Клинического обследования детей. Необходимо подробно расспросить мать о том, как протекало развитие ребенка, о характере его воспитания, узнать о перенесенных заболеваниях, о семейных заболеваниях, жилищно-бытовых условиях, о вскармливании, произведенных

Представленная методика предполагает обследование ребенка по основным линиям развития: социальное, физическое, познавательное.

Целью проведения психолого-педагогического обследования является выявление индивидуального уровня сформированности основных линий развития ребенка третьего года жизни. Обследование направлено на выявление актуального уровня развития ребенка (самостоятельное выполнение заданий) и зоны его ближайшего развития (возможности ребенка в выполнении заданий с помощью взрослого).

Основным методом изучения в ходе индивидуального обследования является наблюдение за детьми в процессе их деятельности.

Социальное развитие. Изучение социального развития включает установление характера взаимодействия и общения ребенка со взрослыми; определение уровня сформированности навыков самообслуживания; особенностей поведения и эмоционально-волевой сферы. Социальное развитие определяется в ходе беседы с родителями ребенка.

Средства общения ребенка : экспрессивно-мимические (улыбка, взгляд, жесты и т. д.); предметно-действенные (протягивание взрослому различных предметов, выражение протеста и т. д.); речевые средства общения (высказывания, вопросы).

Характеристика контактов ребенка со взрослым: устанавливает контакт легко и быстро; контакт избирательный; контакт формальный; не вступает в контакт.

Особенности поведения и эмоционально-волевой сферы : активен (пассивен); деятелен (инертен); не агрессивен (агрессивен) к другим детям; преобладающее настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, неустойчивое, резкие колебания настроения).

Особенности характера ребенка: спокойный, пассивный, жизнерадостный, улыбчивый, раздражительный, злой, упрямый, вялый, часто (редко) плачет, конфликтный и т. д.

Навыки в быту (уточняются в беседе с родителями): самостоятельно ест ложкой; ест с чьей-то помощью; кормит взрослый; сосет бутылку; пьет самостоятельно из чашки; пьет с чьей-то помощью; поит взрослый; одевается самостоятельно; требуется небольшая помощь взрослого; одевает взрослый; сформирован навык опрятности (самостоятельно пользуется туалетом); не сформирован навык опрятности (своевременно не просится в туалет).

Чтобы понять, умеет ли малыш устанавливать контакт с новым взрослым и сотрудничать с ним, ему предлагается задание «Лови шарик» (потребуется желобок и шарик).

Проведение обследования : педагог кладет шарик на желобок и просит ребенка: «Лови шарик!» Затем взрослый поворачивает желобок и просит малыша прокатить шарик по желобку: «Кати шарик!» Катать шарик надо четыре раза.

Обучение ребенка действиям : если ребенок не ловит шарик, взрослый показывает ему два-три раза, как это надо делать.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание; понимает речевую инструкцию; желает сотрудничать (играть) со взрослым; как относится к игре; результат.

Если ребенок не справляется с заданием «Лови шарик», ему предлагается более легкое задание, предназначенное для детей второго года жизни, «Принеси мяч».

Проведение обследования : взрослый катит мяч по ковру мимо ребенка и просит: «Принеси мяч». Игра повторяется два-три раза.

Обучение : если ребенок не идет за мячом, взрослый сам берет мяч и подает его ребенку. После того как ребенок подержал мяч в руках, взрослый просит прокатить мяч: «Кати мяч».

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание; понимает речевую инструкцию; как относится к сотрудничеству (принимает игру или отказывается играть).

Физическое развитие. В целях изучения уровня сформированности основных движений предлагаются комплексы упражнений для детей 2-3 лет, а также специальные серии задании для детей младшего возраста (1,5 - 2 лет). Каждая серия состоит из 5 упражнений разной степени сложности.

В процессе обследования физического развития определяется уровень сформированности таких основных движений ребенка, как ходьба, бег, прыжки и т.д.

В связи с тем что многие дети, поступающие в группу кратковременного пребывания, не владеют речью или владеют ею в недостаточном объеме, все задания даются ребенку в вербальной и невербальной форме: в ходе обследования педагогу следует использовать естественные жесты.

Приступая к обследованию, важно помнить, что ребенок может проявлять упрямство, негативизм, отказываться от предлагаемых заданий. Поэтому методикой предусматривается использование различных способов побуждения ребенка к их выполнению. Если же ребенок начинает взаимодействовать со взрослым, но отказывается от выполнения какого-либо конкретного задания, не стоит его принуждать.

При нежелании малыша действовать следует использовать другой педагогический прием: выполнять задание нужно вместе со сверстником из группы. Педагог приглашает ровесника и предлагает детям справиться с заданием по очереди. В такой ситуации, как правило, привлекают активного ребенка, умеющего быстро устанавливать контакт с окружающими.

Следует подчеркнуть, что специалист приступает к обследованию только тогда, когда между ним и малышом устанавливаются доброжелательные, доверительные отношения.

Если же ребенок легко вступает в контакт со взрослым и охотно сосредотачивает внимание на задании, но не может его выполнить самостоятельно или выполняет неверно, проводится обучение. Методикой предусматривается использование фиксированных видов помощи - показ, подражание, совместные действия. После оказания помощи малышу всегда предоставляется возможность выполнить задание самостоятельно.

В процессе обследования физического развития обращается внимание на контактность ребенка (желание сотрудничать со взрослым), его активность. Отмечается эмоциональное реагирование на поощрения или замечания, способность обнаружить ошибочность собственных действий, заинтересованность в результате деятельности.

Для обследования нужно: бревно, три кегли, две веревки, шнур, обруч, ящик высотой 10 см; длинная палка; доска, приподнятая одним концом над полом на 15-20 см.

Упражнения для детей 2 -2,5 лет:

• 1. Ходьба в заданном направлении.
• 2. Бег за взрослым в заданном направлении.
• 3. Перелазание через бревно.
• 4. Подпрыгивание на месте на двух ногах.
• 5. Ходьба по шнуру, положенному прямо.

Упражнения для детей 2,5-3 лет:

• 1. Ходьба с препятствиями.
• 2. Ползание на четвереньках.
• 3. Перепрыгивание через веревку, положенную на пол.
• 4. Бег между двумя линиями (наступать на линии нельзя).
• 5. Ходьба по шнуру, положенному зигзагом.

Дополнительные упражнения

Упражнения для детей 1,5 -2-х лет, а также

для детей 2 -2,5 лет, не справившихся с заданиями, соответствующими их возрасту:

• 1. Ходьба в прямом направлении.
• 2. Проползание через обруч.
• 3. Подъем с помощью взрослого на опрокинутый вверх дном ящик высотой 10 см.
• 4. Перешагивание через палку, веревку, положенную на пол.
• 5. Ходьба по доске, одним концом приподнятой на 15-20 см над полом, и схождение с нее.

Оценка действий ребенка: готов выполнять задание, выполняет задания с помощью взрослого (показ, подражание, совместные действия), умение выполнить задание после обучения, результат.

Познавательное развитие. Психолого-педагогическое обследование познавательного развития предполагает выявление уровня сенсорного развития: практической ориентировки на форму, величину, цвет; восприятия предметного изображения, целостного восприятия предметной картинки; развития нагляднодейственного мышления. Важным направлением в обследовании ребенка является изучение уровня развития у ребенка предметных действий - соотносящих и орудийных, а также предпосылок к конструированию и рисованию.

Детям предлагаются задания с учетом их возраста: одна серия заданий рассчитана на детей от двух лет до двух лет и шести месяцев, другая - на детей от двух лет и шести месяцев до трех лет (табл.1).

Рассмотрим подробно методику обследования познавательного развития детей.

Вставить фигурки в пазы (доска Сегена).

Задание направлено на выявление уровня сформи-рованности у ребенка ориентировки на форму. В норме ребенок действует методом проб.

Оборудование : деревянная (или пластмассовая) доска с тремя прорезями - круглой, треугольной, квадратной или с шестью прорезями - круглой, квадратной, прямоугольной, полукруглой, треугольной и шестиугольной, с шестью плоскими геометрическими фигурами, основания каждой из которых соответствуют форме одной из прорезей.

Проведение обследования : педагог показывает ребенку доску, обращает его внимание на фигурки и по очереди вынимает их. Затем предлагает ребенку вставить эти фигурки в прорези: «Вставь все фигурки в свои прорези».

Обучение : проводится в том случае, если ребенок не понимает, что нужно делать, пытается вставить фигуру при помощи силы, т. е. не учитывает форму прорези. Педагог показывает медленно, как надо вставлять фигурки в прорези, используя метод проб: «Вот фигурка. Мы попробуем вставить ее в эту прорезь. Сюда она не подходит. Попробуем в другую. Вот сюда подходит». После объяснения ребенку предоставляется возможность действовать самостоятельно. Если у него не получается, надо действовать вместе с ним. Потом ему снова дается возможность выполнить задание самостоятельно.

Таблица 1

Задания, направленные на познавательное развитие

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, понимает речевую инструкцию, действует целенаправленно, выполняет самостоятельно задания или после обучения; способ выполнения задания - метод проб, хаотические действия, совместные действия со взрослым; какова обучаемость во время диагностического обследования; результат.

Спрятать шарик в коробочку. Задание направлено на выявление у ребенка ориентировки на величину, наличие соотносящих действий. В норме ребенок действует методом проб.

Оборудование : 2 (3) разные по величине коробочки четырехугольной формы одного цвета с соответствующими крышками; 2 (3) шарика, разных по величине, но одинаковых по цвету.

Проведение обследования: перед ребенком ставятся 2 (3) коробочки, разные по величине, и крышки к ним, расположенные на некотором расстоянии от коробочек. Педагог кладет большой шарик в большую коробочку, а маленький шарик - в маленькую коробочку и просит ребенка накрыть коробки крышками, спрятать шарики. При этом ребенку не объясняют, какую крышку надо брать. Задача заключается в том, чтобы ребенок догадался сам, какой крышкой надо закрыть соответствующую коробку.

Обучение: если ребенок подбирает крышки неверно, взрослый показывает и объясняет: большой крышкой закрываем большую коробку, а маленькой крышкой - маленькую коробку. После обучения ребенку предлагают выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка: готов выполнять задание, понимает речевую инструкцию; способы выполнения - метод проб, наличие соотносящих действий, хаотические действия, совместные действия со взрослым; какова обучаемость во время диагностического обследования; результат.

Разобрать и собрать пирамидку. Задание направлено на выявление уровня развития у ребенка практической ориентировки на величину, наличие соотносящих действий, определение ведущей руки, согласованности действий обеих рук, целенаправленности действий.

Оборудование : пирамидка из 3 (4) колец.

Проведение обследования : педагог предлагает ребенку разобрать пирамидку. Если ребенок не приступает к выполнению задания, взрослый разбирает пирамидку сам и предлагает ребенку собрать ее.

Обучение : если ребенок не приступает к выполнению задания, взрослый начинает подавать ему кольца по одному, каждый раз показывая жестом, что кольца нужно надеть на стержень, затем предлагает выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание, учитывает величину колец; обучаемость, отношение к деятельности, результат.

Подобрать парные картинки. Задание направлено на выявление уровня развития у ребенка зрительного восприятия предметных картинок, понимание жестовой инструкции.

Оборудование : две (четыре) пары предметных картинок.

Проведение обследования : перед ребенком кладут две предметные картинки. Точно такая же пара картинок находится в руках взрослого. Психолог указательным жестом показывает, что у него и у ребенка одинаковые картинки. Затем взрослый закрывает свои картинки, достает одну из них и, показывая ее ребенку, просит показать такую же.

Обучение : если ребенок не выполняет задания, то ему показывают, как надо соотносить парные картинки: «У меня такая же, как у тебя», при этом педагог использует указательный жест.

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, осуществляет выбор, понимает жесты педагога; обучаемость, отношение к своей деятельности.

Подобрать цветные кубики. Задание направлено на выделение цвета как признака, на различение и называние цвета.

Оборудование: цветные кубики - 2 красных, 2 желтых (2 белых), 2 зеленых, 2 синих (четыре цвета).

Проведение обследования: перед ребенком ставят 2 (4) цветных кубика и просят показать такой же, как в руке у взрослого: «Возьми такой же кубик, как у меня». Затем педагог просит показать: «Покажи, где

Обучение : если ребенок не различает цвета, то педагог обучает его. В тех случаях, когда ребенок различает цвета, но не выделяет их по названию, его учат выделять по названию два цвета, повторив при этом название цвета два-три раза. После обучения снова проверяется самостоятельное выполнение задания.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание, сличает ли ребенок цвета, узнает ли их по названию, знает ли название цвета; педагогом фиксируется речевое сопровождение действий; отношение к своей деятельности; результат.

Сложить разрезную картинку . Задание направлено на выявление уровня развития целостного восприятия предметного изображения.

Оборудование : предметные картинки (2 одинаковых), одна из которых разрезана на две (три) части.

Проведение обследования : педагог показывает ребенку две (три) части разрезанной картинки и просит сложить целую картинку: «Сделай целую картинку».

Обучение : в тех случаях, когда ребенок не может правильно соединить части картинки, взрослый показывает целую картинку и просит сделать из частей такую же. Если и после этого ребенок не справляется с заданием, взрослый сам накладывает одну часть разрезной картинки на целую и просит ребенка добавить другую. Затем предлагает ребенку выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, каким способом выполняет - самостоятельно, после обучения; отношение к результату; результат.

Достать тележку (скользящая тесемка ). Задание направлено на выявление уровня развития наглядно-действенного мышления, умения использовать вспомогательное средство (тесемку).

Оборудование : для ребенка в возрасте от 2 лет до 2 лет 6 мес. - тележка с кольцом, через кольцо прозу дета тесемка; для ребенка в возрасте от 2 лет 6 мес. до 3 лет - рядом со скользящей тесемкой - ложная.

Проведение обследования: перед ребенком на другом конце стола находится тележка, до которой он не может дотянуться рукой. В зоне досягаемости его руки находятся два конца тесемки, которые разведены между собой на 50 см. Ребенка просят достать тележку. Если ребенок тянет только за один конец тесемки, тележка остается на месте. Задача заключается в том, чтобы ребенок догадался подтянуть тележку за оба конца тесемки (соединил оба конца, либо тянул за оба конца тесемки обеими руками).

Обучение : ребенок сам методом проб и ошибок выполняет задание.

Оценка действий ребенка: если ребенок тянет за оба конца, то отмечается высокий уровень выполнения. Если же ребенок тянет сначала за один конец тесемки, то ему надо дать возможность попробовать еще раз, но это уже более низкий уровень выполнения. Взрослый за экраном продевает тесемку через кольцо и, убрав экран, предлагает ребенку достать тележку. Если ребенок не догадывается использовать тесемку, то это оценивается как невыполнение задания; фиксируется также отношение ребенка к результату, оценивается сам результат.

Построить из палочек («молоточек» или «домик»). Задание направлено на выявление уровня развития целостного восприятия, умения ребенка действовать по подражанию, показу.

Оборудование: четыре или шесть плоских палочек одного цвета.

Проведение обследования: перед ребенком строят из палочек фигуру «молоточек» или «домик» и просят его сделать так же: «Построй такой же молоточек».

Обучение: если ребенок не может выполнить задание по показу, его просят выполнить задание по подражанию: «Смотри и делай, как я». После обучения ребенку снова предлагают построить «молоточек».

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, отмечается характер действия - по подражанию, показу; оценивается обучаемость, отношение к результату; результат.

Нарисовать (дорожку или домик). Задание направлено на понимание речевой инструкции, выявление готовности ребенка создавать предметный рисунок, а также на определение ведущей руки, согласованности действий рук, отношения к результату, результат.

Оборудование : карандаш, бумага.

Проведение обследования : ребенку дают лист бумаги, карандаш и просят порисовать: «Нарисуй дорожку (домик)».

Обучение не проводится.

Оценка действий ребенка: понимает ли ребенок речевую инструкцию; выполняет ли специфические действия с карандашом; анализ рисунка - черкание, преднамеренное черкание, предметный рисунок; отношение к рисованию; результат.

Развитие речи. Обследование речи включает изучение понимания ребенком обращенной к нему устной речи и определение состояния его активной речи. В этих целях прежде всего ведутся наблюдения за детьми в процессе всего обследования. Предлагаются также специальные задания.

В ходе индивидуального обследования выясняется, сколько слов, обозначающих предметы и действия, ребенок знает, то есть словарный запас, уровень сформированное™ фонематического слуха, умение выполнять словесные указания различной сложности.

Покажи картинку . Задание направлено на изучение словарного запаса ребенка (существительные, глаголы).

Оборудование : картинки с изображением хорошо знакомых ребенку предметов: кукла, мяч, мишка, юла; тарелка, чайник, чашка, ложка; машина, поезд, автобус, самолет; яблоко, апельсин, помидор, огурец. Картинки, на которых изображено действие: девочка одевается, мальчик умывается; мальчик катается на коньках, мама купает малыша; дети строят гараж, дети играют в мяч; девочка пьет, доктор дает мальчику лекарство.

Проведение обследования: перед ребенком раскладывают 2-4 картинки и предлагают показать одну из них. Например: «Покажи, где юла (кукла, мишка)». Если ребенок правильно выбирает картинку, педагог

просит сказать, что на ней изображено. Если малыш не может правильно выбрать картинку, взрослый делает это сам, называет предмет и просит малыша повторить.

Другой пример. Педагог просит ребенка: «Покажи, где девочка одевается. Что девочка делает?» Если ребенок не отвечает, педагог сам говорит: «Девочка одевается», - и просит ребенка повторить фразу.

При этом педагог фиксирует умение ребенка называть предметы (действия) звуком, слогом, звукоподражанием, словом или показывать жестом; отмечается наличие фразовой речи (понятной или малопонятной для окружающих).

Выполни задание. Задание направлено на выявление умений у ребенка выполнять словесные инструкции различной сложности, а также понимание простых предлогов (на, в, под), уровень сформированности фразовой речи.

Оборудование: коробка; игрушки - матрешка, собачка, машинка, кукла, красный и желтый кубики, мяч.

Проведение обследования: ребенку предлагают выполнить следующие действия: хлопнуть в ладоши; поднять руку; поставить матрешку на коробку; спрятать мяч под стол; взять себе куклу, а педагогу дать красный кубик.

После каждого выполненного действия педагог просит ребенка сказать, что он сделал: «Скажи, куда спрятал матрешку?», «Что ты мне дал? А что взял себе?» и т.д.

Если ребенок не выполняет указания, взрослому следует повторить его. Повторять задания не следует больше трех раз.

Фиксируется выполнение действий в соответствии со словесным указанием.

В процессе обследования выясняется состояние речи ребенка, при этом отмечается, употребляет ли он предложения, состоящие из трех слов, употребляет ли прилагательные и местоимения, употребляет ли предложения, состоящие из одного или двух слов; пользуется ли облегченными словами (би-би) или полными, произносит правильно некоторые слова (например, машина ), называет ли предметы и действия в момент сильной заинтересованности; пользуется ли облегченными словами в момент двигательной активности, удивления, радости.

Оценка речевого развития ребенка : готов выполнить задание, как относится к заданию - понимает ли речевое указание, есть ли самостоятельная речь, умеет ли повторить за взрослым фразу, слова, лепет-ные слова, звуки, отсутствие активной речи.

Результаты психолого-педагогического обследования детей с органическим поражением ЦНС

Многолетний опыт работы по проведению психолого-педагогического обследования детей раннего возраста с использованием представленных методик позволяет определить основные параметры (показатели) основных линий развития: готовность ребенка к взаимодействию и сотрудничеству со взрослым; сформирован-ность основных движений; принятие задания, способы выполнения (самостоятельно или с помощью взрослого), обучаемость в процессе психолого-педагогического обследования, наличие подражательной способности, интерес к результату. В соответствии с этими параметрами детей третьего года жизни с органическим поражением ЦНС можно условно разделить на три группы.

К первой группе относятся дети, у которых отмечается отставание от возрастной нормы в некоторых основных линиях развития. Ребенок данной группы заинтересован в сотрудничестве со взрослым; у него отмечается готовность к установлению контакта с новым взрослым, он проявляет инициативу в общении; самостоятельно ест, одевается с помощью взрослого, у него сформирован навык опрятности. Физические упражнения в большинстве случаев выполняет по подражанию в соответствии с возрастной нормой. Задания, связанные с познавательным развитием, выполняет после обучения. При этом он хорошо обучается, заинтересован в сотрудничестве со взрослым, проявляет интерес к результату своей деятельности; отмечается интерес к преднамеренному черканию, имеется подражательная способность. Понимает обращенную к нему элементарную инструкцию, пользуется указательным жестом, в активной речи использует отдельные слова.

Ко второй группе относятся дети, которые отстают от возрастной нормы по всем основным линиям развития. Ребенок неактивен и мало инициативен в общении с новым взрослым; при выполнении бытовых процедур нуждается в помощи взрослого, навык опрятности не сформирован. Физическое развитие ниже возрастной нормы: выполняет только ту часть заданий, которые рассчитаны для детей младшего возраста, не подражает действиям взрослого. С заданиями, связанными с познавательным развитием, самостоятельно не справляется, а после обучения выполняет только некоторые из них, как правило, вместе со взрослым. При попытках выполнить задания самостоятельно у него отмечаются хаотические движения, отсутствует подражательная способность. У ребенка нет интереса к черканию на бумаге, он не использует карандаш по назначению, не может самостоятельно построить из палочек фигурку даже после обучения. Понимание обращенной к нему речи ограничено, действует только по указанию, сделанному жестом, в активной речи отмечаются лепетные слова или отдельные звуки.

К третьей группе относятся дети, у которых отмечается значительное отставание от возрастной нормы по всем основным линиям развития. Ребенок не проявляет интереса к взрослому, не инициативен в общении с новым взрослым; при выполнении бытовых процедур всегда нуждается в помощи взрослого, навык опрятности не сформирован. Задания, направленные на физическое развитие, не выполняет, так как чаще всего не понимает поставленную перед ним задачу; общие движения у него неловкие, напряженные, с трудом переключается на новые движения, плохо сохраняется равновесие. Задания, направленные на познавательные способности, самостоятельно не выполняет. При попытках выполнить их самостоятельно действует с предметами хаотично и неадекватно: берет игрушки в рот, стучит, кидает, т. е. ребенок не понимает, что надо делать. У него нет ориентировки на условия задачи, отсутствуют целенаправленные действия. Ребенок адекватно действует только совместно со взрослым (рука взрослого держит руку малыша), у него отсутствует подражательная способность. Интереса к продуктивным видам деятельности не проявляет (к черканию на бумаге, постройке из палочек). Понимание речи весьма ограниченно, в активной речи имеются только отдельные звуки.

Диагностирование отдельных сторон и уровня психического развития занимает важное место в современной педагогической практике.

Диагностика предполагает эмоционально-деловое общение взрослого с ребенком, проходящее в непринужденной ситуации. При этом важно не только альтернативное решение предложенной задачи. Предусматриваются такие моменты, как направленность детского мышления, проявление личности ребенка (отношение к предложенной деятельности, умение принять задачу, найти способы решения, желание сотрудничать со взрослым, отношение к результатам своей деятельности).

Диагностика психического развития дает возможность определить ту сложность задания, которая вызывает интерес ребенка в связи с элементами новизны, а от сотрудничества со взрослым получить радость познавательного общения. Такое эмоционально-деловое общение взрослого с ребенком определяет и зону «ближайшего развития». Это понятие использовал Л.С. Выготский, имея в виду психические процессы вообще, «область не созревших, но созревающих процессов», что можно отнести и к развитию личности в целом.

Задача взрослых, воспитывающих ребенка, заключается в том, чтобы, опираясь на возможности малыша, развивать его при активном участии его самого. Необходима ранняя и своевременная диагностика, определяющая уровень и актуальную зону его развития

Выбор метода обследования – один из сложных этапов диагностико-коррекционной работы дефектолога. Существует множество диагностических методик, предназначенных для изучения детей раннего возраста

Методика обследования детей раннего возраста (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт, 1983)

Методики Н.М. Аскариной, К.Л. Печоры;

Диагностическая шкала оценки этапов довербального и начального вербального развития детей Е.М. Мастюковой.

При определении возрастных границ появления того или иного феномена указывается тот крайний рубеж, когда он должен быть сформирован у всех нормальных детей.

Обследование детей проводится в динамике. Дети, стойко отстающие на один возрастной период, относятся к группе риска.

Скрининговая методика изучения психомоторного развития детей с ПЭП (шкала Гриффитс).

Эта система позволяет количественно и качественно оценивать психомоторное развитие ребенка с ПЭП в возрасте от одного месяца до двух лет жизни. Данная методика доступна и проста в использовании. Применяя ее, можно вести лонгитюдное исследование - как родителям, так и специалистам.

Основные показатели психического развития детей раннего возраста и признаки риска (А.Н. Корнев);

Методика обследования познавательного развития по Е.Л. Стребелевой;

Методика диагностики нарушений взаимодействия ребёнка раннего возраста с окружающим миром и признаки искажение его аффективного развития) Е.Р. Баянской и М.М. Либлинг.

Это методика для детей с РДА.

Нормы развития детей раннего возраста М. Питерси, Р. Трилор.

Социально-эмоциональное развитие 1-2 года

1. Ребенок начинает настаивать на своем.

2. Начинает осознавать свои чувства.

3. Начинает использовать речь, чтобы выразить свои желания.

4. Нуждается в поддержке и одобрении со стороны.

5. Играет один или рядом с другими детьми (параллельная игра).

6. Имитирует игровые действия.

7. Неохотно делится игрушками.

8. Интересуется окружающим миром и людьми. Активен, нуждается в присмотре.

9. Может быть пугливым, стесняться.

2-3 года

1. Ребенок начинает обращать внимание на чувства других, демонстрирует свои чувства.

2. Переживает и расстраивается по поводу неудач.

3. Собственнически относится к своим вещам.

4. Играет параллельно, наблюдает за игрой других детей.

5. Не любит ждать. Требует немедленного удовлетворения своих потребностей.

6. Имитирует игру взрослых и других детей.

7. Начинает взаимодействовать с детьми в игре.

8. Принимает помощь.

В качестве базовых методик диагностики психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ППП ЦНС, можно рекомендовать методики Г. В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О. В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М. Гриффитс (2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений, прогноза развития, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л. Т. Журбы, E. Н. Мастюковой и Е. Д. Айнгорн (1981).

Существует несколько методик изучения психического развития детей первого года жизни.

Шкалы Гезелла в своем первоначальном виде появились в 1925 году. Методика рассчитана на обследование детей в возрасте от 0 до 6 лет. На первом году жизни тестовые карты позволяют следить за развитием ребенка с интервалом в 4 недели, на втором году - в 3 месяца, начиная с третьего года жизни - раз в полугодие.

Первый год жизни:

Широкую популярность у нас в стране получили Шкала развития Гезелла, Денверовская скрининговая методика (DDST) и некоторые другие. Среди отечественных методов можно отметить работы Г. В. Пантюхиной, К.Н.Печоры, Э. Л. Фрухт (1984), О. В. Баженовой (1983), Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981).

И отечественные, и зарубежные методики построены по одному принципу: они включают наборы заданий, направленных на изучение моторной, речевой, познавательной, социальной сфер. По мере увеличения возраста эти задания усложняются. Результаты изучения ребенка оцениваются путем сравнения их с нормативом. Методики позволяют решать, находится ли формирование психики ребенка в пределах нормы, а если отстает, то какие сферы наиболее страдают. Следует отметить, что требования, предъявляемые в отечественных методиках, несколько выше, чем в зарубежных, особенно при оценке речевого развития, способов взаимодействия с взрослыми, эмоциональных реакций.

В практике обычно пользуются следующими приемами обследования детей первого года жизни (О.В.Баженова, 1983; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981).

Детей до 8 месяцев можно исследовать на специальном столе, более старших детей лучше высаживать за специальный детский столик или на колени к маме. Дети должны быть в состоянии активного бодрствования, здоровые (имеется в виду подверженность детским заболеваниям), сухие, сытые, нераздраженные, неутомленные.

Вначале устанавливают контакт с ребенком, отмечают его особенности. Плохо, если дети старше 8 месяцев легко входят в такой контакт и не дифференцируют незнакомых им взрослых. Особое внимание обращают на характер контакта младенца с матерью.

О.Г. Приходько и Т.Ю. Моисеева (2001) представили свои предложения по организации комплексного диагностического обследования детей с нарушениями в сфере формирования движений;

Е.Р. Баенская и М.М. Либлинг (2001) предложили методику диагностики нарушений взаимодействия, ребенка в раннем возрасте с окружающим миром и представили признаки искажения аффективного развития;

Т.В. Пелымская и Н.Д. Шматко (2001) предложили методику педагогического обследования слуха у детей первого года жизни, которое способствует раннему выявлению снижения слуха;

И.И. Ильчикова, М.Э. Вернадская и О.В. Парамей (2003) изложили особенности заболевания глаз у детей младенческого возраста, а также методы психолого-педагогической диагностики нарушений зрительного восприятия у детей;

Е.В. Козлова в работе, «Стимуляция и коррекция психомоторного развития детей первого-второго года жизни» (2003), выбрала для системной оценки основных показателей развития детей шкалу Гриффитс;

Ю.А. Лисичкина (2004) модифицировала и апробировала диагностическую методику О.В. Баженовой для исследования довербального развития детей с ПЭП (перинатальной энцефалопатией).

Среди перечисленных выше методик только некоторые направлены на диагностику нарушений доречевого развития (методики Е.Ф. Архиповой, Е.В. Козловой, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенковой, Ю.А. Лисичкиной).

В качестве базовых методик при диагностике психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ПЭП, можно рекомендовать методики Г.В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О.В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), методику Гриффитс (в переводе Кешишян, 2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений и прогноза, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л.Т. Журбы, Е.Н. Мастюковой и Е.Д. Айнгорн (1981).

• Методика диагностики умственного развития от рождения до 6 лет А.Гезелла (1930), таблицы Гезелла (1941);

• Шкалы развития младенцев (тест Н.Бэйли, 1969);

• Тест «Оценка уровня психомоторного развития ребенка» (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, Е.Д. Айнгорн, 1981);

• Тест развития детей первого года жизни О.В. Баженовой, 1986;

• Тест «График нервно-психического обследования младенцев» – ГНОМ (Г.В. Козловская, А.В. Горюнова и др., 1997) – для детей от трех лет;

• Тест «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л.Фрухт 1983);

• A.A. Gezell, C.S. Amatruda,1941;
• W.K.Frankenburg, J.B.Dodds, 1967 и др.

Психиатрию раннего детского возраста принято называть «психиатрией детско-родительских отношений» . Поэтому основной целью обследования следует считать получение данных, способствующих пониманию поведения не только детей, но и ухаживающих за ними взрослых. Опрос матерей или других членов семьи рекомендуется проводить, используя стандартный набор вопросов, на каждый из которых предлагается 2-3 варианта ответов (так называемый «полустандартизированный» опросник).

Клиническая беседа с ближайшими ребенку взрослыми, согласно К. Mind, R. Mind, включает следующие разделы:

1. Объективные сведения о ребенке и его родителях, выяснение их юридического статуса в случае усыновления ребенка.

2. Жалобы. Краткое описание жалоб матери или других взрослых, ухаживающих за ребенком.

3. Анамнез заболевания. Проблемы ребенка желательно отразить словами взрослых. Необходимо выяснить, под влиянием каких внешних факторов появились те или иные симптомы, что предпринимали ухаживающие за ребенком лица, чтобы ему помочь, какие при этом были достигнуты результаты. К каким специалистам ранее обращались, какие рекомендации выполняли. Необходимо отразить также мнение других родственников (бабушки, дедушки) относительно жалоб и болезни ребенка.

4. Семейный анамнез. Включает в себя следующие данные:

Сведения о родителях и лицах, ухаживающих за ребенком;

Данные об их профессии, образовании;

Заболевания, которыми родители страдают;

Качество жизни матери и отца;

Предшествующие браки родителей, дети от предыдущих браков, отношения в предыдущей семье;

Данные о родительской семье матери и отца с характеристикой семейных отношений;

Сведения о братьях и сестрах ребенка, их заболеваниях.

5. Развитие ребенка:

Период беременности и новорожденности, планируемость и желанность ребенка, отношение матери и отца к беременности, состояние матери до, во время и после родов, первые впечатления матери о ребенке, реакции новорожденного на мать;

Татьяна Красникова
Диагностика детей раннего возраста

ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (1-3 ГОДА)

Диагностика развития познавательного уровня

При исследовании фиксируется понимание инструкции, быстрота, точность выполнения, адекватность действия, заинтересованность, принятие помощи, установка на результат, обучаемость, реакция на успех.

Цветовой гнозис (4 цвета : красный, синий, желтый, зеленый)

Нормативы :

различение от 1,5-2 лет;

выбор по названию - в 2-3 года;

самостоятельность названия - в 2,5-3 года.

Стимульный материал : цветные наборы дидактических игр "Бабочки и крылья", "Рыбки и хвостики", "Цветочек и лепесточек", "Носки и варежки", "Листочки" и др.

Пример инструкций :

1) "положи к каждому цветочку подходящий по цвету лепесточек";

2) "покажи, где красный (синий, желтый, зеленый) лепесточек";

3) "назови, какого цвета этот цветочек".

Аналогично предъявляются другие задания.

Нормативы :

сличение - от 1,5-2 лет;

выбор по названию - в 2 года;

самостоятельность названия - в 3 года.

Стимульный материал : круг (шарик, квадрат (кубик, прямоугольник (кирпичик, треугольник (крыша) по два набора четырех основных цветов.

Пример инструкции :

1) "дай такую же" (форма и цвет совпадают) ;

2) "покажи, где кубик";

3)"назови форму".

Предметный гнозис

Стимульный материал : 10-12 карточек с изображением знакомых предметов (лото малышам) .

Инструкция :

1) "покажи, где нарисован. ";

2) "что нарисовано?" или "что это?"

Нормативы :

В 1,5-2 года называют 4-5 картинок.

В 2,5 года называют многие предметы из групп : игрушки, посуда, одежда, мебель.

В 3 года дети знают и называют все предметы, их свойства и качества, в пассивном словаре сформированы некоторые обобщающие понятия : игрушки, одежда, мебель, обувь.

Методика "Выбор по образцу" (парные картинки)

Стимулъный материал : шесть пар одинаковых предметных картинок.

Нормативы :

выбор из двух карт инок - в 2 года;

выбор из четырех картинок - в 3 года.

Детям старше 4 лет методика предъявляется в случае, если они не справляются с классификацией.

Конструктивный праксис (методика "Разрезные картинки")

Стимульный материал : картинки, разрезанные на две и три части с разной конфигурацией разреза.

Нормативы :

разрезная картинка из двух фрагментов - в 2,5-3 года;

разрезная картинка из трех фрагментов - в 3 - 3,5 года.

Анализ результатов :

1) совершает целенаправленные действия;

2) соединяет части без анализа полученного целого;

3) прикладывание с разворотами;

4) зрительное соотношение частей без прикладывания.

Конструирование по подражанию (методика предлагается детям 2,5- З лет)

Стимульный материал : кубики, прямоугольные бруски (кирпичики, треугольные призмы (крыша, полусферы разных цветов.

Анализ результатов :

1) подражание внешним манипуляциям взрослого без учета формы, величины и пространственных отношений (что для детей 3 лет является неадекватным) ;

2) подражание манипуляциям с учетом формы, величины и пространственного расположения;

3) сопоставление и исправление ошибок;

4) точное воспроизведение расстановки фигур без ошибок и исправлений;

5) самостоятельный анализ образца и воспроизведение.

Пространственный гнозис

Стимулъный материал : мелкие игрушки и картинки, уложенные в коробку.

Пример инструкций :

"Посади мишку около коробки", "Положи в коробку", "Посади на коробку", "Спрячь картинку под коробку", "Достань из-под коробки", "Покажи, где верх (низ) ", "Иди вперед (назад) ".

Нормативы :

2,5-3 года - дети понимают предложно-падежные конструкции; ошибаются в 1-2 заданиях, легко корректируются;

3,5-4 года - выполняют все задания.

Диагностика способов деятельности.

Складывание пирамидки. Складывание матрешки

Стимульный материал : пирамидка из четырех и шести колец с колпачком.

Нормативы :

снимают кольца с пирамидки - в 1 год;

собирают пирамидку без учета диаметра колец - в 1,5-2,5 года;

собирают пирамидку с учетом диаметра колец и установки на результат без проб и примеривания - в 3-3,5 года; работа зрительным соотношением.

Анализ результатов :

1) неспецифические манипулятивные действия (ребенок стучит об стол, подносит к уху, гремит, берет в рот и др.) . Данные действия являются неадекватными;

2) простое манипулирование (специфическая манипуляция) ;

3) силовая проба (например, ребенок вкладывает маленькую матрешку в нижнюю часть большой и наоборот, при этом использует силу (вдавливает, не учитывая свойств предмета) ;

4) целенаправленная проба (ребенок замечает ошибки, исправляет их и находит правильный способ решения);

5) примеривание (ребенок еще не может соотнести предметы на расстоянии и подносит их друг к другу, заметив несоответствие, меняет их);

6) зрительное соотношение (ребенок сразу правильно решает задачу, зрительно соотнося элементы) .

Дети 3 лет с сохранным интеллектом могут работать зрительным соотнесением, допустимо примеривание или целенаправленная проба. Отсутствие данных способов к 3 годам свидетельствует о недостатках психического развития. До 2,5 лет правомерно пользоваться силой.

Методика "Вкладыши" ("Мисочки")

Стимульный материал : семь цилиндрических или квадратных чашек (вкладышей) разного размера четырех основных цветов.

Анализ результатов :

1) неспецифические манипуляции (использование вкладыша не по назначению; неадекватные действия) ;

2) специфические манипуляции (познавательные) ;

3) силовая проба (действие силой, без учета свойств и величины вкладыша) ;

4) хаотическая проба (промежуточный способ выполнения задания, когда совмещаются пробные и силовые действия);

5) целенаправленная проба (самостоятельное исправление ошибок с нахождением окончательного решения);

6) примеривание (определение несоответствия вкладышей путем поднесения друг к друг у;

7) зрительное соотнесение (правильное решение на основании только

зрительного анализа);

До 2,5 лет возможна силовая проба. К 3 годам формируется зрительное соотношение, допустима целенаправленная проба или примеривание. Неспецифические манипуляции в деятельности к 2,5-3 годам свидетельствуют о снижении интеллектуального развития.

Учет способов деятельности важен для определения уровня психического развития ребенка. Если ребенок достигает результатов, пользуясь при этом более низкими способами, чем положено по возрасту , следует оценить обучаемость или сделать вывод об определенной форме нарушения психического развития. Высокая обучаемость, т. е. быстрый переход от низкого способа к более высокому, свидетельствует в пользу ребенка . Отсутствие обучаемости и упражняемости, а также установки на результат могут быть связаны с нарушением со стороны как эмоционально-волевой, так и познавательной сферы.

Методика "Почтовый ящик" ("Коробочка форм") (Л. А. Венгер, Г. Л. Выгодская, Э. И. Леонгард)

Стимульный материал : деревянный ящик или пластмассовая коробка с пятью прорезями - полукруглой, треугольной, прямоугольной, квадратной, шестиугольной и десять объемных геометрических фигур.

Анализ результатов :

до 3 лет допускается силовая проба;

в 3 года и старше появляются целенаправленные пробы с элементами зрительного соотнесения.

Ребенок действует силой, т. е. толкает фигуру в первую попавшуюся прорезь или в ту, в которую взрослый опустил предыдущую фигуру. Пробы :

ребенок переходит от отверстия к отверстию, пытаясь в каждое из них протолкнуть фигуру; примеривание : ребенок начинает ориентироваться на форму прорези и фигуры. При этом он еще не может соотносить формы зрительно на расстоянии, поэтому прикладывает фигуру к похожей, с его точки зрения, прорези. Так, шестиугольник часто прикладывают к квадрату, затем сразу же переносится в нужную прорезь, полукруг - к треугольнику, и наоборот. При этом способе бывают также затруднения с разворотом треугольника и полукруга. Зрительное соотнесение : ребенок зрительно соотносит форму прорези и фигуры и опускает фигуру всегда в нужную прорезь; разворот фигур при этом производится заранее, в воздухе.

Задания с предметами быта (по О. В. Баженовой)

Стимульный материал и исследование : ребенку предъявляется соответствующий предмет быта с просьбой выполнить с ним определенное действие.

Нормативы :

15 месяцев - подносит ложку ко рту, хорошо сам пьет из чашки, может

вынуть таблетку из бутылочки, рисует каракули карандашом, проявляет интерес к книге;

18 месяцев - снимает варежки, носки, листает книгу, переворачивая

одновременно 2-3 страницы, указывая на картинки, ест самостоятельно густую пищу ложкой. Умеет воспроизводить часто наблюдаемые в жизни действия; если на глазах у ребенка спрятать игрушку под одним из двух одинаковых предметов, а затем поменять предметы местами, он находит

игрушку на новом месте;

2 года - запускает волчок, вставляет ключ в замочную скважину, поворачивает ручку двери, нажимает на кнопку звонка, кормит и баюкает куклу, возит машину, листает книгу - каждую страницу отдельно, сам надевает носки, туфли, штанишки, в игре воспроизводит ряд логически связанных

действий;

2,5 года - подражает большому количеству действий взрослых с бытовыми предметами, в игре действует взаимосвязанно и последовательно (будит куклу, одевает, кормит, ведет на прогулку и т. д.) . Самостоятельно одевается, но еще не умеет завязывать шнурки, застегивать пуговицы;

3 года - подражает большому количеству действий взрослых с бытовыми предметами, в игре исполняет роль, одевается самостоятельно, застегивает пуговицы, завязывает шнурки при небольшой помощи взрослого.

Диагностика развития игры .

Детям предлагают поиграть со знакомыми игрушками.

Анализ уровня развития игры :

2) манипуляция с предметами - до 2 лет;

3) процессуальные игровые действия - с 2 лет (например, возит, машину, одевает и раздевает куклу и т. п.) ;

4) процессуальная игра с элементами замысла - от 2-3 лет (например, нагружает кубиками машину, катает куклу и т. п.) ;

5) сюжетная игра - к 3 годам.

Диагностика развития двигательной сферы.

Общая моторика.

Статическая и динамическая координация определяются по следующим параметрам :

1 год - самостоятельная ходьба;

1,5-2 года - поднимается и опускается по лестнице, держась за поручень; перешагивает через препятствие на полу; встает на лавку 20 см от пола;

2,5 года - подпрыгивает, одновременно отделяя от земли обе ноги, с поддержкой; перешагивает через несколько препятствий; нагибается за предметом;

3 года - поднимается вверх по лестнице в 10 ступеней высотой 12-15 см, поочередно ставит ноги на каждую ступеньку; подпрыгивает на двух ногах без поддержки, стоит на одной ноге в течение 10 с с открытыми глазами.

Одновременность движений : по бокам от коробки располагаются крупные пуговицы или монеты достоинством в 20 руб. по три с каждой стороны. По сигналу ребенок двумя руками одновременно должен брать монету с каждой стороны и класть в коробку. Скорость не учитывается. Тест считается невыполненным при разновременном движении рук.

Отчетливость движений : ребенку 3 лет предлагается сильно ударить перкуссионным молотком по столу. Отмечается наличие (или отсутствие) синкенезий.

Тонкие движения пальцев рук

Оценивается степень дифференцированности движений и возможность действий с мелкими предметами.

Нормативы :

2 года - повторяют штрихи, рисуют круги;

2,5-3 года - рисуют прямые линии, круги по показу; могут нарисовать человека - "головонога".

Оральный праксис :

губ (вытянуть губы трубочкой, растянуть в улыбку) ;

щек (надуть и втянуть щеки) ;

языка (положить язык на нижнюю губу, облизать верхнюю губу, сделать из языка "горку").

Наличие девиации языка, асимметрия оскала свидетельствуют о неврологической симптоматике. Отмечаются сила (сильные, слабые, объем (доводятся ли движения до конца, переключаемость (быстрая, медленная) оральных движений.

Исследование памяти

Выполнить по памяти серию инструкций : встать, открыть дверь, сесть за столик, открыть коробку, взять карандаш.

Нормативы :

1,5 года - выполняют 3 действия;

2 года - выполняют 3-4 действия;

3 года - выполняют 5 действий.

Игра "Что изменилось - чего не стало"

Ребенку предъявляют четыре картинки, которые он называет. Затем ребенка просят отвернуться, а экспериментатор убирает одну из картинок и заменяет другой либо меняет их местами. Просит ребенка найти изменения.

Невыполнение задания свидетельствует о трудностях на этапе воспроизведения.

Исследование внимания

Методика "Зрительный диктант"

Стимульный материал : три таблицы из 16 клеток, где нарисованы знакомые картинки (не по порядку) .

Нормативы :

для детей 2-2 ,5 лет - найти две повторяющиеся картинки;

для детей 3-4 лет - найти две повторяющиеся картинки;

для детей 5 лет - отыскивание картинок в таблице.

Инструкция : "Вот здесь, на табличке, картинки. Посмотри и закрой все одинаковые (например, домики) . Как можно быстрее. Но не ошибайся".

Анализ результатов :

скорость выполнения одной таблицы - 1,5 минуты.

Нарушения внимания :

1) повышенная отвлекаемость (нарушение концентрации внимания) ;

2) генерализация внимания (зависимость внимания от внешних воздействий) ;

3) "застреваемость" внимания (нарушение переключаемости, слабая способность переходить с одного объекта на другой;

4) ограниченный объем внимания (неспособность воспринять в данный момент нужный объем информации) .

При изучении эмоционально-волевой сферы и поведения учитываются : контактность, длительность сосредоточения внимания, эмоциональный фон настроения, реакция на поощрение и порицание, наличие или отсутствие двигательной расторможенности.

1. Контактность :

а) легкий, быстрый контакт;

б) поверхностный;

в) контакт устанавливает с трудом;

г) уходит от контакта;

д) протестная реакция.

2. Внимание :

а) взгляд фиксирует (не фиксирует) ;

б) устойчивое (неустойчивое) ;

в) с хорошей переключаемостью с одного предмета на другой;

г) "застревание";

д) с явлениями генерализации.

3. Фон настроения :

а) нормальный;

б) несколько повышен (снижен) ;

в) эйфорический;

г) депрессивный;

д) контрастирующий.

4. Реакция на поощрение и порицание :

а)адекватная;

б) индифферентная;

в) с повышением (понижением) результативности работы;

г) корректировка деятельности;

д) отсутствие реакции;

е) отказ от деятельности при порицании;

ж) агрессивная реакция на порицание;

з) дезорганизация деятельности.

Результаты исследования заносятся в карту цифровыми обозначениями в соответствии с диагностическим уровнем и возрастом испытуемого . Перед началом психологического исследования собираются полные анамнестические сведения, социальная характеристика семьи. При составлении заключения трактовка состояния отклоняющегося развития на основе качественного анализа результатов систематизируется только по нозологическому принципу. Соответственно даются рекомендации о направлении ребенка в тот или иной тип детского воспитательного учреждения.

УМЕНИЯ И НАВЫКИ

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Учебное пособие

Издательство

Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского

УДК 616 - 053.2-071.1/.6(075.8)

ББК 57.33 +53.4я73

Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.

Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.

Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.

Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская

Рецензенты:

Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина

Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ.

© Составители, 2009

© Саратовский медицинский

университет

им. В.И. Разумовского, 2009

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Костная система в детском возрасте не только является опорно-двигательным аппаратом, депо макро- и микроэле­ментов, но и определяет биологическую зрелость детского ор­ганизма.

Критериями, характеризующими биологическую зрелость ребенка в допубертатном периоде, являются показатели оссификации костей кисти (костный возраст), число молочных и постоянных зубов (зубной возраст), длина и пропорции тела, погодовые прибавки роста. У подростков к этим показателям прибавляется оценка стадии пубертата.

Объективная оценка состояния опорно-двигательного ап­парата может быть дополнена данными рентгенологического обследования и изучения минерального обмена (количества кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, моче).

При объективном исследовании костно-мышечной системы используются следующие клинические методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение.

Чтобы получить цельное представление о состоянии костно-мышечной системы ребенка любого возраста, необходимо оценить его двигательную активность, произвести осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении.

Методика объективного исследования мышечной системы

При исследовании мышечной системы необходимо оценить степень развития мышц, их тонус, силу, характер и объём движений.

Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а тонус по выраженности рельефа мускулатуры.

У детей раннего возраста из-за хорошего развития подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно.

1. Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен.

2. Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен.

3. Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние.

Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц; определяемой пальпаторно.

Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 мес.) и нижних (до 4 мес.) конечностей.

У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков.

1. Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые.

2. Сильный тонус - мышцы упругие, твердые.

3. Средний тонус - промежуточное состояние.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией.

Объем движений оценивается по углу сгибания
разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

Таблица 1.

Таблица 2

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности.

Таблица 3

Этапы формирования молочного прикуса (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999)

Таблица 4

Сроки прорезывания молочных зубов:

(S.L.Horowits, E.H.Hixon, 1966)

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Определение степени развития мышечной системы.

2. Определение тонуса мышц.

3. Определение силы мышц.

4. Определение формы и размера головы.

5. Методика пальпации головы.

6. Характеристика родничков, методы оценки.

7. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов.

8. Определение формы, размеров, окружности грудной клетки. Методика измерения эпигастрального угла.

9. Рахитические деформации грудной клетки и методы их выявления.

10. Определение резистентности грудной клетки.

11. Методы определения физиологических и патологических изгибов позвоночника.

12. Дифференциальная диагностика рахитического и туберкулёзного «горба».

13. Методика определения «рахитических браслетов», «нитей жемчуга».

14. Определение длины, формы и пропорции конечностей.

15. Клинические симптомы врождённого вывиха тазобедренных суставов.

16. Определение объёма движений суставов.

17. Оценка биологического возраста ребёнка.

Таблица5.

Синдром ринита

Таблица 6

Синдром ложного крупа

Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции.

Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель.

Семиотика поражения бронхов

Бронхит - наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы. Семиотика обструктивного бронхита представлена в таблице 7.

Таблица 7

Таблица 8

Синдром пневмонии

Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах, характер) и бактериологическое исследование мокроты.

Семиотика экссудативного плеврита

Плеврит - воспаление плевры, чаще вторичное, развивается на фоне различных патологических изменений легких.

Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (pleuritis exudativa). Воспалительный экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным (при туберкулезе, вирусных заболеваниях, полисерозитах различной этиологии, аллергии), гнойным (при пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии), геморрагическим (при бронхогенном раке, травме грудной клетки).

Клинические симптомы экссудативного плеврита представ­лены в таблице 9.

Таблица 9

Таблица 10

Исследование пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По ве­личине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД

Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.

Таблица 12

девочек

Таблица 13

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

· - Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National High Blood Pressure Education Program

Электрокардиография

Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).

В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.

Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена.

I стандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.

II - между правой рукой и левой ногой.

III - между левой рукой и левой ногой.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL - активный электрод на левой руке, AVR - активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.

Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу иу детей старше двух лет устанавливается:

V1 - 4 межреберье справа у края грудины,

V2 - 4 межреберье слева у края грудины,

V3 - средняя точка между V2 и V1,

V4 - 5 межреберье по средне-ключичной линии,

V5 - по передней аксиллярной линии на уровне V4,

V6 - по средней аксиллярной линии на уровне V4.

Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р-Q, QRS, S-T, Q-Т, Т-РR-R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца - интервалами.

Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз - отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р - Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.

Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков.

Интервал S - Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т - быстрой реполяризации.

Интервал Q - Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.

Зубец U - положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.

Интервал Т - Р - электрическая диастола сердца.

Интервал R - R - продолжительность сердечного цикла.

Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.

ЭКГ новорожденных

1. Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1: 3); это объясняется относительно большими размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.

2. Глубокий зубец Q в III стандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.

3. Зубец R мал в I отведении и высок в III в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.

4. Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и
мал в III.

5. Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).

6. Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажен двухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1:6 (у взрослых 1:3).

7. Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.

ЭКГ детей раннего возраста

1. Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1: 6, что связано с увеличением зубца R.

2. Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.

3. Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).

4. Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.

5. Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 - 1:4.

6. У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый и нормальный тип ЭКГ: 40% - нормограмма, 50% - правограмма и 10% - левограмма.

7. Средняя частота пульса - 110-120 в минуту.

ЭКГ детей дошкольного возраста

1. В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1:8- 1: 10.

2. Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.

3. Зубец Т отрицательный в V1-V2.

4. Электрическая ось – нормальная или вертикальная.

5. Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто - аритмия дыхательного типа.

6. Систолический показатель 49-55%.

ЭКГ детей школьного возраста

1. Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 - 1:10.

2.В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.

3. Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.

4. Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.

5. Чаще встречается нормограмма.

6. Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.

Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.

Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.

Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.

Нормограмма RII >RI>RIII

Правограмма - RIII>RI и >RII

Левограмма - RI>RII и >RIII.

Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных - вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.

Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р - Q, QRS, S - Т, Т - Р, R - R.

Зубец Р положительный в I, II, aVF-отведениях и со­ставляет "/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических - уменьшается.

Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведе­нии он составляет до 7з - 74 R, в грудных отведениях - до "/г R.

Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5-25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.

Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01-0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.

Зубец Т у детей имеет высоту 0,5-6 мм (от 1/3 - 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда