судорожная готовность;
• Генерализованные отеки;
• Уменьшение мочевыделения до 500 и менее мл в сутки или менее 30 мл в час;
• Болезненность при прощупывании печени через переднюю брюшную стенку;
• Снижение общего количества тромбоцитов менее 100 *106 штук/л;
• Повышение активности АсАТ и АлАТ более 70 ЕД/л;
• HELLP-синдром (разрушение эритроцитов, низкий уровень тромбоцитов в крови и высокая активность АсАТ и АлАТ);
• Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП).

Легкая преэклампсия характеризуется обязательным наличием у женщины гипертензии и протеинурии. Отеки при этом могут иметься или отсутствовать. Тяжелая преэклампсия характеризуется обязательным наличием тяжелой гипертензии (давление выше 160/110 мм рт. ст.) в сочетании с протеинурией. Кроме того, к тяжелой относится преэклампсия, при которой у женщины отмечается любой уровень гипертензии в сочетании с протеинурией и любым одним из симптомов нарушения мозгового кровообращения или поражения ЦНС, перечисленных выше (головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, боль в животе , уменьшение мочевыделения и т.д.).

При появлении симптоматики тяжелой преэклампсии женщину необходимо срочно госпитализировать в акушерский стационар и начать гипотензивное и противосудорожное лечение, направленное на нормализацию давления, устранение отека мозга и профилактику эклампсии.

Эклампсия представляет собой судорожный припадок, развивающийся на фоне отека и повреждения мозга из-за предшествовавшей преэклампсии. То есть, основным симптомом эклампсии являются судороги в сочетании с коматозным состоянием женщины. Судороги при эклампсии могут быть различными:

• Единичный судорожный припадок;
• Серия судорожных припадков, следующих один за другим через короткие промежутки времени (эклампсический статус);
• Потеря сознания после судорожного припадка (эклампсическая кома);
• Потеря сознания без судорожного припадка (эклампсия без эклампсии или coma hepatica).

Эклампсические судороги развиваются из-за глубокого поражения ЦНС в ходе отека мозга и высокого внутричерепного давления. Возбудимость мозга сильно повышена, поэтому любой сильный раздражитель, например, яркий свет, шум, резкая боль и др., может спровоцировать новый приступ судорог.

Эклампсия – периоды

Общая длительность описанных периодов припадка эклампсических судорог составляет 1 – 2 минуты. После припадка сознание женщины может восстановиться, или же она впадет в кому . Коматозное состояние развивается при наличии отека мозга и продолжается вплоть до того момента, пока он не сойдет. Если кома при эклампсии продолжается часами и сутками, то прогноз для жизни и здоровья женщины неблагоприятный.

Эклампсия и преэклампсия – принципы диагностики

• Выявление отеков и оценка их выраженности и локализации;
• Измерение артериального давления;
• Анализ мочи на содержание белка;
• Анализ крови на концентрацию гемоглобина , количество тромбоцитов и гематокрит;
• Кровь на время свертывания;
• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Биохимический анализ крови (общий белой, креатинин , мочевина , АлАТ, АсАТ, билирубин);
• Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, ТВ, фибриноген, факторы свертывания);
• КТГ плода;
• УЗИ плода;
• Допплерометрия сосудов матки, плаценты и плода.

Неотложная помощь при эклампсии

Во время судорог рекомендуется подавать кислород через маску со скоростью 4 – 6 литров в минуту. После завершения судорог необходимо отсосом очистить от слизи, крови, пены и рвотных масс ротовую и носовую полость, а также гортань.

Сразу же после окончания приступа судорог следует внутривенно вводить сульфат магния . Сначала в течение 10 – 15 минут вводят 20 мл 25% раствора магнезии, затем переходят на поддерживающую дозировку 1 – 2 г сухого вещества в час. Для поддерживающей магнезиальной терапии к 320 мл физиологического раствора добавляют 80 мл 25% сульфата магния. Готовый раствор вводится по 11 или 22 капли в минуту. Причем 11 капель в минуту соответствует поддерживающей дозе 1 г сухого вещества в час, а 22 капли – соответственно, 2 г. в поддерживающей дозировке сульфат магния следует вводить непрерывно в течение 12 – 24 часов. Магнезиальная терапия необходима для предотвращения возможных последующих судорожных припадков.

Если после введения магнезии судороги повторились через 15 минут, то следует перейти к Диазепаму. В течение двух минут следует ввести внутривенно 10 мг Диазепама. При возобновлении судорог повторно вводится такая же доза Диазепама. Затем для поддерживающей противосудорожной терапии 40 мг Диазепама разводят в 500 мл физиологического раствора, который вводят в течение 6 – 8 часов.

Вне зависимости от срока беременности эклампсия не является показанием к экстренному родоразрешению, поскольку сначала необходимо стабилизировать состояние женщины и добиться прекращения судорог. Только после купирования судорожных припадков можно рассматривать вопрос о родоразрешении, которое осуществляется как через естественные родовые пути, так и через кесарево сечение .

Эклампсия и преэклампсия – принципы лечения

Доказано, что для выживания и успешного развития плода и женщины эффективны только гипотензивная и противосудорожная терапия. Применение антиоксидантов , мочегонных препаратов для устранения отеков и прочие варианты лечения преэклампсии и эклампсии неэффективны, не приносят пользы ни плоду, ни женщине и не улучшают их состояние. Поэтому сегодня при эклампсии и преэклампсии проводят только симптоматическую терапию по профилактике судорог и снижению давления, которая, в большинстве случаев, является эффективной.

Однако не всегда симптоматическая терапия преэклампсии и эклампсии оказывается эффективной. Ведь единственным средством, способным полностью излечить преэклампсию и эклампсию является избавление от беременности, поскольку именно вынашивание ребенка является причиной данных патологических синдромов. Поэтому при неэффективности симптоматического гипотензивного и противосудорожного лечения производится срочное родоразрешение, необходимое для сохранения жизни матери.

Противосудорожная терапия

Затем раствор магнезии в поддерживающей дозе, которая составляет 1 – 2 г сухого вещества в час, вводится непрерывно в течение 12 – 24 часов. Для получения магнезии в поддерживающей дозировке необходимо 320 мл физиологического раствора соединить с 80 мл 25% раствора сульфата магния. Затем готовый раствор вводится со скоростью 11 капель в минуту, что эквивалентно 1 г сухого вещества в час. Если раствор вводить со скоростью 22 капли в час, то это будет соответствовать 2 г сухого вещества в час.

При непрерывном введении магнезии следует следить за симптомами передозировки магния, к которым относят следующие:

• Дыхание реже 16 в минуту;
• Снижение рефлексов;
• Уменьшение количества мочи менее 30 мл в час.

Противосудорожная терапия производится периодически в течение всей беременности, пока сохраняется преэклампсия или опасность эклампсии. Частоту проведения магнезиальной терапии определяет врач-акушер .

Гипотензивная терапия

• Нифедипин – принять 10 мг (0,5 таблетки) однократно, затем через 30 минут еще 10 мг. Затем в течение суток по необходимости можно принимать по одной таблетке Нифедипина. Максимальная суточная доза составляет 120 мг, что соответствует 6 таблеткам;
• Натрия нитропруссид – вводится внутривенно медленно, начальная дозировка рассчитывается из соотношения 0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При необходимости доза может увеличиваться на 0,5 мкг на 1 кг веса каждые 5 минут. Максимальная дозировка Натрия нитропруссида составляет 5 мкг на 1 кг веса в минуту. Препарат вводится вплоть до достижения нормального давления. Максимальная продолжительность инфузии Натрия нитропруссида составляет 4 часа.

При возникновении резкого приступа гипертензии проводят нормализацию давления Нифедипином или Натрия нитропруссидом, после чего вновь переводят женщину на метилдопу.

После родов следует в течение суток обязательно проводить магнезиальную терапию, состоящую из нагрузочной и поддерживающей дозировок. Гипотензивные препараты после родов применяют в индивидуальном режиме, отменяя постепенно.

Правила родоразрешения при эклампсии и преэклампсии

При легкой преэклампсии проводят родоразрешение в 37 недель беременности.

При тяжелой преэклампсии вне зависимости от срока беременности родоразрешение производят в течение 12 – 24 часов.

Ни эклампсия, ни преэклампсия не являются абсолютными показаниями для кесарева сечения, более того, роды через естественные пути предпочтительнее. Родоразрешение методом кесарева сечения производится только при отслойке плаценты или при безуспешных попытках родовозбуждения. Во всех остальных случаях у женщин с преэклампсией или эклампсией производится родоразрешение через естественные пути. При этом естественного начала родов не дожидаются, а проводят их индукцию (родовозбуждение). Роды при эклампсии или преэклампсии обязательно ведут с применением эпидуральной анестезии и на фоне тщательного контроля сердцебиения плода при помощи КТГ.

Осложнения эклампсии

• Отек легких;
• Аспирационная пневмония ;
• Кровоизлияние в мозг (инсульт) с последующей гемиплегией или параличом ;
• Отслойка сетчатки с последующей временной слепотой . Обычно зрение восстанавливается в течение недели;
• Психоз , продолжающийся от 2 недель до 2 – 3 месяцев;
• Кома;
• Отек мозга;
• Внезапная смерть вследствие ущемления мозга на фоне его отека.

Профилактика эклампсии и преэклампсии

• Прием небольших доз Аспирина (75 – 120 мг в сутки) от начала до 20-ой недели беременности;
• Прием препаратов кальция (например, кальция глюконат, кальция глицерофосфат и др.) в дозировке 1 г в сутки в течение всей беременности.

Не эффективны для профилактик эклампсии и преэклампсии следующие мероприятия:

• Диета с ограничением соли и жидкости у беременных;
• Добавка или ограничение белков и углеводов в рационе беременной;
• Прием препаратов железа, фолиевой кислоты , магния, цинка, витаминов Е и С.

– это поздний токсикоз, который развивается на последних сроках вынашивания ребенка. Кроме того, что это состояние приносит множество неудобств, дискомфорта и неприятных ощущений будущей матери, оно угрожает развитию патологий плода и провоцирует развитие более страшных осложнений, среди которых преэклампсия и эклампсия. Рассмотрим подробнее первое понятие, что оно значит, каковы причины его развитие, как оно проявляется и какие существуют методы сохранения беременности и здоровья женщины.

Что такое преэклампсия

Гестоз всегда сопровождается двумя основными симптомами – это отеки и повышенное артериальное давление. Преэклампсия – это совокупность тех же признаков, только проявляются они более остро, а соответственно, способны принести больше вреда как матери, так и ребенку. Развивается заболевание, как правило, в конце второго триместра или в третьем.

Особую опасность такое состояние составляет для малыша. Прежде всего высокое артериальное давление ухудшает кровоснабжение плаценты, плод не получает необходимое количество питательных веществ и кислорода. Это провоцирует развитие гипоксии и приводит к задержке развития ребенка. Преэклампсия негативно сказывается и на состоянии матери. В первую очередь страдает печень, почки и нервная система, нередко недуг оказывает неблагоприятное воздействие и на головной мозг.

Для того чтобы избежать негативного влияния преэклампсии необходимо соблюдать профилактические меры, а также выполнять все рекомендации доктора при развитии начальной стадии гестоза.

Причины развития заболевания

Несмотря на многолетние исследования установить стопроцентные причины развития преэклампсии так и не удалось, но ученые смогли выделить группы женщин, у которых слишком высок риск развития болезни. Так, заболевание может возникнуть при наличии таких предрасполагающих факторов:

• Ухудшение состояния плаценты – ранее старение, аномалии формирования, .
• Диагноз «преэклампсия» ставился в предыдущие беременности.
• Наследственные, в частности, генетические заболевания.
• Многоплодная беременность.
• Возраст будущей матери меньше 20 или старше 38 лет.
• или стремительный набор веса беременной.
• Заболеваний почек или повышенное артериальное давление.

Симптомы и степени преэклампсии

Для преэклампсии характерны все признаки гестоза, но протекают они в более острой форме. Основные симптомы заболевания:

• Болезненные ощущения в области живота, которые чаще локализуются в верхней его части.
• Активная прибавка в весе, которая превышает 2,5-3 кг в неделю.
• Частые головные боли и .
• Появление отеков, которые особенно остро проявляются на нижних и верхних конечностях, а также на лице.
• Тошнота, которая может возникать без объективных причин.
• Наличие в моче белка.
• Ухудшение зрения, снижение его остроты, появление черных точек перед глазами, светобоязнь и повышенная слезоточивость.
• Повышение артериального давления.

Выделяют три степени преэклампсии для каждой из которых характерны свои признаки и они представляют разную опасность для матери и малыша.

Легкая степень преэклампсии характеризуется слабо выраженными симптомами, поэтому выявить ее без специальных диагностических процедур практически невозможно. Основные признаки: повышение кровяного давления до 150/90 мм рт. ст., появление небольшой отечности ног, выявление в моче белка и креатинина в крови. Именно для своевременного выявления патологических изменений беременной так часто назначают сдачу анализов.

Для средней степени преэклампсии характерно повышение АД до 170-115 мм рт. ст., содержание белка в моче составляет 5г/л и более, значительное увеличение количества тромбоцитов и креатинина в крови.

Тяжелая форма преэклампсии характеризуется более серьезными симптомами и может привести к страшным осложнениям. Так, для болезни характерно высокое АД (выше 180/120 мм рт. ст.), появление сильной боли в голове, ухудшение зрения и мелькание мушек перед глазами, сильные отеки.

Диагностика болезни

Поставить диагноз может ведущий беременность при плановом посещении. Прежде всего его настораживает повышенное артериальное давление, большая прибавка в весе и появление отеков. Чтобы убедиться в своем предположении врач назначает и контроль АД в течение нескольких дней. При наличии показаний рекомендуется проведение дополнительного обследования: анализ крови, и другие.

Лечение преэклампсии

Нет методов, которые бы избавили от преэклампсии. Врачи могут только облегчить состояние больной и поддерживать ее нормальное самочувствие до родоразрешения. Для того чтобы выбрать подходящую терапию необходимо провести тщательное обследование беременной, чтобы установить степень преэклампсии, определить привело ли заболевание уже к каким-либо осложнениям и в каком состоянии находится малыш.

При легкой степени преэклампсии женщине прописывается постельный режим. В таком случае она не всегда госпитализируется, но она обязана 1 раз в 7-10 дней посещать гинеколога для контроля общего состояния и самочувствия. Для сохранения нормального течения беременности женщине следует отказаться от физических нагрузок, избегать эмоциональных переживаний и правильно питаться, избегая продуктов, повышающих давление и других вредностей.

При тяжелой степени преэклампсии беременная подлежит обязательной госпитализации, где она будет находится под постоянным присмотром врачей и точно не будет нарушать постельный режим. Сохранение физического и эмоционального покоя благоприятно скажется на состоянии малыша за счет улучшения притока крови к матке и нормального питания плаценты. Дополнительно женщине прописывают медикаменты, понижающие артериальное давление, магний, фуросемид (для нормализации мочеиспускания), лекарства, предотвращающие судороги. Важным моментом является соблюдение специальной диеты, которая исключает поваренную соль, копчености, соленья и другие продукты, которые задерживают жидкость в организме.

Как правило, женщинам с тяжелой формой преэклампсии после 37 недели рекомендуется проведение кесарева сечения. Это позволит избежать ряда осложнений и поможет сохранить здоровье матери и малыша.

Профилактика преэклампсии

Не существует методов, которые бы предотвратили развитие преэклампсии. Снизить риск развития патологии можно, соблюдая все предписания гинеколога, в частности, принимая фолиевую кислоту, кальций и витаминные комплексы; грамотно чередуя время отдыха и работы, правильно питаясь и избегая сильных эмоциональных переживаний.

Преэклампсия – это очень опасное состояние беременной, которое развивается на последних сроках, сопровождается повышением кровяного давления и появлением отечности, а также представляет угрозу для жизни и здоровья как матери, так и малыша. Вылечить заболевание полностью невозможно, но можно облегчить состояние женщины, а также предотвратить развитие тяжелой степени болезни.

Что такое преэклампсия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дубовой А. А., акушера со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Преэклампсия - осложнение второй половины беременности, при котором из-за увеличения проницаемости стенки сосудов развиваются нарушения в виде артериальной гипертензии, сочетающейся с потерей белка с мочой (протеинурией), отеками и полиорганной недостаточностью.

По сути, причиной преэклампсии является беременность: именно при ней возникают патологические события, в конечном счете приводящие к клинике преэклампсии. У небеременных преэклампсии не бывает.

В научной литературе описывается более 40 теорий происхождения и патогенеза преэклампсии, а это указывает на отсутствие единых взглядов на причины ее возникновения. Установлено, что преэклампсии чаще подвержены молодые и нерожавшие женщины (от 3 до 10%). У беременных с планируемыми вторыми родами риск ее возникновения составляет 1,4-4%.

Пусковым моментом в развитии преэклампсии в современном акушерстве считается нарушение плацентации. Если беременность протекает нормально, с 7 по 16 неделю эндотелий (внутренняя оболочка сосуда), внутренний эластичный слой и мышечные пластинки участка спиральных артерий, вытесняется трофобластом и фибриносодержащим аморфным матриксом (составляющие предшественника плаценты - хориона). Из-за этого понижается давление в сосудистом русле и создается дополнительный приток крови для обеспечения потребностей плода и плаценты. Преэклампсия связана с отсутствием или неполным вторжением трофобласта в область спиральных артерий, что приводит к сохранению участков сосудистой стенки, имеющей нормальное строение. В дальнейшем воздействие на эти сосуды веществ, вызывающих вазоспазм, ведет к сужению их просвета до 40% от нормы и последующему развитию плацентарной ишемии. При нормальном течении беременности до 96% из 100-150 спиральных артерий матки претерпевают физиологические изменения, при преэклампсии же - всего 10%. Исследования подтверждают, что наружный диаметр спиральных артерий при патологической плацентации вдвое меньше, чем должно быть в норме.

Симптомы преэклампсии

Раньше в отечественном акушерстве то, что сейчас называется термином «преэклампсия», называлось «поздний гестоз», а непосредственно под преэклампсией понимали тяжелую степень позднего гестоза. Сегодня в большинстве регионов России перешли на классификацию, принятую ВОЗ. Ранее говорили о так называемом ОПГ-гестозе (отеки, протеинурия и гипертензия).

1. Артериальная гипертензия

Преэклампсия характеризуется систолическим АД>140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД>90 мм рт. ст., измеряется дважды с интервалом 6 часов. По меньшей мере два повышенных значения АД являются основанием для диагностики АГ во время беременности. Если есть сомнения, рекомендуется провести суточное мониторирование АД (СМАД).

2. Протеинурия

Чтобы диагностировать протеинурию, необходимо выявить количественное определение белка в суточной порции (в норме при беременности - 0,3 г/л). Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) - показатель ≥ «1+».

Умеренная протеинурия - это уровень белка > 0,3 г/24 часа или > 0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске.

Выраженная протеинурия - это уровень белка > 5 г/24 часа или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.

Чтобы оценить истинный уровень протеинурии, нужно исключить наличие инфекции мочевыделительной системы, а патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений.

3. Отечный синдром

Триада признаков, описанная Вильгельмом Цангемейстером в 1912 г. (ОПГ-гестоз), сегодня встречается лишь в 25-39%. Наличие отеков в современном акушерстве не считается диагностическим критерием преэклампсии, но важно, когда нужно оценить степень ее тяжести. Когда беременность протекает нормально, отеки встречаются в 50-80% случаев, амбулаторное ведение безопасно для лёгкого отечного симптома. Однако генерализованные, рецидивирующие отеки зачастую являются признаком сочетанной преэклампсии (нередко на фоне патологии почек).

Американский врач-хирург и художник-иллюстратор Фрэнк Генри Неттер, которого справедливо прозвали «Микеланджело медицины», очень наглядно изобразил основные проявления преэклампсии.

Патогенез преэклампсии

В ответ на ишемию при нарушении имплантации (см. рисунок) начинают активно вырабатываться плацентарные, в том числе антиангиогенные факторы и медиаторы воспаления, повреждающие клетки эндотелия. Когда компенсаторные механизмы кровообращения на исходе, плацента с помощью прессорных агентов активно «подстраивает» под себя артериальное давление беременной, при этом временно усиливая кровообращение. В итоге этого конфликта возникает дисфункция эндотелия.

При развитии плацентарной ишемии активируется большое количество механизмов, ведущих к повреждению эндотелиальных клеток во всем организме, если процесс генерализуется. В результате системной эндотелиальной дисфункции нарушаются функции жизненно важных органов и систем, и в итоге мы имеем клинические проявления преэклампсии.

Нарушение плацентарной перфузии из-за патологии плаценты и спазма сосудов повышает риск гибели плода, задержки внутриутробного развития, рождения детей малых для срока и перинатальной смертности. Кроме того, состояние матери нередко становится причиной прерывания беременности на раннем этапе - именно поэтому дети, родившиеся от матерей с преэклампсией, имеют более высокий показатель заболеваемости респираторным дистресс-синдромом. Отслойка плаценты очень распространена среди больных преэклампсией и связана с высокой перинатальной смертностью.

Классификация и стадии развития преэклампсии

Осложнения преэклампсии

Основные осложнения преэклампсии:

1. гипертоническая энцефалопатия;
2. геморрагический инсульт;
3. субарахноидальное кровоизлияние;
4. преждевременная отслойка плаценты (7-11%);
5. ДВС-синдром (8%);
6. острая гипоксия плода (48%) и внутриутробная гибель плода;
7. отек легких (3-5%);
8. легочно-сердечная недостаточность (2-5%);
9. аспирационная пневмония (2-3%);
10. нарушения зрения;
11. острая почечная недостаточность (5-9%);
12. гематома печени (1%);
13. HELLP-синдром (10-15%);
14. послеродовый психоз.

Диагностика преэклампсии

Диагностика преэклампсии заключается прежде всего в установлении наличия указанных выше симптомов. В ряде случаев представляет сложность дифференциальная диагностика преэклампсии и существовавшая до беременности артериальная гипертензия.

Дифференциальная диагностика гипертензивных осложнений беременности

Лечение преэклампсии

1. Родоразрешение - наиболее эффективный и единственный патогенетически обоснованный метод лечения.

• При умеренной преэклампсии беременную следует госпитализировать, чтобы уточнить диагноз и провести тщательный мониторинг ее состояния и плода, но при этом возможно продолжение вынашивания до 37 недель. При ухудшении состояния матери и плода показано родоразрешение.
• При тяжелой преэклампсии нужно сначала стабилизировать состояние матери, а затем решать вопрос о родоразрешении, желательно после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, если беременность менее 34 недель.

2. Антигипертензивная терапия

Цель лечения - поддерживать АД в пределах, которые сохраняют на нормальном уровне показатели маточно-плодового кровотока и снижают риск развития эклампсии.

Антигипертензивную терапию следует проводить, постоянно контролируя состояние плода, потому что снижение плацентарного кровотока провоцирует у него прогрессирование функциональных нарушений. Критерием начала антигипертензивной терапии является АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

Основные лекарственные средства, используемые для лечения АГ в период беременности:

• Метилдопа (допегит) - антигипертензивный препарат центрального действия, α2-адреномиметик (препарат первой линии);
• Нифедипин - блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии);
• β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол;
• По показаниям: верапамил, клонидин, амлодипин.

3. Профилактика и лечение судорог

Для профилактики и лечения судорог основным препаратом является сульфат магния (MgSO 4). Показанием для противосудорожной профилактики является тяжелая преэклампсия, если есть риск развития эклампсии. При умеренной преэклампсии - в отдельных случаях решает консилиум, потому что при этом повышается риск кесарева сечения и есть ряд побочных эффектов. Механизм действия магния объясняется нарушением тока ионов кальция в гладкомышечную клетку.

Кроме того, необходимо контролировать водный баланс, уделять внимание лечению олигурии и отека легких при их возникновении, нормализации функции ЦНС, реологических свойств крови, улучшение плодового кровотока.

Прогноз. Профилактика

Сегодня до 64% смертей от преэклампсии предотвратимы.

Основные факторы качественной и своевременной помощи:

1. выявление женщин, входящих в группу высокого риска;
2. качественное ведение беременности до клинических появлений осложнения беременности;
3. адекватная тактика после клинической манифестации акушерского осложнения.

К сожалению, сегодня нет достаточно чувствительных и специфичных тестов, которые бы обеспечивали раннюю диагностику/выявление риска развития преэклампсии.

Факторы риска развития преэклампсии:

1. антифосфолипидный синдром;

2. заболевания почек;

3. преэклампсия в анамнезе;

4. предстоящие первые роды;

5. хроническая гипертензия;

6. сахарный диабет;

7. жительницы высокогорных районов;

8. многоплодная беременность;

9. сердечно-сосудистые заболевания в семье (инсульты/инфаркты у близких родственников);

10. системные заболевания;

11. ожирение;

12. преэклампсия в анамнезе у матери пациентки;

13. возраст 40 лет и старше;

14. прибавка массы тела при беременности свыше 16 кг.

Установлено, что для преэклампсии характерен недостаточный ангиогенез - процесс образования сосудов. В нем участвуют около 20 стимулирующих и 30 ингибирующих ангиогенез факторов, их список постоянно пополняется. Наиболее изучен и представляют особый интерес с точки зрения исследования патогенеза преэклампсии два проангиогенных фактора: сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и плацентарный фактор роста (PlGF), антиангиогенный фактор - Fms-подобная тирозинкиназа (Flt-1) и ее растворимая форма (sFlt-1).

Повышение содержания этого sFlt-1 с одновременным снижением VEGF и PlGF начинается за 5-6 недель до клинических проявлений преэклампсии. Данный факт позволяет прогнозировать развитие преэклампсии у женщин из группы риска в первом триместре беременности. Однако другими исследователями отмечено, что несмотря на высокую чувствительность теста (96%), изолированное определение sFlt-1 не может быть использовано при диагностике преэклампсии из-за низкой специфичности. Таким образом, обнаружение изменений в соотношении уровня PlGF и sFlt-1 в течение беременности может сыграть важную вспомогательную роль для подтверждения диагноза преэклампсии.

Сегодня существуют коммерческие наборы, которые позволяют проводить иммуноферментное исследование, чтобы определить вероятность развития преэклампсии, на основании определения содержания PlGF (DELFIA Xpress PlGF kit, PerkinElmer; США), предложены скрининговые тесты для прогнозирования и ранней диагностики преэклампсии, основанные на определении соотношения sFlt-1 и PlGF (Elecsys sFlt-1/PlGF, Roche, Швейцария).

Из-за нарушения инвазии трофобласта увеличивается сосудистое сопротивление в маточной артерии и снижается перфузия плаценты. Повышение пульсационного индекса и систолодиастолического отношения в маточной артерии в 11-13 недель беременности является лучшим предиктором преэклампсии, и его настоятельно рекомендуется использовать в клинической практике у беременных из группы риска.

Из-за того, что исчерпывающая информация об этиологии и патофизиологии преэклампсии отсутствует, разработка эффективных профилактических мер представляет определенные трудности.

Сегодня доказан прием только 2 групп препаратов для профилактики преэклампсии:

Аспирин в низких дозах (75 мг в день), начиная с 12 недель до родоразрешения. При этом необходимо брать письменное информированное согласие пациентки, поскольку согласно инструкции по применению, прием аспирина противопоказан в первом триместре.

Беременным с низким потреблением кальция (<600 мг в день) назначают препараты кальция - не менее 1 гр. в день. Среднее потребление кальция в России 500-750 мг/сутки, а современная физиологическая суточная норма для беременных составляет не менее 1000 мг.