Расшифровывается аббревиатура TORCH следующим образом:
Т - токсоплазмоз (toxoplasmosis)
О - другие инфекции (others)
R - краснуха (rubella)
С - цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus)
H - герпес (herpes simplex virus)
Токсоплазмоз (toxoplasmosis)
Возбудитель впервые выделили Ш. Николь и А. Мансо в Тунисе у грызунов гонди ( Ctenodactylus gundi ) и А. Сплендоре в Бразилии у кроликов (1908). Патогенное значение микроорганизмов для человека доказали А. Кастеллани (1914), А.И. Федорович (1916). Фундаментальные исследования по токсоплазмозу в США провёл А. Сэбин с сотрудниками (1937-1955). Изучены особенности внутрикле
Этиология
Бесполый цикл развития токсоплазм реализуется в организме человека или различных млекопитающих.
Эпидемиология
Резервуар и источник инвазии - домашние кошки и некоторые представители семейства кошачьих (рысь, пума, оцелот, бенгальский кот, ягуар и др.), в организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (тканевой и кишечный) и в виде ооцист с фекалиями выводится наружу. В почве в течение 1-5 сут в них развиваются инвазионные стадии - спорозоиты. Кошки выделяют возбудитель в среднем в течение 3 нед с момента заражения. За это время в окружающую среду поступает до 1,5 млрд токсоплазм. Около 1% домашних кошек с испражнениями выделяют ооцисты. Токсоплазмы или следы их присутствия обнаружены более чем у 200 видов млекопитающих и 100 видов птиц. Особенно часто заражаются мышевидные грызуны и зайцы, среди которых токсоплазмоз приобретает характер эпизоотии. Становясь добычей кошек, грызуны поддерживают жизненный цикл токсоплазм. Заражение животных происходит в результате заглатывания зрелых ооцист, содержащих спорозоиты. Промежуточные хозяева токсоплазм (собаки, сельскохозяйственные животные), в том числе и человек, возбудитель во внешнюю среду не выделяют и эпидемиологической опасности для окружающих не представляют.
Механизм передачи - фекально-оральный, основные пути передачи - пищевой, водный и бытовой. Возможна реализация контактного пути через микротравмы наружных покровов. Основной фактор передачи - сырое или недостаточно термически обработанное мясо (мясной фарш) с находящимися в нём цистами токсоплазм. Наиболее часто (от 10 до 25%) цисты токсоплазм содержат баранина и свинина. К дополнительным факторам передачи относят плохо вымытую зелень, овощи, фрукты (с земли), грязные руки. Реже заражение токсо-плазмами происходит трансплацентарно (не более 1% заболеваний), при переливании крови и пересадке органов.
При заражении матери в I триместр беременности тяжело протекающий врождённый токсоплазмоз развивается у 15-20% детей. При аналогичной ситуации в III семестр беременности инфицированными оказываются 65% новорождённых, но инвазия, как правило, протекает малосимптомно. Если женщина инфицируется до беременности (за 6 мес и более), внутриутробного инфицирования не наступает. Если заражение наступает незадолго до беременности, риск развития врождённого токсоплазмоза очень мал.
Естественная восприимчивость людей высокая, но клинические проявления инвазии отмечают у ослабленных лиц, а также у лиц с явлениями приобретённого или врождённого иммунодефицита. Токсоплазмоз часто является оппортунистической инфекцией при СПИДе.
В связи с трудностями распознавания клинически выраженной, а тем более субклинически протекающей инфекции истинная величина заболеваемости токсоплазмозом остаётся неизвестной. По-ражённость или инфицированность токсоплазмами населения России составляет в среднем около 20%. Заболеваемость выше в регионах с жарким климатом. Ин-вазированными чаще оказываются лица некоторых профессий (рабочие мясокомбинатов и звероводческих ферм, животноводы, ветеринарные работники и др.). Инвазированность женщин, как правило, в 2-3 раза выше, чем у мужчин, что объясняет широко распространённая привычка дегустировать сырой мясной фарш.
Патогенез
Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный; в его развитии играет значительную роль состояние ГЗТ. При формировании иммунитета у заражённого человека образуются цисты, способные сохраняться в организме десятками лет или пожизненно в обызвествлённых участках тканей. Большое значение в патогенезе заболевания имеют реакции сенсибилизации и гиперсенсибилизации.
Указанные процессы в большинстве случаев не приводят к развитию клинических проявлений заболевания (компенсированная первично-латентная форма токсоплазмоза). Вялотекущие хронические рецидивирующие формы токсоплазмоза и тем более его острое тяжёлое течение наблюдают не более чем в 0,5-1% случаев.
Вместе с тем токсоплазмоз представляет особую опасность для беременных. При внутриутробном заражении плода в ранние сроки беременности (1 триместр) в 40% случаев возможны выкидыши, мертворождения или развитие дефектов развития. При инвазировании в поздние сроки беременности ребёнок рождается с клинической картиной генерализованного токсоплазмоза.
Клиническая картина
Приобретённый токсоплазмоз. В клиническом течении выделяют инаппарант-ную, хроническую и острую формы.
Инаппарантная форма. Наиболее часто встречающаяся, но крайне трудно диаг-
ностируемая. Установить продолжительность инкубационного периода невозможно; в течение длительного времени заболевание протекает без каких-либо клинических проявлений. Токсоплазмоз можно заподозрить лишь при обнаружении его остаточных явлений - кальцификатов в различных органах, скле-розированных лимфатических узлов, снижения зрения вследствие образования рубцовых изменений сетчатки. Диагноз подтверждают постановкой серологических реакций.
Хроническая форма развивается постепенно; заболевание приобретает вялотекущее течение. Повышенная, чаще субфебрильная температура тела постоянно сохраняется в течение длительного времени или чередуется с периодами апирексии. На её фоне проявляются признаки хронической интоксикации. Больные предъявляют многочисленные и разнообразные жалобы на прогрессирующую слабость, головную боль, плохой аппетит, раздражительность, снижение памяти, нарушения сна, сердцебиения и боли в сердце, тошноту, боли в животе и т.д. Характерны мышечные боли, иногда стесняющие больного в движениях (специфический миозит). Также возможны артралгии.
При обследовании часто выявляют лимфаденопатию генерализованного характера с поражением различных групп лимфатических узлов, включая мезенте-риальные. В динамике заболевания лимфатические узлы подвержены склерозированию: постепенно они становятся мелкими, плотными, исчезает или снижается их болезненность при пальпации. В толще мышц при пальпации можно иногда обнаружить болезненные уплотнения - кальцификаты, что подтверждает рентгенографическое исследование.
Развитие патологических признаков со стороны органов дыхания нетипично. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют тахикардию, артериальную гипотензию, в части случаев признаки миокардита (смещение границ сердца влево, приглушение тонов, признаки сердечной недостаточности).
Более чем у половины больных отмечают гепатомегалию; функции печени нарушены незначительно. Реже отмечают увеличение селезёнки. Снижается моторика кишечника (метеоризм, запоры, боли в животе при пальпации).
Частое вовлечение в процесс ЦНС сопровождает невротическая симптоматика - эмоциональная лабильность, раздражительность, мнительность, снижение трудоспособности, иногда неврастенические приступы и тяжёлые неврозы.
Поражения глаз проявляются хориоретинитом, увеитом, прогрессирующей близорукостью.
У женщин происходит нарушение менструального цикла, у мужчин развивается импотенция.
Возможна недостаточность надпочечников и щитовидной железы.
Острая форма. Встречается редко; её отличают разноплановые проявления. В некоторых случаях возникает полиморфная экзантема без какой-либо иной симптоматики или в сочетании с развитием энцефалитов, менингоэнцефалитов. Также выделяют тифоподобный вариант течения токсоплазмоза, напоминающий по клиническим проявлениям тифо-паратифозные заболевания.
Очень тяжело протекает редко встречающийся генерализованный острый токсоплазмоз с высокой лихорадкой и другими признаками интоксикации, развитием гепатолиенального синдрома, миокардитов, энцефалитов и менингоэнцефалитов. Прогноз состояния неблагоприятный.
Врождённый токсоплазмоз. Может протекать в инаппарантной, острой и хронической формах.
Инаппарантная форма. Клинически сходна с аналогичной формой приобретён-
ного токсоплазмоза.
Острая форма. Встречают относительно редко; проявляется в виде генерализо-
ванного, тяжело протекающего заболевания. Отмечают высокую лихорадку и другие признаки выраженной интоксикации. При осмотре можно обнаружить экзантему макуло-папулёзного характера, увеличение лимфатических узлов, наличие гепатолиенального синдрома, нередко желтуху. Возможны тяжёлые поражения ЦНС в виде энцефалита и менингоэнцефалита. В динамике заболевания у детей с врождённым токсоплазмозом развиваются характерные клинические проявления: хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, определяемые при рентгенологическом исследовании, гидроцефалия, снижение интеллекта, судорожный эпилептиформный синдром.
Хроническая форма. Часто протекает бессимптомно и может проявиться лишь
через несколько лет в виде олигофрении, хориоретинита, эписиндрома.
Дифференциальная диагностика
Сложна вследствие многообразия клинических вариантов заболевания. Наибольшее диагностическое значение имеют такие признаки заболевания, как длительная, чаще субфебрильная, лихорадка, стойкие проявления интоксикации, лимфаденопатия, увеличение печени, изменения в миокарде, кальцификаты в мышцах и мозге, очаги хориоретинита. При неясной клинико-лабораторной картине любого инфекционного заболевания необходимо провести исследования на наличие токсоплазм. Помимо клинического динамического наблюдения больного исследования должны включать весь комплекс необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики (ЭКГ, рентгенография черепа и мышц, осмотр глазного дна и т.д.).
Лабораторная диагностика
В гемограмме, особенно при хроническом токсоплазмозе, можно отметить лейкопению, нейтропению, относительный лимфомоноцитоз и нормальные показатели СОЭ.
Для определения специфических AT ставят РСК с токсоплазменным Аг, РНИФ и ИФА. Положительные результаты лабораторных реакций могут подтвердить диагноз острого или хронического токсоплазмоза только в сочетании с клиническими проявлениями. При инаппарантной форме заболевания особое значение имеет определение специфических IgM и IgG в динамике. Отрицательные результаты позволяют исключить токсоплазмоз.
Наиболее доказательным, но редко применяемым в практике, является обнаружение токсоплазм в препаратах, приготовленных из биологических жидкостей и сред организма: крови, ликвора, пунктатов лимфатических узлов и миндалин, околоплодных вод, плаценты и др. Положительный результат исследования является абсолютным подтверждением инвазии.
Наиболее доступный способ диагностики - кожная проба с токсоплазмином. Проба положительна начиная с 4-й недели заболевания и сохраняется в течение многих лет. Положительный результат не является свидетельством болезни, а лишь указывает на заражение в прошлом и необходимость более тщательного обследования.
Лечение
При остром токсоплазмозе основу терапии составляет применение этиотроп-ных препаратов - хлоридина (дараприма) по 25 мг 3 раза в день курсом 5-7 сут в сочетании с сульфадимезином (по 2-4 г/сут курсом 7-10 дней). Детям хлоридйн назначают из расчёта 0,5-1 мг/кг. Проводят 2-3 курса лечения с интервалами 10-15 дней. Наиболее эффективным считают непрерывный курс хлоридина (100 мг в первый день лечения и по 25 мг/сут в последующие дни) и сульфадимезина (по 4 г/сут) курсом 3-4 нед.
При врождённом токсоплазмозе детям назначают хлоридйн в первые 3 дня по 1 мг/кг/сут, затем по 0,5 мг/кг/сут, сульфадимезин по 100 мг/кг/сут.
При токсоплазмозе этиотропное действие проявляют и другие препараты - де-лагил (хингамин, хлорохин), метронидазол (трихопол, клион), сульфапиридазин и сульфадиметоксин, ко-тримоксазол, тетрациклины, линкомицин, эритромицин.
При хроническом течении токсоплазмоза проводят 5-7-дневный курс химиотерапии хингамином или делагилом в комбинации с тетрациклином и назначением фолиевой кислоты до 0,01 г/сут в перерывах между циклами этиотропного лечения. Кроме того, для десенсибилизации одновременно применяют антигис-таминные препараты.
При свежем инфицировании беременным проводят 1-2 курса химиотерапии, но не ранее II триместра беременности, поскольку применение многих этиотроп-ных препаратов может вызвать нарушения в развитии плода.
Эпидемиологический надзор
Основан на оценке распространённости инвазии среди домашних животных (прежде всего кошек) и людей. Важную роль играет анализ соотношения показателей инвазированности и заболеваемости среди различных социально-возрастных групп населения с определением факторов риска заражения.
Профилактические мероприятия
Профилактика приобретённого токсоплазмоза включает следующие мероприятия.
1. Предупреждение возможности заражения от кошек (ограничение контакта с инфицированными домашними кошками, борьбу с беспризорными кошками).
2. Нейтрализацию путей передачи инвазии [употребление в пищу только правильно термически обработанных мясных продуктов, исключение дегустации сырого мясного фарша или сырого мяса, употребление в пищу чисто вымытых овощей, зелени и фруктов (с земли), тщательное мытьё рук после обработки сырого мяса, при контакте с землёй, у детей после игры на детской площадке, особенно в песочнице].
Профилактика врождённого токсоплазмоза включает в себя мероприятия по предупреждению инфицирования женщин во время беременности (исключить контакт с кошками и дегустацию сырого мясного фарша, мыть руки после приготовления блюд из сырого мяса и др.). Специальные мероприятия должны включать диспансеризацию беременных группы риска (лиц, отрицательно реагирующих на токсоплазмоз, т.е. неиммунных). На протяжении всей беременности с интервалом 1-2 мес их обследуют иммунологически. Для этого применяют РСК, РНИФ, ИФА и др. Выявленным первично серонегативным женщинам назначают экстренное превентивное лечение. Дети, родившиеся у этих женщин, подлежат обязательному клиническому и серологическому обследованию на токсоплазмоз и при наличии показаний - лечению. За детьми, родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, устанавливают диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста, включающее регулярное клинико-иммунологическое обследование, с целью выявления симптомов врождённого токсоплазмоза, который мог при рождении протекать бессимптомно.
Профилактика токсоплазменных поражений у лиц с ВИЧ-инфекцией включает скрининг ВИЧ-инфицированных на наличие латентной эндогенной инфекции и профилактическое лечение инвазированных лиц.
Средства специфической профилактики токсоплазмоза отсутствуют.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Не проводят.
Краснуха [ rubeola )
Краснуха («германская корь») - антропонозная вирусная инфекция с генерализованной лимфаденопатией и мелкопятнистой экзантемой.
Краткие исторические сведения
Клинические отличия краснухи от скарлатины и кори впервые описаны И. Вагнером (1829); с 1881 г. краснуху считают самостоятельной нозологией. Вирусная природа инфекции доказана Хиро и Тасака (1938). Возбудитель выделен П.Д. Паркманом, Е.Х. Уэллером и Ф.А. Невой (1961). Тератогенное действие установили Н.М. Грегг (1941), Р.А. Канторович с соавт. (1973), О.Г. Анджапаридзе и Т.И. Червонский (1975).
Этиология
Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Rubivirus семейства Togaviridae . Все известные штаммы относят к одному серотипу. Во внешней среде вирус быстро инактивируется под воздействием ультрафиолетовых лучей, дезинфектан-тов и нагревания. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение нескольких часов, хорошо переносит замораживание. Он проявляет тератогенную активность.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции - человек с клинически выраженной или стёр- ] той формой краснухи. Больной выделяет вирус во внешнюю среду за 1 нед до по-1 явления сыпи и в течение 5-7 дней после появления высыпаний. Большое эпи-1 демиологическое значение имеют дети с врождённой краснухой. При последней возбудитель выявляют в слизи носоглотки и моче (реже в фекалиях) на протяжении нескольких недель, иногда - до 12-20 мес.
Механизм передани - аэрозольный, путь передани - воздушно-капельный. Для заражения необходимо более длительное и тесное общение с больным, чем при кори и ветряной оспе. Существует вертикальный путь передачи (трансплацентарная передача вируса), особенно в первые 3 мес беременности. Руки и предметы ухода не имеют эпидемиологического значения. Исключение составляют игрушки, с помощью которых возможна передача вируса маленькими детьми изо рта в рот.
Естественная восприимчивость к инфекции высокая. Серологические обследования свидетельствуют о большом проценте (30% и более в отдельных регионах страны) серонегативных женщин детородного возраста, особенно в возрасте 20- 29 лет. Результаты серологического обследования беременных в Москве свидетельствуют о высокой восприимчивости женщин детородного возраста к вирусу краснухи, особенно в возрастной группе 20-29 лет (в разные годы выявлены от 8 до 30% серонегативных). При обследовании 1550 беременных в Москве, оказавшихся в очагах с риском заражения, выявлена 181 серонегативная женщина (11,7%), 18 из них заболели краснухой. Выборочные серологические исследования, проведённые среди детского и подросткового населения города, показали, что от 59,5 до 42,1% лиц этого возраста не защищены от краснухи. Специфические AT к вирусу среди этой возрастной группы обнаруживали в среднем в 46,6% случаев, причём только в половине случаев в высоком титре (1:800-1:3200). Только к 16-18 годам 2/3 обследованных детей и подростков (71-72%) имели защитные титры AT к вирусу краснухи.
Основные эпидемиологические признаки. Краснуху относят к числу инфекций, ликвидация которых возможна в ближайшем будущем, согласно программе ВОЗ. В ряде стран (США, Швеции и др.) её выявляют на крайне низком уровне. С учётом значения для здравоохранения синдрома врождённой краснухи, 48-я сессия Регионального комитета ВОЗ для Европы (1998) включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определять цели программы «Здоровье для всех в XXI веке». К 2010 г. частота синдрома врождённой краснухи должна быть снижена до уровня менее 0,01 на 1000 новорождённых.
В довакцинальный период краснуху с высокой заболеваемостью регистрировали повсеместно. В связи с отсутствием до настоящего времени программы широкой иммунизации населения в России отмечают тенденцию к росту заболеваемости. По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на страны СНГ, причём 57% из них - на Российскую Федерацию. Для краснухи характерны периодические подъёмы заболеваемости: умеренные (каждые 3-5 лет) и более интенсивные (каждые 10-12 лет). В последние годы отмечен сдвиг заболеваемости на более старший возраст: болеют преимущественно школьники и женщины детородного возраста. Отмечают высокую очаговость в организованных дошкольных и школьных коллективах, среди учащихся средних и высших учебных заведений. Заболеваемость существенно повышается весной и летом.
Краснуху принято считать лёгким заболеванием. Однако такое определение справедливо для течения этой инфекции у детей. Заболевание у взрослых характеризует более тяжёлое течение (нередко протекает с длительной лихорадкой, суставным синдромом, а также развитием органной патологии). Особую проблему создаёт врождённая краснуха. При инфицировании беременных она может вызвать серьёзные осложнения и рождение ребёнка с различными тяжёлыми пороками развития. По данным различных авторов, риск развития врождённых пороков (органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы и др.) составляет от 12 до 70%, или 10% общего числа врождённых аномалий. При инфицировании в первые 3 мес беременности инфекция плода развивается в 90% случаев. Кроме того, установлено, что при врождённой краснухе также могут развиваться поздние осложнения (панэнцефалит, сахарный диабет, тиреоидит). Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется также спонтанными абортами (10-40%), мертворождением (20%) и смертью в неонатальном периоде (10-25%).
Особую тревогу вызывает устойчивый рост заболеваемости женщин детородного возраста, следствием чего становится увеличение количества случаев синдрома врождённой краснухи, проявляющегося врождёнными уродствами. Число случаев синдрома врождённой краснухи составляет в среднем 0,13% всех заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно краснуха калечит всего около 300 000 детей. Расходы на лечение и содержание ребёнка с синдромом врождённой краснухи составляют, по самым скромным оценкам, около 200 000 долларов США. При существующем уровне заболеваемости краснухой в Российской Федерации должны регистрировать ежегодно не менее 360 случаев врождённой краснухи. Однако регистрация случаев врождённой краснухи в стране практически не осуществляется.
Патогенез
В связи с отсутствием экспериментальной модели для воспроизведения краснухи патогенез заболевания изучен мало. Заражение происходит через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, возможно заражение через кожу. Вслед за этим вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, где репродуцируется и накапливается, что сопровождается развитием лимфаденопатии. Последующая вирусемия с гематогенным диссеминированием по всему организму возникает ещё в инкубационный период. Возбудитель, обладая тропностью к эпителию кожных покровов и лимфатической ткани, оседает на эпителии кожи и в лимфатических узлах. Вирусемия обычно завершается с появлением экзантемы. В крови больных в это время уже обнаруживают вируснейтрализующие AT; в последующем их концентрация нарастает, и формирующиеся иммунные реакции приводят к элиминации возбудителя из организма и выздоровлению. После перенесённого заболевания AT сохраняются пожизненно, что обеспечивает стойкость постинфекционного иммунитета.
При развитии краснухи у беременных в период вирусемии возбудитель с кровью беременной легко преодолевает плацентарный барьер и поражает плод. Одновременно вследствие вирусного поражения эндотелия кровеносных сосудов плаценты нарушается питание плода. Повреждая генетический аппарат клеток, вирус избирательно подавляет митотическую активность отдельных клеточных популяций эмбриона и, возможно, оказывает на них прямое цитопатогенное действие. Это приводит к замедлению роста и нарушению нормального формирования органов плода с последующим развитием врождённых пороков. Воздействие вируса на эмбриональные ткани в различные сроки беременности неоднозначно; оно оказывается наиболее выраженным по отношению к органам и системам, находящимся на этапе инфицирования в процессе активного формирования.
Поэтому наиболее широкий диапазон пороков развития плода складывается при заражении в ранние сроки беременности.
Клиническая картина
Инкубационный период одинаков у детей и взрослых и продолжается 10-25 дней. Последующий катаральный период у детей, как правило, не выражен; в этих случаях диагноз краснухи нередко может быть установлен только после появления экзантемы. У взрослых в этот период возможны повышение температуры тела (в тяжёлых случаях до высоких цифр), недомогание, головная боль, миалгии, снижение аппетита. Катаральные явления могут выражаться в виде незначительного насморка и сухого кашля, чувства першения в горле, светобоязни и слезотечения. При осмотре у части больных обнаруживают конъюнктивит и покраснение слизистой оболочки зева. Увеличение и болезненность лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных, одинаково характерны как для детей, так и для взрослых, однако этот признак встречают не у всех больных. В последующем лимфаденопатия сохраняется довольно долго (до 2-3 нед). Продолжительность катарального периода составляет 1-3 дня.
Затем наступает период экзантемы; проявления этого главного синдрома развиваются у 75-90% больных уже в первый день болезни, при этом высыпания чаще наблюдают у детей. Элементы сыпи представляют собой круглые или овальные розовые или красные мелкие пятна с ровными краями (рис. 11, см. цв. вклейку). Они располагаются на неизменённой коже и не возвышаются над её поверхностью. У взрослых высыпания склонны к слиянию, у детей сливаются редко. Иногда появлению сыпи предшествует кожный зуд. Сначала (но не всегда) элементы сыпи появляются на лице и шее, за ушами и на волосистой части головы. Далее в течение суток они распространяются по различным участкам тела без определённой закономерности. Особенно типично расположение сыпи на спине, ягодицах и на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. На подошвах и ладонях экзантема отсутствует. В некоторых случаях одновременно с экзантемой можно отметить появление энантемы на слизистых оболочках ротовой полости в виде мелких единичных пятнышек (пятна Форхгеймера). У взрослых больных экзантема обильнее и продолжительнее, её элементы могут сливаться, образуя эритематозные поля. Сливной характер сыпи, а также её отсутствие у части больных (в 20-30% случаев, по данным литературы) крайне затрудняют постановку клинического диагноза.
Температура тела в период экзантемы может оставаться нормальной или слегка повышается. Отчётливо определяются увеличенные и умеренно болезненные периферические лимфатические узлы во всех областях, доступных пальпации, но особенно - затылочные, околоушные и заднешейные. Часть больных жалуется на суставные и мышечные боли. У отдельных больных отмечают диспептические явления, увеличение печени и селезёнки, у женщин - признаки полиартрита. Обычно проявления экзантемы длятся не более 4 дней. Сыпь может быстро угасать, исчезает она бесследно.
Обобщая различия в клинических проявлениях заболевания у детей и взрослых, можно ещё раз отметить, что течение краснухи у взрослых в целом аналогично её проявлениям у детей. Вместе с тем у взрослых более выражена и продолжительна симптоматика катарального периода, заболевание протекает значительно тяжелее, сыпь обычно обильнее, её элементы могут сливаться, что затрудняет дифференциальную диагностику. Проявление одного из ведущих синдромов заболевания - лимфаденопатии - у взрослых происходит медленно и поэтапно; у некоторых больных этот синдром может вообще отсутствовать. Частота клинически выраженной краснухи и бессимптомной инфекции у детей соотносится как 1:1 , у взрослых - 1:2.
Дифференциальная диагностика
Краснуху дифференцируют от кори, скарлатины, экзантем аллергического ге-неза и энтеровирусных инфекций.
При краснухе катаральный период не выражен или выражен умеренно. Характерны увеличение и болезненность лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных. Экзантема развивается в большинстве случаев уже в первый день болезни и быстро (в течение суток) распространяется по различным участкам тела. Особенно типично расположение сыпи на спине, ягодицах и разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. У взрослых сыпь может быть сливной или отсутствовать, что крайне затрудняет постановку клинического диагноза.
У беременных, контактировавших с больным краснухой, подозрение на это заболевание должно возникать во всех случаях, когда даже минимальные клинические её проявления развиваются в срок от 15-го до 21-го дня после контакта.
Лабораторная диагностика
В гемограмме при краснухе часто выявляют лейкопению, лимфоцитоз, повышение СОЭ. У взрослых иногда обнаруживают плазматические клетки. В целом изменения гемограммы подвержены значительным колебаниям в зависимости от возраста больных и тяжести заболевания.
Серологическую диагностику краснухи проводят с применением РТГА, РСК, ИФА и РИА в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней. Однако результаты представляют ценность лишь для ретроспективного подтверждения диагноза. Желательно определять концентрацию противовирусных IgM и IgG. У беременных эти исследования, а также постановку реакции бласттрансформации лимфоцитов необходимо проводить для установления инфицированности и возможности передачи вируса плоду. Первое исследование сыворотки крови беременной, контактировавшей с больным краснухой, проводят как можно раньше, но не позднее 12-го дня после контакта. В этом случае выявление AT, преимущественно IgG, говорит о перенесённом ранее заболевании и возможности сохранения беременности. Отсутствие AT в первой сыворотке и их появление в крови (преимущественно IgM) при повторном исследовании через 10-12 дней свидетельствует об активной инфекции с опасностью поражения плода.
Осложнения
Осложнения наблюдают редко. Среди них наиболее часты пневмонии, отиты, артриты, ангины, реже возникает тромбоцитопеническая пурпура. Развитие осложнений обычно связано с присоединением вторичных бактериальных инфекций. Крайне редко (в основном у взрослых) наблюдают тяжело протекающие энцефалиты, менингоэнцефалиты и энцефаломиелита. Краснуха у беременных не имеет специфических отличий в клинической картине и не представляет серьёзной опасности для будущей матери, но плод при этом подвергается большому риску, поскольку возможно формирование разнообразных пороков его развития и внутриутробных заболеваний (катаракты, глухоты, пороков сердца, микроцефалии, гепатита, пневмонии, менингоэнцефалита, анемии и др.). Возможность рождения ребёнка с синдромом врождённой краснухи при заболевании женщины на 3-4-й неделе беременности реализуется в 60% случаев, на 9-12-й неделе - в 15%, на 13-14-й неделе - в 7% случаев.
Лечение
При неосложнённых формах назначают симптоматическую терапию; её можно проводить в домашних условиях. Большинству больных активных терапевтических мероприятий не требуется. В более тяжёлых случаях применяют патогенетические и симптоматические средства (см. Специальную часть, главу 3, раздел «Корь»).
Эпидемиологический надзор
Отслеживают проявления эпидемического процесса, структуру иммунной прослойки, выявляют группы риска по эмбриопатиям (женщин детородного возраста, не имеющих AT к вирусу краснухи).
Профилактические мероприятия
До последнего времени вакцинацию против краснухи в Российской Федерации не проводили. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №229 от 27.06.01, вакцинация против краснухи внесена в национальный календарь обязательных прививок. К сожалению, пока не определена тактика и стратегия вакцинации женщин детородного возраста. Для специфической профилактики в ряде стран разработаны и успешно применяются живые вакцины, обычно включающие помимо возбудителя краснухи вирусы кори и паротита. Также существуют и моновакцины. Вакцинации подлежат дети в возрасте 15-18 мес и девочки 12-14 лет. Широкая вакцинопрофилактика позволила резко снизить заболеваемость краснухой и предупредить развитие врождённой краснухи. В США вакцинацию против краснухи проводят с 1969 г. За эти годы заболеваемость сведена к единичным случаям; врождённая краснуха практически полностью отсутствует. В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие зарубежные вакцины, содержащие живой аттенуированный штамм вируса Wistar RA 27/3: паротитно-коревая-краснушная вакцина MMR-2 (Мерк Шарп Доум, США), недавно зарегистрированная вакцина Priorix (Смит Кляйн Бичем), паротитно-краснушная вакцина RUVAX и краснушная вакцина RUDIVAX (Авентис-Пастер, Франция).
Для того чтобы реально начать борьбу с краснухой, необходимо изыскать средства на приобретение вакцины. Несмотря на определённые затраты, они полностью себя окупят в ближайшее время. Известно, что на 1 доллар США, вложенный сегодня в вакцинацию против краснухи, приходится 7,7 доллара, которые сейчас тратят на борьбу с этим заболеванием. Экономический эффект удваивается, если применять тривакцину (корь-краснуха-паротит).
Многолетний опыт показывает, что наиболее перспективна программа, сочетающая двукратную иммунизацию детей в возрасте 12-16 мес и 6 лет ассоциированной вакциной корь-краснуха-паротит с последующей ревакцинацией против краснухи девочек-подростков и женщин детородного возраста. Применение ассоциированной вакцины позволяет одновременно снизить количество восприимчивых к кори подростков, поскольку большинство из них в возрасте 6-7 лет не получали второй дозы ЖКВ. То, что с тривакциной некоторые подростки получат третью дозу ЖПВ или ЖКВ, не должно вызывать опасений. Это обстоятельство также может повысить титры AT у лиц с «вторичной неэффективностью вакцинации».
Моделирование эпидемического процесса при разных схемах вакцинации показало, что вакцинация детей 2-го года жизни сможет подавить передачу краснухи и, следовательно, существенно снизить риск заболевания краснухой беременных только при охвате более 80% подлежащих вакцинации. Задача ликвидации врождённой краснухи должна стать делом чести органов практического здравоохранения.
Мероприятия я эпидемическом очаге
Заболевшие краснухой подлежат изоляции до 5-го дня с момента появления сыпи. В отношении общавшихся с ними лиц никаких ограничительных мероприятий не предусмотрено, карантин на группы детских учреждений не накладывают. В качестве экстренной профилактики детям и беременным, общавшимся с больным, вводят противокраснушный иммуноглобулин. С целью профилактики вторичных случаев заболевания в очаге в течение 72 ч с момента выявления первого больного подлежат вакцинации (ревакцинации) следующие категории лиц (в возрасте от 12 мес до 35 лет) из числа общавшихся с больным:
Не болевшие краснухой ранее и не привитые против неё;
не болевшие краснухой ранее и однократно привитые против неё (если с момента прививки прошло не более 6 мес);
лица с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом в отношении краснухи.
Беременных, находящихся в I триместре беременности, изолируют от больного на 10 дней от начала заболевания (временный переезд на другую квартиру, перевод на другую работу из детского коллектива и др.) и проводят их серологическое обследование в динамике: первую пробу берут в первые дни контакта, но не позднее 10-го дня, вторую - через 2 нед после установления контакта. При заболевании женщин в первые 3 мес беременности рекомендуют прервать её. Диспансерное наблюдение осуществляют за детьми с врождённой формой инфекции. Наблюдение включает регулярные серологические и вирусологические исследования. Заключительную дезинфекцию в очаге не проводят.
ТОРЧ-инфекции (TORCH-комплекс), что это такое, чем они опасны для будущей матери и должны ли лечиться? Данное понятие относится к 4 бактериальным и вирусным заболеваниям. И они могут оказать самое неблагоприятное воздействие на будущего ребенка в некоторых ситуациях. Для взрослых же людей, не являющихся носителями ВИЧ, то есть обладающими нормальным иммунитетам, все эти болезни не страшны. Мы кратко расскажем про ТОРЧ (TORCH)-инфекции, что входит в их состав.
Половина из этих заболеваний считается «детскими», так как ими заражаются в основном в раннем возрасте. К таким относится краснуха . При инфицировании в первом триместре беременности, врачи рекомендуют женщине сделать аборт. Ведь это заболевание практически в 100% случаев приводит к внутриутробной смерти плода, тяжелым патологиям головного мозга, сердечно-сосудистой системы, глухоте и слепоте. Риск возникновения пороков развития намного ниже в случае заражения краснухой во второй половине беременности.
Симптомы ТОРЧ-инфекции возникают через 10-25 дней после заражения. Это лихорадка, сыпь, конъюнктивит, кашель и другие признаки острой вирусной инфекции. Лечение проводится симптоматическое. На инфекцию вырабатывается стойкий иммунитет. Здоровью заболевшего, как правило, ничего не грозит. Полное излечение наступает через несколько дней.
Обследование на TORCH-инфекции позволяет выявить - перенес ли человек в своей жизни данное заболевание. Если это произошло, причем давно, женщине, планирующей беременность, можно не беспокоиться. Если же антитела не обнаруживаются, при этом есть большой риск заражения (ухаживает за детьми, работает в детском коллективе), врачи предлагают вакцинацию. Таким образом, своевременная диагностика TORCH-инфекций помогает снизить риск возможного заражения и всех тех проблем, к которым оно может привести. Тем же, кто не захочет вакцинироваться, врачи рекомендуют соблюдать меры профилактики.
Другое заболевание, которое также многие переносят именно в детском возрасте - это цитомегаловирус или сокращенно - ЦМВ. Но есть примерно 4% женщин, которые заболевают, будучи в интересном положении. И у каждой третьей из них внутриутробно инфицируется ребенок. Если это происходит в первые три месяца после зачатия - у ребенка возникают патологии головного мозга, поражаются органы слуха и зрения, возникает церебральный паралич. При заражении на более поздних сроках - гепатит, ретинит, пневмония.
Анализ крови на ТОРЧ-инфекции при планировании ребенка позволяет оценить возможные риски. Заражение плода происходит в абсолютном большинстве случаев при первичной инфекции у матери. Вакцин от ЦМВ нет, есть только профилактика. Передается цитомегаловирус воздушно-капельным путем, через слюну, сперму. Поэтому женщина должна исключить беспорядочные половые связи, не общаться с маленькими детьми, не менять им подгузники, не мыть горшки, меньше бывать в общественных местах, особенно осенью и зимой. Проявления ЦМВ очень схожи с ОРВИ.
Другое, более «взрослое» заболевание - токсоплазмоз , им можно заразиться, съев недостаточно термически обработанное мясо, убрав незащищенными руками кошачий туалет. Особенно высок риск заражения, если кошка гуляет на улице. Там она может легко «подцепить» токсоплазмоз. Заразной кошка остается в течение трех недель после инфицирования. Также возможно заражение при работе на мясокомбинате (через кровь скота).
Примерно 10% женщин инфицируются токсоплазмозом, будучи беременными, и у каждой третьей внутриутробно заражается ребенок. Если это происходит в 1 или 2 триместре - есть большой риск самопроизвольного выкидыша, тяжелых пороков развития у плода. Если в третьем триместре - прогноз более благоприятный, так как заболевание у детей протекает чаще бессимптомно, то есть они становятся просто носителями инфекции.
И, наконец, простой герпес 1 или 2 типа. Это четвертая инфекция из данного комплекса. Наиболее опасным считается заражение будущей мамой генитальным герпесом. Это в 50% случаев означает внутриутробное заражение плода.
Герпес передается половым путем. Первые симптомы у взрослого человека обычно возникают уже через 5-7 дней после заражения. Это зуд половых органов, их покраснение и появление на слизистой группы пузырьков, которые через 1-2 дня разрываются и превращаются в болезненные язвочки. Вирус герпеса не лечится, остается на всю жизнь с человеком и периодически рецидивирует. Но рецидивы эти редко бывают опасными для будущих мам, точнее - их будущих детей.
А вот если женщина приобретает герпес после зачатия ребенка или незадолго до этого, ребенку грозят тяжелые пороки развития, в случае передачи инфекции в первом триместре. Многоводие, фетоплацентарная недостаточность, низкая масса тела, преждевременные роды грозят при заражении в третьем триместре.
Таким образом, можно сделать вывод, что ТОРЧ-инфекции при беременности опасны в случае заражения ими уже в процессе вынашивания ребенка. Все потому, что дети оказываются незащищенными перед этими инфекциями. У их мамы еще не выработался иммунитет, нет антител, которые она бы через кровь передала ребенку для защиты.
Если сдать анализы на ТОРЧ-инфекции в период планирования ребенка, можно:
- своевременно вакцинироваться от краснухи;
- избавиться от домашнего животного или перепоручить кому-то уход за ним;
- перестать общаться с маленькими детьми, и, главное - целовать их в губы, ведь так передается ЦМВ.
Это если ТОРЧ-инфекции расшифровка анализов показала отрицательный результат. Если же положительный, можно немного расслабиться и некоторых мер не принимать.
В результатах анализа вы можете увидеть следующее:
- отсутствие антител IgM и IgG - организм не знаком с инфекционным возбудителем;
- IgM положительно, IgG отрицательно - заражение произошло менее 1,5-2 месяцев назад;
- IgM и IgG положительно - вы инфицированы 2-6 месяцев назад;
- IgM отрицательно, IgG положительно - заражение произошло давно, можно беременеть, безопасно для здоровья ребенка.
Заводить ребенка можно при первом и последнем результате анализа.
ТОРЧ-инфекции опасны, если их переносит беременная женщина. Они провоцируют выкидыш, что угрожает жизни будущей мамы, и вызывают нарушения в развитии плода либо его гибель.
Многие заболевания вызываются бактериями, вирусами, грибками. Есть болезни серьезные, тяжелые, а есть такие, на которые и внимания не обращают, например, легкое ОРВИ. Но среди всех болезней существует отдельная категория – инфекции ТОРЧ (TORCH). Эта аббревиатура образована начальными буквами инфекций, входящих в группу, всего их четыре. Вызываются они разными возбудителями, преимущественно, вирусами.
Что такое ТОРЧ, что связывает все болезни, входящие в категорию? Только одно: они легко проходят как у детей, так у взрослых, не вызывают каких-либо серьезных осложнений, но становятся очень опасными для плода, а в некоторых случаях и для беременной женщины тоже. Именно поэтому сдают всегда, желательно это делать до беременности, а потом при постановке на учет в гинекологии.
Особенность еще и в том, что инфекции несут опасность для плода, только если заражение произошло во время беременности. В тех случаях, когда беременная перенесла краснуху или токсоплазмоз до зачатия, ничего страшного не произойдет.
Итак, всего в группе четыре инфекции:
- токсоплазмоз;
- краснуха;
- цитомегаловирус;
- герпес.
В отдельную категорию стоит выделить такие ЗППП, как сифилис, гепатит В, гонорея и другие заболевания, которые, конечно, нельзя назвать легкими и несерьезными. Но их иногда тоже считают ТОРЧ, поскольку и они способны навредить плоду, вызвать патологии его развития или спровоцировать осложнения беременности.
Кровь на ТОРЧ инфекции желательно сдавать перед тем, как женщина соберется забеременеть, хотя, конечно же, это получается далеко не у всех. Но даже если сделать анализ на ранних сроках и при выявлении возбудителя провести рекомендованное лечение, последствий можно избежать. Чтобы понять, насколько опасны эти инфекции и ЗППП, стоит подробнее изучить каждую из них.
Животное выделяет токсоплазмы с биологическими жидкостями: моча, слюна и так далее. Заразиться от животного можно алиментарным путем, например, если после смены лотка, не помыв руки, что-то съесть.
Пожалуй, самая «несерьезная» болезнь, детская. И тем не менее она входит в группу TORCH. Да, действительно, краснухой преимущественно болеют дети младшего возраста, и переносится это вирусное заболевание очень легко. Проявляется она красной сыпью на лице и теле в виде пятен. Возможно небольшое повышение температуры, легкое недомогание, и всё.
Однако если человек не переболел в детстве, он может заразиться, будучи взрослым. Краснуха и в этом случае пройдет быстро и без осложнений, за исключением тех случаев, когда вирус попал в организм беременной женщины, которая не болела и не была привита.
Заболевание передается воздушно-капельным путем, очень заразное. В наше время всем девочкам подросткового возраста, не перенесшим краснуху в детстве, делают прививки, чтобы предотвратить вероятность заражения во взрослом детородном возрасте.
В чем же опасность этой несерьезной, легкой детской болезни? Если инфекция попадает в организм беременной женщины на сроке до 16 недель, плод может погибнуть. Так происходит в большей части случаев. Если же ребенок выживает, он рождается с серьезными патологиями: микроцефалией, макроцефалией, триадой Грегга (дефекты развития, глухота, поражение глаз). Чем больше срок беременности, тем меньше опасность краснухи, но в любом случае она требует самого серьезного внимания.
Цитомегаловирусная инфекция
Патология относится к ЗППП, хотя возможен и воздушно-капельный путь заражения. Так как вирус может поражать разные органы, выраженной симптоматики у него нет. Если болезнь проявляется, ее нельзя отличить от другого воспалительного заболевания, например, от ОРВИ. Но активизируется вирус только при серьезном снижении иммунитета, а в других случаях человек даже не подозревает о том, что заражен. В принципе, цитомегаловирус нельзя назвать опасным, если только им не заразится беременная женщина. Если вирус попал в организм до беременности, риск для плода значительно снижается.
На сроке до 12 недель грозит выкидышем или врожденными уродствами: гидроцефалией, ацефалией, нарушениями развития органов слуха, речи, церебральным параличом. В тех случаях, когда вирус попадает в организм на сроке более 12 недель, у плода развивается генерализированная форма цитомегалии, то есть, ретинит, гепатит и пневмония.
Герпес
Так же, как и цитомегаловирус, герпес, попав в организм, остается в нем навсегда. Кого-то он не беспокоит вообще, кому-то приходится постоянно лечить высыпания. Относится инфекция к ЗППП, хотя, конечно же, заразиться можно и воздушно-капельным или контактным путем.
В зависимости от типа, герпес может по-разному проявляться. Так, вирус I типа вызывает так называемую простуду на губах, II тип провоцирует сыпь на половых органах. Что касается III типа, то он является причиной ветрянки и опоясывающего лишая.
Существует еще пять типов вируса герпеса, но они менее распространены.
Что касается заражения при беременности и риска для женщины, плода, то первичное инфицирование I или II типом грозит многоводием, невынашиванием и прерыванием беременности, рождением мертвого ребенка. В других случаях дети рождаются недоношенными, с низкой массой тела, с врожденным герпесом.
Как проводится обследование на TORCH
Таким образом, среди выше перечисленных инфекций как для беременной, так и для малыша. Поэтому обследование на ТОРЧ инфекции должно проводиться обязательно наряду со стандартными гинекологическими обследованиями, анализами на ЗППП. Особенно важно сдать анализы, если женщина ведет не самую упорядоченную половую жизнь.
Анализ подразумевает исследование крови для обнаружения всех этих инфекций. Даже если женщина сдавала анализы задолго до беременности, это не значит, что теперь ими можно пренебречь, тем более, когда речь идет о заболеваниях, передающихся не только половым, но и другими путями. Анализ относительно дешевый, а его пользу преуменьшить нельзя.
Тестирование проводится методом иммуноферментного анализа, то есть, определяют наличие и количество антител к тому или иному возбудителю. При этом учитывается содержание антител разных типов, в частности, ранних (m) и поздних (g).
Расшифровка результатов
Что обозначают все эти буквы и цифры, которые пишут на листочке в лаборатории? На самом деле, у анализа на ТОРЧ инфекции расшифровка результатов проста:
- иммуноглобулины m и g не обнаружены – заражения нет;
- обнаружены иммуноглобулины g – это означает, что было перенесено заболевание, сейчас оно в стадии ремиссии, опасности нет;
- высокий титр антител m, низкий g – первичное заражение, высокая опасность для плода;
- много антител g, но есть и небольшое количество m – персистирующая инфекция, необходим контроль.
Врач расшифровывает данные анализа быстро, это не представляет особенных сложностей. Когда есть риск заражения ребенка внутриутробным путем, сразу назначается специфическое лечение, если таковое возможно.
Независимо от того, в каком городе проживает женщина, будь то Николаев или Таганрог, перед тем как забеременеть, нужно сдать анализы на TORCH, и, если специфических антител не выявлено, это будет обозначать, что требуется профилактика.
Проще всего с краснухой: если при исследовании антител к вирусу нет, делается прививка и через некоторое время после нее можно спокойно беременеть. То же касается и герпеса. В отношении токсоплазмоза и цитомегаловируса все сложнее: вакцин от них нет, поэтому профилактикой будет только повышенная осторожность, прием средств, повышающих иммунитет, в том числе, природных (например, масло нима повышает сопротивляемость к вирусам).
В период беременности любое заболевание будущей матери может негативно сказаться на развитии плода. Причем патофизиологические признаки внутриутробного заражения возникают гораздо раньше, чем внешние проявления заболевания, в том числе выявленные при ультразвуковом обследовании.
Ряд патологий вызывает необратимые изменения в организме будущего ребенка и могут привести к несовместимым с жизнью осложнениям. Особенно опасны в период так называемые ТОРЧ инфекции, некоторые из них являются показанием к прерыванию беременности.
Хотя частота внутриутробного заражения составляет 10%, подобные заболевания служат одной из самых распространенных причин гибели плода (до 27% в период развития и до 17% во время родов или в первые дни жизни).
Причиной появления подобных патологий служит бактериальная, вирусная, грибковая флора, простейшие.
Нередко на фоне этих инфекций у будущей матери отмечают нарушения состава нормальной микрофлоры влагалища, что служит дополнительным провоцирующим фактором инфицирования плода вне зависимости от срока гестации.
Но в начале 1970-х годов в отдельную группу выделили ряд инфекций, которые существенно отличаются по основным биологическим признакам. Их сходство заключается в вызываемых у плода осложнений и пороков, которые затрагивают практически все органы и системы (чаще нервную) и носят необратимый характер. Данный комплекс и получил название TORCH.
Расшифровка общепринятого сокращения выглядит так:
- T — токсоплазмоз, первая литера взята от латинского названия патологии Toxoplasmosis;
- O — подразумевается ряд заболеваний, которые делят на абсолютные (венерические, энтеровирус, гепатиты А и В, инвазия простейших), вероятные (корь, паротит) и гипотетические (грипп типа А, ВПЧ), в аббревиатуре под буквой O подразумевается others (в переводе — другие);
- R — краснуха, в переводе на медицинскую латынь — Rubeolla;
- C — цитомегаловирусная инфекция, патологию часто обозначают буквами CMV, что расшифровывается как CytoMegaloVirus;
- H — вирусы простого герпеса (Herpes simplex) типа 1 и 2.
Заболевания из комплекса ТОРЧ имеют ряд сходных признаков:
- характерно латентное течение, особенно для внутриклеточных патогенов, что существенно затрудняет диагностику;
- скрыто протекающая инфекция может активизироваться на любом сроке беременности под влиянием ряда провоцирующих факторов (анемия, стресс и т.д.).
Кроме того, возбудители TORCH-инфекций отличаются высокой тропностью к клеткам и тканям развивающегося плода, что способствует быстрому распространению патологии и ее стремительному течению.
В настоящее время обследование на заболевания из ТОРЧ группы показано всем женщинам в период беременности. Кроме того, доктора рекомендуют сдать этот анализ и на стадии планирования зачатия.
К факторам риска возникновения подобных инфекций относят:
- беспорядочную половую жизнь как до, так и во время вынашивания ребенка;
- наличие венерических заболеваний, особенно в период беременности;
- ослабление защитных сил организма;
- контакт с зараженными людьми;
- неблагоприятные социальные условия жизни;
- частые диагностические и лечебные интравагинальные манипуляции;
- хронические заболевания органов малого таза.
Большинство «детских» инфекций (ветрянка, паротит и т.д.), перенесенных в раннем возрасте, формируют пожизненный иммунитет. Подростки и взрослые люди подобные заболевания переносят крайне тяжело, а у беременных женщин они могут вызвать фатальные для плода последствия.
Внутриутробное заражение может произойти таким образом:
- восходящим , из влагалища возбудители патологии проникают в матку и в околоплодные воды, инфицирование плода происходит в результате длительного пребывание в зараженной среде;
- гематогенным , через кровь патогенная флора попадает к плаценте и далее в системный кровоток ребенка, подобным путем к плоду проникают практически все вирусные инфекции, сифилис, токсоплазма;
- трансмуральным , в таком случае очаг патологии локализован в области эндометрия, как правило, подобный способ инфицирования характерен для женщин с воспалительными бактериальными инфекциями половых органов в анамнезе;
- нисходящим , для ТОРЧ-инфекций не характерен, так как в этом случае заражение плода происходит по маточным трубам, чаще источником патогенной микрофлоры служат разнообразные гнойные заболевания органов брюшной полости;
- смешанным .
Риск инфицирования плода возбудителями инфекций из ТОРЧ-комплекса составляет:
- токсоплазмоз , заболевание выявляют приблизительно у 7 из 100 беременных женщин, опасна лишь активная форма патологии либо первичное инфицирование на начальных сроках гестации;
- венерические заболевания , в данном случае многое зависит от самой женщины, строгое ограничение внебрачных половых связей сводит вероятность подобных инфекций к минимуму;
- краснуха, корь, паротит , возможно заражение от больного ребенка, причем риск повышается, если в семье уже есть дети, при инфицировании на ранних сроках летальный исход возникает больше, чем в 80% случаев, в остальных ситуациях у плода диагностируют серьезные пороки развития, однако при заражении во второй половине беременности риск нежелательных осложнений сокращается почти в 4 раза;
- герпес , практически каждый человек является носителем вируса, однако симптомы заболевания возникают далеко не у всех, для беременных представляет опасность генитальный герпес , который развивается приблизительно в 10% случаев;
- цитомегаловирусная инфекция , в большинстве случаев также безопасна, однако при заражении в период беременности высока вероятность внутриутробной гибели плода;
- вирусы ECHO и Коксаки , обычно передаются воздушно-капельным путем, риск заражения снижается пропорционально соблюдению мер профилактики.
Патогенез внутриутробного заболевания зависит от вида возбудителя. Так, вирусы обычно вызывают несовместимые с жизнью нарушения структуры внутренних органов. Это связано с подавлением процессов репликации клеток либо их непосредственной гибелью.
Кроме того, вирусные инфекции нередко становятся причиной разнообразных иммунологических нарушений. Бактериальная и грибковая флора провоцирует воспаление, которое приводит к формированию различных структурных и функциональных дефектов внутренних органов плода.
TORCH-комплекс: клиническая картина основных заболеваний, опасность для плода, методы терапии
Для женщины признаки внутриутробных инфекций далеко не всегда отличаются высокой специфичностью. У некоторых они вообще могут протекать бессимптомно (особенно на начальных стадиях), у других сопровождаются повышением температуры, общим ухудшением самочувствия, интоксикацией, иногда — сыпью.
Краснуха
Инкубационный период составляет до недели. По истечении этого срока на теле возникает крупноочаговая красная сыпь. Эту достаточно характерную клиническую картину дополняет высокая лихорадка (до 39º и выше), светобоязнь, головные боли, сильная слабость. В некоторых случаях краснуха сопровождается насморком, першением в горле, конъюнктивитом.
Вероятность инфицирования плода от зараженной матери составляет около 60% в первые два месяца беременности, 35% ближе к концу первого триместра и около 10% после 20 недели гестации. У будущего ребенка краснуха вызывает поражения органов слуха и зрения, разнообразные пороки сердечно-сосудистой системы. У трети новорожденных симптомы перенесенной краснухи отсутствуют. Но в дальнейшем подобные внутриутробные нарушения проявляются в виде неврологических патологий, расстройств функционирования иммунной и эндокринной системы.
Специфической терапии краснухи нет. Вирус вызывает необратимые повреждения клеток, поэтому назначают симптоматическое лечение. При осложненном течении показана госпитализация.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
Заражение ЦМВ преимущественно происходит через слюну, кровь, при половом контакте. В большинстве случаев инфицирование цитомегаловирусом происходит в раннем или подростковом возрасте. Иммунная система человека способна поддерживать его в латентном состоянии на протяжении всей жизни. Однако при ослаблении защитных сил организма патология может вызвать разнообразные системные нарушения, что проявляется в виде неспецифических симптомов.
У ребенка заболевания может вызвать тяжелые поражения неврологического характера, нередко отмечают задержки развития. Также высока вероятность патологий печени, глаз. У 20% новорожденных диагностируют расстройства слуха.
Вопрос применения в лечебных целях противовирусных препаратов остается открытым, так как большинство из них обладают тератогенной активностью. Достаточно эффективен плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови. Подобная терапия способна снизить риск внутриутробного заражения почти на 80%.
Герпетическая инфекция
Для еще не родившегося ребенка опасно активное течение генитального герпеса. Как правило, заражение происходит восходящим путем на протяжении 4-6 часов после разрыва околоплодных оболочек или при прохождении через родовые пути. При инфицировании в первой половине беременности высока вероятность выкидыша или формирования серьезных пороков развития (в 35%), на более позднем сроке возможна внутриутробная гибель плода (в 40% случаев). При заражении во время родов у ребенка в первые дни выявляют симптомы герпетической инфекции.
У женщин подобное заболевание сопровождается характерной сыпью в виде папул, заполненных экссудатом, в области наружных половых органов. Высыпания сопровождаются болью и сильным жжением. Для предотвращения осложнений обязательно проведение противовирусной терапии с момента выявления. Дополнительно назначают повторные курсы препаратов для профилактики рецидива.
Источником инфекции служит зараженное животное, поэтому токсоплазмоз практически все переносят в раннем возрасте. Иммунная система человека без проблем справляется с болезнью. Как правило, она протекает бессимптомно, впоследствии формируется устойчивый иммунитет. Внутриутробное инфицирование возможно только при первичном заражении женщины во время беременности.
У зависимости от срока гестации риск поражения плода составляет от 15% в первом триместре до 60% в последнем. Однако вероятность серьезных осложнений наоборот, гораздо выше на начальных сроках вынашивания ребенка. Поэтому диагностирование активного течения токсоплазмоза в первой половине беременности служит показанием к ее прерыванию. У женщины болезнь может сопровождаться артралгией, миалгией, лихорадкой, сыпью. Лечение возможно только с началом второго триместра. Нередко врачи назначают препараты на основе пириметамина .
TORCH комплекс содержит и ряд венерических заболеваний. Каждое из них сопровождается характерными симптомами и представляет опасность для ребенка на любом сроке. Риск инфицирования снижается при своевременном назначении антибиотиков. Вирусы, передающие воздушно-капельным путем, обычно сопровождаются катаральными проявлениями и лихорадкой. Прописывают симптоматическую терапию, применение противовирусных средств на ранних сроках беременности противопоказано.
Анализ на ТОРЧ-инфекции: правила проведения и особенности расшифровки, профилактика заболеваний
Исследование на заболевания из группы TORCH женщине рекомендуют сдать еще до наступления зачатия. В обязательном порядке его назначают при постановке на учет в женской консультации (12 — 15 недель), в середине беременности (23 — 26 неделя) и незадолго до родов (32 — 36 неделя).
Для анализа лаборант берет кровь из вены (строго натощак). Срок выполнения в среднем составляет 3 — 5 дней. В стандартный анализ на ТОРЧ инфекции входит выявление антител (IgM, иногда IgG) к возбудителям герпеса, ЦМВ, краснухе и токсоплазме. В некоторых случаях доктор назначает дополнительные обследования (методами ПЦР, ИФА и т.д.) на другие заболевания (венерологию, гепатиты и т.д.).
Расшифровка результатов производится следующим образом:
- Присутствуют IgG . Вне зависимости от типа инфекции это свидетельствует о давно перенесенном заболевании и сформировавшемся иммунитете. Риск для плода отсутствует.
- Присутствуют IgM . Возбудитель патологии попал в организм сравнительно недавно. Превышение нормы свидетельствует об активном течении инфекционного процесса. Необходимо срочно обратиться к врачу.
- Отсутствуют IgG и IgM . Иммунная система еще «не сталкивалась» с заболеванием. Необходимо предпринять строгие меры профилактики, особенно на ранних сроках беременности.
По большому счету, анализ на ТОРЧ инфекции необходимо сдать при планировании зачатия. Таким образом определяют, на что обратить внимание, при необходимости пройти медикаментозную терапию. Многих инфекций можно избежать путем вакцинации (она строго противопоказана при беременности).
Если подобное обследование проводится первый раз уже при вынашивании ребенка, необходимо соблюдать все рекомендации врача относительно профилактики, лечения и тактики ведения родов.
Как известно, токсоплазмоз и герпес можно обнаружить практически у большинства населения. У многих есть иммунитет к краснухе и инфицирование цитомегаловирусом. Поэтому, если у человека нет никаких клинических проявлений заболеваний, то сдавать анализ на ТОРЧ инфекции совершенно не нужно. Но существует несколько рекомендаций для проведения анализа:
- планирование беременности;
- беременность;
- клинические проявления заболеваний;
- диагностика плода на возможное инфицирование.
Благодаря анализам получится узнать точно ли присутствует инфицирование одной или несколькими из ТОРЧ. Также это помогает понять, чем лечить заболевание и как действовать при инфицировании определенного человека. Ведь самыми незащищенными от них становятся беременные женщины, которые ранее не сталкивались с этими вирусами.
Необходимость анализов для беременных
В период беременности или только планируя ее, каждая женщина сдает анализы. Это необходимое и важное исследование, ведь оно помогает выявить наличие заболеваний, что являются опасными для будущего малыша. В ТОРЧ входят такие заболевания:
- токсоплазмоз;
- краснуха;
- цитомегаловирус;
- герпес.
Опасность этих инфекций прежде всего для ребенка. Если женщина в разный период беременности впервые заразится хоть одной из них, то это приведет к нежелательным последствиям для ребенка. Помимо аномалий внутриутробного развития, повышается риск выкидышей и случаются мертворождения. Именно поэтому анализ крови на TORCH комплекс так необходим в период беременности.
Опасность токсоплазмоза
Заболевание переносится раз в жизни и протекает оно настолько легко, что можно его совершенно не заметить. Оно действительно пустяковое для обычного человека, но очень коварное для беременной женщины.
Получить эту инфекцию можно только от кошек, ведь размножается токсоплазм в их кишечниках. В дальнейшем их яйца выделяются с калом и попадают во внешнюю среду. Инфицироваться можно даже от милой домашней любимицы, убирая за ней в лотке.
Риск для беременной составляет только при первичном заражении. Если женщина перенесла это заболевание ранее, то волноваться не о чем. Но встретившись с ним впервые именно в период беременности, появляется высокая возможность инфицировать малыша внутриутробно.
Заражение токсоплазмозом чаще всего происходит от инфицированной кошки, которая является окончательным хозяином токсоплазмы и передаёт её через свои испражнения
Заразившись в первом триместре чаще всего возникают пороки развития, совершенно несовместимые с жизнью. Поэтому случается выкидыш или замершая беременность. Инфицирование во II триместре вызывает поражение мозга, ЦНС, глаз. При инфицировании в конце срока, возможно родится малыш с врожденным токсоплазмозом, который может появиться через несколько месяцев или лет.
Краснуха и ее последствия для беременной
В детском возрасте это инфекция протекает легко, но в период беременности она невероятно опасна. Краснуха передается вертикальным путем часто и приводит к страшным последствиям.
Она несет опасность для молодой эмбриональной ткани будущего ребенка. Поэтому возникают нарушения при развитии плода. Самыми частыми из них будет порок сердца, проблемы со зрением и слухом. Также возможно поражение головного мозга, мочеполовой системы, скелета.
Краснуха — коварная инфекция, которая может привести к самым печальным последствиям для будущего ребёнка в случае заболевания беременной на сроке до 16 недель
Когда плод был инфицирован, но все обошлось без пороков развития, ребенок рождается с меньшим весом и в дальнейшем отстает в физическом развитии.
Вирус краснухи влияет не только на плод, но и на плаценту. Поэтому случается ее инфицирование, нарушается обмен веществ. А это приводит к выкидышам, мертворождениям и ранней детской смертности. Дети могут рождаться с врожденной краснухой и обязательно проходит тщательное обследование. В дальнейшем он постоянно наблюдается у специалистов.
Цитомегаловирус и беременность
Заразившись первые в период беременности, инфекция опасная для женщины. У нее иммунная система не имеет ответа на инфекцию и вирус попадает через плаценту к ребенку. Риск его инфицировать достигает 50%. Если женщина болела вирусом до беременности, то риск составит лишь 2% случаев.
При заболевании женщины в первую половину беременности развиваются патологии развития плода, случаются выкидыши. Если инфицирование произошло на поздних сроках, то аномалий в развитии не случается. Но возможна врожденная цитомегалия плода, могут начаться преждевременные роды. Часто у беременных возникает многоводие.
Ребенок, рожденный с цитомегалией имеет увеличенную печень, у него анемия и явно выражена желтуха. Возможны серьезные поражения ЦНС, зрения, слуха, водянка головного мозга.
Опасность герпеса
Из 1 и 2 типа герпеса более опасным является второй. При первичном попадании инфекции в организм в период беременности, возможность заражения для плода составляет около 75%. При этом вирус начинает размножаться в тканях будущего ребенка. Это мешает нормальному развитию и получаются пороки различных органов, уродство, поражение головного мозга. Когда инфицирование было в конце беременности, врачи рекомендуют разрешить роды с помощью кесаревого сечения.
Иногда рецидив герпеса случается в период беременности. Волноваться не стоит, ведь уже есть антитела, которые помогают, не дают вирусу нанести вреда ребенку. Но при рецидиве перед родами, назначают кесарево. Это поможет уберечь плод от инфицирования.
Где можно сдать анализ
Обычно беременные женщины наблюдаются у врача, поэтому он сам выпишет направление на исследование. Также он может рассказать как сдавать анализ, посоветовать какую-то определенную клинику или диагностический центр. Но найти их самостоятельно не стоит труда для любого человека.
Анализ на эти инфекции можно сделать в любой клинике или лаборатории. На сегодняшний день их довольно много и выжидать долгое время в очереди не нужно. Необходимо лишь сдать кровь на TORCH инфекции, подождать результатов анализа и получить ответ.
Зачем проводить исследование до беременности
Исследование крови на ТОРЧ инфекции рекомендуется сдавать до периода беременности. Удобнее всего сделать это за несколько месяцев до запланированной беременности. Женщине просто необходимо знать, какие инфекции у нее уже были и с какими она еще не встречалась. Это поможет заранее и успеть принять все лечебные меры по устранению заболевания или для профилактики. При этом не нужно волноваться, что лекарственные препараты могут навредить ребенку.
Также при обнаружении антител к ТОРЧ вирусам женщина будет точно знать, что эти заболевания у нее уже были и она может не волноваться в дальнейшем, свободно планируя беременность.
Если в результате анализа указано, что антител обнаружено, значит женщине стоит обратить внимание на профилактические меры. От некоторых вирусов поможет вакцинация. Также рекомендуется укреплять иммунитет, избегать инфицированных и сохранять здоровье.
Исследование во время беременности
Провести тест на ТОРЧ инфекции рекомендуется в период беременности. В случае, если женщина не делала его ранее, не страшно. Сдают анализ в начале беременности. Это делают для своевременного обнаружения заболевания и принятия всех соответствующих мер.
Сдают этот нужный анализ именно на таких сроках, чтобы в случае первичного заражения иметь время на лечение. Также при сильнейшем поражении плода и его аномалиях развития женщина сможет сделать аборт, не поддерживая нежизнеспособный плод. В ином случае ее организм просто спровоцирует выкидыш.
Методы проведения анализа
В последнее время все более распространенным методом для диагностики ТОРЧ стали ИФА и ПЦР. Первый анализ проводят методом ИФА. Он основан на поиске антител к вирусам. При получении позитивного результата на один или несколько возбудителей, необходимы дополнительные исследования. Они помогают точно определить активность инфекции.
Чаще всего проводят исследование ИФА на поиск антител к вирусам, а также ПЦР для поиска ДНК вирусов. Полимеразная цепная реакция помогает обнаружить даже их малейшие количество. Метод способен обнаружить их в любой биологической среде. Помимо этого, метод помогает идентифицировать их тип.
Но у каждого из методов есть свои особенности. Так ПЦР не отличит острую форму от вирусоносительства. Поэтому для них удобнее использовать ИФА.
Если результаты анализа сложно правильно интерпретировать, то исследование обязательно повторяют. В случаях, когда сомнительный анализ получился во время беременности, то время очень ценно. Поэтому могут использовать метод иммуноблота, который даст наиболее точный результат. Ведь в период беременности нужно действовать очень точно и быстро для спасения ребенка.
Расшифровка анализов
Главными информаторами будут иммуноглобулины IgG и IgM. Они появятся в организме на разных стадиях заболевания. Поэтому помогают увидеть отсутствие или присутствие вируса.
Иммуноглобулин IgG расскажет, что человек уже когда-то сталкивался с заболеванием и выработал на возбудитель иммунный ответ. Обычно антитела появляются примерно через пару недель и остаются на всю жизнь.
Иммуноглобулин IgM покажет наличие в организме острой формы заболевания либо расскажет о недавно перенесенном.
Если два значения отрицательны, то антител к возбудителю нет и человек на данный момент не болеет этим заболеванием. При двух положительных значениях, человек имеет антитела, но в данный момент болеет или переболел совсем недавно. Если IgG положителен, а IgM отрицательный, значит антитела есть и этот не опасно для беременности. При отрицательном IgG и положительном IgM организм на данный момент инфицирован.
Не стоит сразу впадать в панику при виде положительных результатов и мчаться на прерывание беременности. Необходимо все внимательно рассмотреть, ведь наличие антител на эти заболевания наоборот помогают обезопасить будущего ребенка у беременной женщины. Если же их нет, то придется принимать все профилактические меры.
Что делать при острой инфекции из ТОРЧ
Прежде всего не стоит паниковать и обязательно обратиться к врачу. Он определит все риски, внимательно изучит результаты анализов и расскажет о дальнейших действиях. Если женщина не беременна, то она попросту будет лечить инфекцию, как положено. Для нее индивидуально подберется препарат и дозировка. Это же касается мужчин и детей.
Если женщина беременна, то врач обязательно предупредит о возможных последствиях и назначит лечение, подходящее для этого срока. Чтобы убедиться, что с ребенком все в порядке, женщина может сделать УЗИ. Но для этого необходимо некоторое время, ведь сразу же проблемы с плацентой, аномалии развития или пороки органов могут быть не видны из-за начала заболевания. На протяжении всей беременности она будет наблюдаться и примутся все меры для предотвращения неблагоприятных последствий.
При малейшем недомогании беременная женщина должна немедленно обратится к врачу, так как ТОРЧ инфекции очень коварны и часто их симптомы схожи с ОРВИ
Самостоятельно подбирать себе лечение, тем более в период беременности, нельзя. Это может негативно повлиять на плод, здоровье женщины, протекание заболевания. Только индивидуально подобранные препараты под особенности организма и точная дозировка помогут справиться с инфекцией. Врач расскажет сколько дней принимать лекарства, когда остановиться и снова посетить его для проверки самочувствия.
Профилактика
В идеале самой лучшей профилактикой будет перенесение ТОРЧ инфекций в определенном периоде. Обычно большинство людей имели эти заболевания и у них уже выработан иммунитет к ним. Поэтому в дальнейшем уже не понадобится никакая профилактика даже для беременных. Они могут не волноваться за развитие и здоровье своего малыша, а прекрасно проводить этот чудесный период. Естественно, что нужно более бережно к себе относиться и специально не нарываться на людей с разными инфекциями. Стоять и ждать очередного заражения не нужно.
Если же эти инфекции не удалось перенести ранее, то нужно в это время быть аккуратной, не контактировать с инфицированными. Некоторые делают вакцинации до беременности, что помогает приобрести хоть какой-то иммунитет. Тогда беременность проходит спокойнее, а женщина не волнуется.