Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных. Сердечно - сосудистая система женщины во время беременности

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин занимают первое место среди всей патологии. Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7%. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями , что объясняется рядом причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением показаний к сохранению беременности, увеличением группы женщин, оперированных на сердце, и числа серьёзно больных женщин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки.

Во время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает значительные изменения . Увеличивается (до 80%) минутный объём сердца, особенно на 26-28-й неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50% возрастает объем циркулирующей крови, достигая максимума к 30-36-й неделе. На 5-6 л увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и, как следствие этого, у 30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводимость сердечной мышцы, возникают аритмии.

Среди заболеваний сердца, осложняющих беременность, чаще всего встречаются :

приобретённые и врождённые пороки сердца;
аномалии развития магистральных сосудов;
болезни миокарда;
оперированное сердце;

Развивающаяся беременность ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний и может привести к развитию экстремальных состояний , требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга.

Каждая беременная, страдающая заболеванием сердечно-сосудистой системы, должна быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.

Первая госпитализация – желательна до срока 12 недель (в специализированный стационар для тщательного кардиологического и ревматологического обследования). В отдельных случаях может быть показано прерывание беременности после кардиальной и антиревматической терапии.

Вторая госпитализация должна проводиться в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце (28-32-я неделя).

Третья обязательная госпитализация должна быть за 2 недели до родов для обследования и подготовки к родам, выработки плана родов.

Роды в срок допустимы в тех случаях, когда при дородовой подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические показатели при благополучном состоянии плода. В связи с ухудшением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досрочном родоразрешении . Наилучший результат даёт родовозбуждение в 37-38 недель. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога и реаниматолога. Выбор метода строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от акушерской ситуации, но период изгнания всем роженицам необходимо укорачивать. Показания для кесарева сечения строго ограничены.

После рождения плода и отхождения последа с целью предупреждения ухудшения состояния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардиотонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из род дома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое

место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том

числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце,

гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревма-

тические пороки сердца.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у

7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов

имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия раз-

вития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень

легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушер-

ской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во

время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отме-

чают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического

процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гема-

тологических. иммунобиологических исследований представляет большие

трудности

Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности

также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обос-

трение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, сле-

дует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции,

острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими порока-

ми сердца могут способствовать обострению ревматизма.

В последнее время для диагностики активного ревматизма у беремен-

ных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный мето-

ды, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это отно-

сится ко второму методу, основанному на определении антител против

стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непря-

мой иммунофлюорестенции.

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про-

цесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматиз-

ма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам

от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время

беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных

гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно

на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в

10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращает-

ся к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому

профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать

к критическим срокам.

Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекаю-

щую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Бере-

менность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемип-

легии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой

форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.

Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса

(искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поз-

дние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом

случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сече-

ние с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской такти-

ки у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функцио-

нального состояния сердечнососудистой системы. При беременности систе-

ма кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.

Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической

беременности могут привести к сердечной недостаточности.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у бере-

менных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе.

Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточ-

ности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с

12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у

родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во

время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая

усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При

этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, пу-

тем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее на-

дежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях

является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от си-

ся искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после пер-

вой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце

можно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производится

митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее

сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на

24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности

как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной ре-

лаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30

40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтап-

но (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция мит-

ральной комиссуротомии во время беременности оказывается более ради-

кальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливос-

ти к разъединению подклапанных спаек.

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии про-

текает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При

резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургита-

цией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тя-

жело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточ-

ности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или на-

растают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило,

присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментоз-

ная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна,

поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искус-

ственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в

плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомен-

дуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется

опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с

декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности.

Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем ре-

комендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном спо-

собе производят стерилизацию.

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беремен-

ных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно

допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого

желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку ком-

пенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы

левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения

аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока _

замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беремен-

ности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравне-

нию с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при

нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако

в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым

присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности

может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца бе-

ременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в

стадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целях

снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано

выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах

сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой

Возникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беремен-

ность достигла большого срока. наиболее рациональным является досроч-

ное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение в

прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе

беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасисто-

лия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без ка-

ких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% бе-

ременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени спо-

собствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности сущес-

твенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с ор-

ганической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, яв-

ляется противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет

значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных пред-

ставляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные ро-

довые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и

полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для бе-

ременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызы-

вает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность

возникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при очень

редком пульсе - 35 и менее в 1 мин - во втором периоде родов в целях

ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения

акушерских щипцов_ При выборе антиаритмических препаратов для беремен-

ных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них

(хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки

и состояние плода.

ПРОЛЯПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс митрального клапана - это

прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу

желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью

эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана

диагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии В

зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная

степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с

регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявле-

ния этой патологии очень разнообразны - от бессимптомного течения до

выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отме-

чаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана.

В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочета-

нии с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание

задней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выра-

женная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и

возвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это мож-

но объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при

беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической бере-

менности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплиту-

дой прогибания во время беременности протекает без существенной дина-

мики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симпто-

матики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения

акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родо-

вой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение при

потугах и др.) родоразрешению с помощью

кесарева сечения.

МИОКАРДИТЫ различной этиологии у беременных наблюдаются относи-

тельно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты,

которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают

длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Са-

ми миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к

развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ря-

де случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами

(чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательной

аритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических ос-

ложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности

(производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки - кесарево

сечение (малое или досрочное) .

Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В

последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический су-

баортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неиз-

вестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может

наступить резкое ухудшение состояния_ возможна даже смерть после ро-

дов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции,

при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно.

Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэто-

му повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого те-

от ее сроков.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Беременность в сочетании с гипертоничес-

кой болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме ги-

пертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоян-

на, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии

развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При

стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления

(11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертоничес-

кой болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зача-

тию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ как

правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои

особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на

15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до

нормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сфор-

мировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давле-

ния не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных -

и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50%) присоеди-

няется поздний токсикоз.

В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается дос-

тавка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что соз-

дает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается ги-

потрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%.

Этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевре-

менной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное пре-

рывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% .

Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в

различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию.

Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беремен-

ных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это

возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в

женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внима-

ния на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложне-

ния н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения

степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ.

Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных,

страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , произво-

дят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с пос-

ледующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращении

в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка пока-

зана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хо-

рошо поставленный лечебно-охранительный режим.

Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической бо-

лезни является применение таких средств, гипотензивное действие кото-

рых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего арте-

риальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующие

на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого моз-

га дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы

6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное ги-

потензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нер-

вных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин,

пирилен и др.) .

Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств.

уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты

кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуро-

семид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом

диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исклю-

чается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового

кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с

помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное

давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н мак-

симально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать

фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые не-

желательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того,

больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл

в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить примене-

нием гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезио-

логического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолити-

ков (паповерин) и наркотических средств (промедол) .

Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная про-

должает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримы-

шечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с по-

мощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесаре-

во сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообраще-

ния или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в

возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отда-

ленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в

случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.

Сердечные заболевания беременной являются ведущим фактором летальных исходов. Это связано с невозможностью компенсаторной функции справится со значительными нагрузками на организм. Чрезмерная нагрузка на сердце может привести к летальным исходам, несмотря на высокий уровень развития медицины. Патологии сердечно-сосудистой системы занимают третье место среди факторов женской и младенческой летальности.

Во время беременности происходят и нормальные физиологические изменения, которые на фоне сопутствующих осложнений могут спровоцировать сердечные заболевания у будущей мамы.

В большей степени страдают от сердечных заболеваний те пациентки, которые имели проблемы с сердечно-сосудистой системой ещё до беременности. У исходно здоровых беременных также могут развиться сердечные патологии на фоне токсикоза и родильной кардиомиопатии.

Физиологические изменения, способствующие развитию сердечных аномалий у здоровых до беременности женщин:

увеличение тока крови до 30%,
расширение вен,
учащение сердечных сокращений,
значительная прибавка в весе,
чрезмерные физические нагрузки,
сильные эмоциональные стрессы.

Риск здоровья мамы и малыша значительно увеличивается, если заболевание сердца развивалось до зачатия. Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация классифицирует заболевания на 4 класса. Первые два менее опасны, последние несут большую угрозу.

Однако возможность летальных осложнений возникает и у беременных с заболеваниями I и II класса при левосторонней обструкции, поражениях аорты и лёгочных сосудов.

Симптомы

Диагностика заболевания сердца

Диагностирование заболеваний (особенно врождённых пороков сердца) происходит задолго до наступления беременности. Однако многие сердечные патологии развиваются бессимптомно, и клиническая картина проявляется только во время обострения на фоне беременности. К таким заболеваниям относятся:

ишемическая болезнь сердца,
лёгочная гипертензия,
некоторые виды кардиомиопатии,
поражения аорты и лёгочных сосудов,
митральный стеноз,
дефект межпредсердной перегородки.

Основным методом постановки диагноза у беременной являются ЭКГ и ЭхоКГ. Во время беременности не рекомендуется проводить рентген грудной клетки.

Заподозрить наличие заболевания можно по нескольким признакам:

не естественная и ничем не вызванная одышка,
быстрая утомляемость,
головокружения и обмороки,
боли в области сердца,
учащённое сердцебиение.

При сильном токсикозе, особенно на поздних сроках, также необходимо обратиться к врачу для проверки работы сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

Заболевания сердца у беременной могут негативно сказаться не только на её здоровье, но и на состояние и жизнь её младенца.

Для будущей мамы проблемы с сердцем чреваты:

гестозом,
прерыванием беременности,
замершей беременностью,
смертью.

Последствия женских заболеваний сердца отражаются на ребёнке следующим образом:

отставание в физическом и психическом развитии не только во внутриутробном периоде, но и после рождения,
заболевания сердечно-сосудистой системы,
аномальное функционирование некоторых органов и систем,
гибель в перинатальном периоде или в течение короткого времени после рождения.

Лечение

Что можете сделать вы

При обнаружении сердечных заболеваний на стадии беременности важно строго соблюдать все рекомендации специалистов. Соблюдение режима дня, изменение рациона питания, отсутствие физических и эмоциональных нагрузок- важные составляющие хорошего течения беременности с сердечными заболеваниями.

Ни в коем случае не нужно отказываться от медикаментозного лечения и операционного вмешательства. Эти способы применяются только при необходимости с учётом оценки вашего состояния и риска для вас и ребёнка.

Не стоит пускать болезнь на самотёк и все осложнения списывать на беременность. Даже физиологически нормальные отклонения могут развиться до серьёзных аномалий, несовместимых с жизнью.

Самолечение - также не лучший способ решения проблемы. Народная медицина может лишь усугубить состояние мамы и малыша.

Что делает врач

При постановке на учёт беременной с имеющимися сердечными патологиями гинеколог направит пациентку под наблюдение кардиолога. В этом случае ход всей беременности идёт под тотальным контролем специалистов.

При обострении или обнаружении заболеваний сердца у беременной может быть назначено стационарное или амбулаторное лечение. Его схема определяется состоянием будущей мамы и её плода, клинической картиной и причинами заболевания. Если понадобится приём лекарственных препаратов или хирургическое вмешательство, врач сообщает пациентке о всех возможных последствиях на женский и детский организм, а также о последствиях отказа от препаратов. Оценить риск и выбрать схему лечения может только сама беременная.

С момента обнаружения заболевания врачу и его пациентке нужно заранее обдумать тактику ведения родов, способ родоразрешения и дату дородовой госпитализации.

Профилактика

Лучшей профилактикой сердечных заболеваний в период беременности является их диагностирование и лечение до зачатия. Это позволит избежать серьёзных обострений, которые негативно скажутся на развитии плода и течении беременности.

Для того, чтобы аномальные проблемы с сердечно-сосудистой системой не появились в период беременности важно выполнять ряд несложных правил:

Соблюдайте распорядок дня. Это позволит обезопасить сердце от неожиданных резких нагрузок.
Ежедневно гуляйте на свежем воздухе и полноценно отдыхайте. У беременных должен быть 8-ми часовой ночной сон и непродолжительный дневной. Это позволит сердцу лучше работать и больше времени находиться в состоянии покоя.
Придерживайтесь правил рационального питания. Переедание заставляет усиленно функционировать не только ЖКТ, но и сердечно-сосудистую систему. А большая прибавка в весе дополнительно увеличивает кровоток и нагрузку на сердце.
Откажитесь от тех занятий, которые требуют много физических сил и вызывают сильные эмоции. Сердечная нагрузка при них значительно увеличивается.
Регулярно посещайте врача и проходите все необходимые исследования.
Принимайте витамины или витаминно-минеральные комплексы, которые назначил гинеколог.

БЕРЕМЕННОСТЬ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин зани-

мают первое место среди всей экстрагенитальной патологии.

Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4

до 4,7 %. В последнее время наблюдается увеличение числа бе-

ременных и рожениц, страдающих ССЗ, что обЪясняется рядом

причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением

показаний к сохранению беременности, увеличением группы жен-

щин, оперированных на сардце, и числа серьёзно больных жен-

щин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сох-

ранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской

науки и практики.

Во время беременности сердечно-сосудистая система здоро-

вых женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивает-

ся (до 80 %) минутный объём сердца, особенно на 26-28 не-

делях, с постепенным снижением к родам. На 30-50 % возраста-

ет ОЦК за счёт ОЦП, достигая максимума к 30-36 нед. На 5-6

литров увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся

дополнительная нагрузка на ССС, и, как следствие этого, у

30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над

легочной артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон

над легочной артерией, нарушается возбудимость и проводи-

мость сердечной мышцы, возникают аритмии.

Среди заболдеваний сердца, осложняющих беременность, чаще

всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые по-

роки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, бо-

лезнги миокарда, оперированное сердце,нарушения сердечного

ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и мо-

жет привести к развитию экстремальных состояний, требующих

проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и

от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока леталь-

ность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретён-

ными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врож-

дёнными пороками, острой и хронической ССН.

Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани с

преимущественным поражением сердечной системы, чаще встреча-

ется у женщин молодого возраста; вызывается в-гемолитическим

стрептококком группы А. В патогенезе заболевания имеют зна-

чение аллергические и иммунологические факторы. С учётом

клинических проявлений и лабораторных данных различают ак-

тивную и неактивную фазы и 3 степени активности процесса:

1-минимальная,2-средняя и 3-максимальная степень. По локали-

зации активного ревматического процесса выделяют кардит без

порока клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кар-

дит без сердечных проявлений,артриты,васкулиты, нефрит и

т.д. У беременных ревматизм встречается в 2,3 - 6,3 % причём

обострение его возникает в 2,5 - 25 % случаев, чаще всего в

первые 3 и в последние 2 месяца беременности, а также в те-

чение первого года после родов.

Приобретённые ревматические пороки сердца составляют

75-90 % всех поражений сердца у беременных. Из всех форм по-

роков ревматического происхождения чаще всего наблюдаются

митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза

левого атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбини-

рованного митрального порока или митральной болезни. Однако

в клинической картине заболевания обычно преобладают призна-

ки либо митрального стеноза, либо недостаточности двухствор-

чатого клапана. Поэтому терминами "митральный стеноз" или

"митральная недостаточность" обозначаются не только чистые

формы пороков, но и те формы комбинированного поражения кла-

панов, при которых имеет место доминирование признака поро-

ка. Клинические симптомы митрального стеноза и митральной

недостаточности зависят от стадии заболевания согласно клас-

сификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст.- полная компенсация,

2ст.- относительная недостаточность кровообращения. 3ст.-

начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения.

4ст.- выраженная недостаточность кровообращения, 5ст.- дист-

рофический период недостаточности кровообращения. Общеприня-

то, что недостаточность двухстворчатогоклапана небольшой

степени или комбинированный митральный порок с преобладанием

недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Аорталь-

ные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и

преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще всего

обнаруживается преобладание недостаточности аортального кла-

пана и реже стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более

благоприятный, чем при недостаточности аортального клапана.

Врожденных пороков сердца и аномалий магистральных сосу-

дов в настоящее время описано более 50 форм. Частота врож-

дённых пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 - 10 %

отвсех заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаружи-

вается дефект межпредсердной перегородки, незаращение арте-

риального протока и дефект межжелудочковой перегородки. Бла-

годаря совершенствованию диагностической техники многие по-

роки выявляются ещё до наступления беременности, что даёт

возможность решать вопросы о сохранении или прерывании бере-

менности. Женщины с дефектом межпредсердной перегородки

(9-17%), незаращением артериального протока идефектом межже-

лудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят

беременность и роды. При классических "синих" пороках: тет-

раде Фалло, синдроме Эйзенмейгера,коарктации аорты, стенозе

устья легочной артерии развиваются очень грозный осложнения,

что приводит к летальному исходу 40 - 70 % беременных.

Кроме этих пороков течение беременности и родов могут ос-

ложнять миокардиты, миокардиодистрофии, миокардитический

кардиосклероз,нарушение ритма сердечных сокращений. В пос-

леднее время всё чаще встречаются беременные женщины пере-

несшие операцию на сердце до беременности и даже во время

беременности. Поэтому введено понятие о так называемом опе-

рированном сердце вообще и при беременности в частности.

Следует помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие

операции на сердце приводят к ликвидации органических изме-

нений в клапанном аппарате или устранению врождённых анома-

лий развития. Нередко после хирургического лечения наблюда-

ется рецидив основного заболевания, например в виде рестено-

за при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности сохране-

ния беременности и допустимости родов должен быть решён ин-

дивидуально до беременности в зависимости от общего состоя-

ния больной.

Каждая беременная, страдающая заболеванием ССС должна

быть госпитализирована не менее 3-х раз за беременность.

Первая до 12 нед. желательно специализирован ного стационара

для тщательного кардиологического и ревматологического обс-

ледования и решения вопроса о возможности пролонгировать бе-

ременность. При обнаружении 3 и 4 ст.риска показано прерыва-

ние беременности после кардиальной и антиревматической тера-

пии. Вторая госпитализация должна проводится в период наи-

больших гемодинамических нагрузок на сердце 28-32 нед. Для

обследования и проф. лечения. Прерывание в этот период неже-

лательно. Третья обязательная госпитализация должна быть за

2 нед. до родов для обследования и подготовки к родам, выра-

ботки плана родов.

Роды в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы

в тех случаях, допустимы в тех случаях, когда при дородовой

подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические по-

казатели при благополучном состоянии плода. В связим с ухуд-

шением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досроч-

ном родоразрешении. Наилучший результат даёт родовозбуждение

в 37-38 нед. План родоразрешения составляется консультативно

с участием акушера,кардиолога и реаниматолога. Выбор метода

строго индивидуальный для каждой больной в зависимости от

акушерской и соматической ситуации. Показания для кесарева

сечения строго ограничены. Период изгнания всем роженицам

необходимо укорачивать. У женщин с митральным стенозом И НЕ-

ДОСТАТОЧНОСТЬЮ кровообращения любой степени, с эндокарди-

том,с явлениями декомпенсации в предыдущих родах - наложение

выходных акушерских щипцов. А у остальных производством пе-

ринеотомии.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается

прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к ор-

ганам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного

мозга и коронарных. С целью предупреждения ухудшения состоя-

ния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардио-

тонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут

быть выписаны из род.дома не ранее чем через 2 нед. после

родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардио-

лога по месту жительства.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ.

В процессе практической деятельности каждому акушеру-ги-

некологу приходится встречать больных миомой матки - одной

из наиболее распространённых опухолей половых органов жен-

щин. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается

у 10-27 %. Миома матки-доброкачественная опухоль развивающа-

яся в мышечной оболочке матки - миометрии. Термин "миома

атки" является наиболее принятым потому,что даёт представ-

ление о развитии опухоли из миометрия. Миома матки состоит

из различных по своим размерам миоматозных узлов,располагаю-

щихся во всех слоях миометрия.

Этиология этого заболевания на сегодняшний день представ-

ляется как дисгормональное заболевание. В экспериментах она

развивается при длительном и непрерывном введении эстроген-

ных гормонов. "Зоны роста" приактивации их эстрогенами пре-

терпевают несколько последовательных этапов развития: 1ст.

образование активного зачатка роста 2ст. быстрый рост опухо-

ли без признаков дифференцировки. 3ст. экспансивный рост

опухоли с её дифференцировкой и созреванием. Как правило ак-

тивные зоны располагаются рядом с сосудами и характеризуются

высоким уровнем обмена.Специфические белки-рецепторы, всту-

пая в связь с гормонами образуя комплекс эстроген-рецептор.

Каждая миома матки является множественной. Располагаются

миоматозные узлы преимущественно в теле матки (95%) и гораз-

до реже в шейке (5%). По отношению к мышечной стенке тела

матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные,

междмышечные и подслизистые. Рост миоматозных узлов происхо-

дит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные

узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут

расти по направлению боковой стенки малого таза, располога-

ясь между листками широкой связки матки (интралигаментарно).

Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые

узлы. По морфологическим признакам различают простую миому

матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных ги-

перплазий, пролиферативную миому, истинную доброкачествен-

Клинимческая картина миомы матки во многом зависит от

возраста больной, давности заболевания, локализации миома-

тозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной

патологии и других факторов.

Преморбидный фон у больных миомой матки часто отягощен

гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.Среди

перенесенных гинекологических заболеваний преобладают воспа-

лительные заболеванияполовых органов, дисфункциональные ма-

точные кровотечения, эндометриоз. Миома матки нередко соче-

тается с кистозными изменениями яичников и гиперпластически-

ми изменениями в эндометрии.

В начальных стадиях развития опухоли, что, как правило,

совпадает с репродуктивным периодом жизниженщины, появляются

длительные и обильные менструации. В более старшем возрасте,

могут наблюдаться ациклические кровотечения, которые харак-

терны для подслизистой локализации узла, межмышечной миомы

матки с ДМК. Менорагии у больных с миомой матки могут быть

обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой

происходит десквамация эндометрия во время менструации. Не-

полноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном

слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолити-

ческой активности. Повышение кровопотери во время менструа-

ций, а также присоединяющиеся ациклические кровотечения при-

во дят к железодефицитной анемии.

Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на бо-

ли. Боль имеет различное происхождение. Постоянные ноющие

боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с

растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных уз-

лов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого

таза. Иногда боли бываютвызваны дистрофическими,некротичес-

кими изменениями в миоматозно изменённой матке. Схваткооб-

разные боли во время менструации характерны для подслизистой

локализации опухоли, рождении подслизистого узла. Расположе-

ние миоматозных узлов в нижней трети матки, на её передней

или задней поверхностях может сопровождаться нарушением

функции мочевого пузыря или прямой кишки. Наиболее частым

осложнением миомы матки является некроз узла, обусловленный

нарушением его питания. Другим осложнением является перекрут

ножки подбрюшинного узла.

Диагностика у большинства больных не представляет слож-

ности, т.к. при обычном гинекологическом исследовании опре-

деляется увеличенная в размерах матка с узловатой поверх-

ностью. При рождающемся или при родившемся узле осмотр с по-

мощью зеркал позволяет поставить диагноз. При более сложных

случаях диагноз миомы матки позволяет поставить зондирова-

ние, выскабливание эндометрия, УЗИ, гистерография или гисте-

роскопия.

Лечение миомы матки в настоящее время происходит в 2-х

направлениях: 1 консервативные методы. 2 оперативные методы.

При решении вопроса о методе лечения учитывается возрас

больной, преморбидный фон, сопутствующие экстрагенитальные и

гинекологические заболевания, гормональные нарушения, харак-

тер роста опухоли и её локализация.

Показания для начала консервативного лечения являются:

небольшой размер опухоли стабильные размеры, умеренная мено-

рагия. Консервативной терапии также подлежат больные с мио-

мой матки с наличием тяжёлых форм экстрагенитальных заболе-

ваний, котроым противопоказана операция. К консервативным

методам относятся гормональная терапия, витаминотерапия.

Противопоказанием к консервативному лечению являются сле-

дующие состояния: подслизистая миомав матки, межмышечная ло-

кализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией

полости матки, некроз миоматозного узла, подозрение на зло-

качественное перерождение миомы матки, сочетание миомы мат-

кис опухолями половых органовдругой локализации. Показаниями

к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки

служат быстрый рост и большие размеры опухоли,выраженная

анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической

терапии, подслизистая миома матки,миома шейки матки, некроз

узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Хи-

рургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, по

возможности должно быть консервативным. При сопутствующей

патологии шейки матки и пожилом возрасте объём операции дол-

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин занимают первое место среди всей экстрагенитальной патологии.

Частота обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7%. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих ССЗ, что объясняется рядом причин:

ранней диагностикой заболеваний сердца,
расширением показаний к сохранению беременности,
увеличением группы женщин, оперированных на сердце, и числа серьёзно больных женщин, которые либо сами, либо с разрешения врачей решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.

Наиболее важными гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. Нарастание этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать среднюю величину сердечного выброса здоровых небеременных женщин на 15%.

Максимальное увеличение сердечного выброса происходит (по данным различных авторов) на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе. На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной. По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности.

К периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным условиям, а при многоплодной она остается повышенной. Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности.

Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.

Объем циркулирующей крови

(ОЦК) увеличивается уже в первом триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й неделе. В родах изменения ОЦК обычно не отмечается, но он заметно снижается (на10-15%) в раннем послеродовом периоде. Однако у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто бывают отеки, в том числе так называемые внутренние.

ОЦК может увеличиваться за счет поступления в кровеносное русло большого количества внесосудистой жидкости, что может привести к развитию сердечной недостаточности, вплоть до отека легких. Из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение ОЦК, которое больное сердце не всегда может компенсировать увеличением сердечного выброса.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, а также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью.

В самом начале родов происходит увеличение потребление кислорода на 25-30%, во время схваток на 65-100%, во втором периоде на 70-85%, на высоте потуг на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовом уровнем. Резкое повышение потребление кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Синдром сдавления нижней полой вены у беременных женщин нельзя расценивать как признак заболевания. Скорее это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к обусловленному увеличению давления матки давлению на нижнюю полую вену и уменьшению венозного возврата крови к сердцу, вследствие чего происходит снижение АД (при резком снижении наступает обморок), а при падении систолического АД — потеря сознания.

Синдром сдавления нижней полой вены может проявляться беспокойством, чувством нехватки воздуха, учащением дыхания, головокружением, потемнением в глазах, побледнением кожных покровов, потоотделением, тахикардией. Эти признаки могут быть и при других шоковых состояниях. Но в отличие от последних, отмечают резкое повышение венозного давления на ногах при измененном венозном давлении на руках.

Чаще всего синдром возникает при многоводии, беременности крупным плодом, при артериальной и венозной гипотонии, при многоплодии, у беременных маленького роста. Особого лечения обычно не требуется. При возникновении синдрома сдавления нижней полой вены достаточно немедленно повернуть женщину на бок.

Первые признаки расстройства обычно появляются у женщин, лежащих в положении на спине. Особую опасность представляет появление коллапса (шока), обусловленного сдавлением нижней полой вены во время оперативного родоразрешения.

Необходимо знать, что при выраженном длительном сдавлении нижней полой вены снижается маточный и почечный кровоток, ухудшается состояние плода. Возможны такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, тромбофлебиты и варикозное расширение вен нижних конечностей, острая и хроническая гипоксия плода.

Говоря о значении сочетания болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела (увеличение на 10-12 кг к концу беременности), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности на 500-600 ммоль, а калия на 170 ммоль, перед родами в организме накапливается до 870 ммоль натрия) требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания.

Женщинам страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, изменение гемодинамических нагрузок могут угрожать инвалидностью или даже смертью.

Беременность — весьма динамический процесс, и изменения гемодинамики, гормонального статуса и многих других физиологических факторов в организме беременной происходят постоянно и постепенно, а иногда и внезапно. В связи с этим важно не только правильно поставить диагноз, определить нозологическую форму заболевания сердца или сосудов, но оценить этиологию этого заболевания и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, важна оценка степени активности первичного патологического процесса (ревматизм, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз и др.), приведшего к поражению сердечно-сосудистой системы, а также выявление очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.) и других сопутствующих заболеваний.

Таковы сложные, но в подавляющем большинстве случаев все же разрешимые проблемы, возникающие перед врачом, который решает вопрос о том, может ли женщина, страдающая каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием, иметь беременность и роды без риска для своего здоровья и для своей жизни, без риска для здоровья и жизни своего будущего ребенка. Вопрос о допустимости иметь беременность и роды женщине, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями, должен решаться заранее, в идеале до замужества. В

решении этого вопроса определенные преимущества имеет врач, осуществляющий диспансерное наблюдение больных, а также лечащий врач, постоянно наблюдающий больную (участковый врач, семейный врач, кардиолог). В дальнейшем, в случае возникновения беременности, родов и послеродового периода, этот вопрос должен решаться совместно кардиологом с акушером-гинекологом, а при необходимости с привлечением врачей других специальностей.

В период беременности, повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. Не зная об изменениях гемодинамики у здоровых беременных, невозможна ее адекватная оценка при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной.

При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что, в конечном итоге, приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.

Изменение гемодинамики у матери оказывает отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, что может вызвать в некоторых случаях возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца.

Длительный период беременности сменяется кратковременным, но чрезвычайно значительным по физической и психической нагрузки периодом родов. Вслед за периодом родов наступает послеродовой период, который не менее важен по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям.

Среди заболеваний сердца, осложняющих беременность, чаще всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые пороки сердца, аномалии развития магистральных сосудов, болезни миокарда, оперированное сердце, нарушения сердечного ритма.

Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и может привести к развитию экстремальных состояний, требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока летальность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретёнными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врождёнными пороками, острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности (ССН).

Критические периоды беременности для обострения ССЗ.

Начало беременности – 16 недель.

В эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита.

26-32 недели. Максимальные гемодинамические нагрузки, увеличение ОЦК, минутного объема сердца, снижение гемоглобина.

35 недель — начало родов. Увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, снижение функции диафрагмы.

Начало родов — рождение плода. Увеличение артериального давления (АД), систолического и минутного объема сердца.

Ранний послеродовый период.

Возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления.

Методы исследования ССС у беременных.

Анамнез — может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д.

Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Векторкардиография — выявление признаков гипертрофии отделов сердца.

Рентгенологическое исследование — без достаточных основаниях проводить при беременности не следует.

Радионуклиидные методы исследования — при беременности проводить не следует.

Фонокардиография — метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца, и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.

Эхокардиография — применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография — для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой — для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных.

Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния.

Исследования крови.

Общие сведения по ведению беременных, больных ССЗ.

Говоря о тактике ведения беременности, родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо сказать, что вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать не только до наступления беременности, но и лучше перед замужеством больной. Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

I-ая госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Стеноз аортального клапана — беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной.

Недостаточность аортального клапана — прямые противопоказания.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.

Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.

Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

II-ая госпитализация — на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация — на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Не редко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению.

При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

До настоящего времени, многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца.

Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

недостаточность кровообращения II-Б — III стадии;
ревмокардит II и III степени активности;
резко выраженный митральный стеноз;
септический эндокардит;
коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;
тяжелая стойкая мерцательная аритмия;
обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;
сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Противопоказание к операции кесарева сечения — тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа», при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности (следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток).

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде.

После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного мозга и коронарных.

С целью предупреждения ухудшения состояния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардиотонические средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из родильного дома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Ревматизм и приобретенные пороки сердца (ППС)

Ревматизм — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечной системы, чаще встречается у женщин молодого возраста; вызывается b -гемолитическим стрептококком группы А.

В патогенезе заболевания имеют значение аллергические и иммунологические факторы. С учётом клинических проявлений и лабораторных данных различают активную и неактивную фазы и 3 степени активности процесса: 1 — минимальная, 2 — средняя и 3 – максимальная — степени.

По локализации активного ревматического процесса выделяют кардит без порока клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кардит без сердечных проявлений, артриты, васкулиты, нефрит и т.д. У беременных ревматизм встречается в 2,3-6,3% причём обострение его возникает в 2,5-25 % случаев, чаще всего в первые 3 и в последние 2 месяца беременности, а также в течение первого года после родов.

Диагноз активного ревматизма во время беременности также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции, острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими пороками сердца могут способствовать обострению ревматизма.

В последнее время для диагностики активного ревматизма у беременных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это относится ко второму методу, основанному на определении антител против стрептолизина-О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции.

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности – до 14 недель, затем срокам от 20 до 32 недель и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероидных гормонов.

До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно на низком уровне. С 14-й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в 10 раз, а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращается к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать к критическим срокам.

Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекающую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Беременность может провоцировать рецидивы хореи, развитие психозов, гемиплегии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой форме ревматизма наблюдается высокая летальность, достигающая 20-25%.

Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской тактики у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функционального состояния сердечнососудистой системы. При беременности система кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.

Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической беременности могут привести к сердечной недостаточности.

Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин.

ППС составляют 75-90 % всех поражений сердца у беременных. Из всех форм пороков ревматического происхождения чаще всего наблюдаются митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбинированного митрального порока или митральной болезни. Однако в клинической картине заболевания обычно преобладают признаки либо митрального стеноза, либо недостаточности двухстворчатого клапана.

Поэтому терминами «митральный стеноз» или «митральная недостаточность» обозначаются не только чистые формы пороков, но и те формы комбинированного поражения клапанов, при которых имеет место доминирование признака порока.

Клинические симптомы митрального стеноза и митральной недостаточности зависят от стадии заболевания, согласно классификации А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир: 1ст. — полная компенсация, 2ст. — относительная недостаточность кровообращения, 3ст. — начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения, 4ст. — выраженная недостаточность кровообращения, 5ст.- дистрофический период недостаточности кровообращения.

Общепринято, что недостаточность двухстворчатого клапана небольшой степени или комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Аортальные пороки встречаются значительно реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще всего обнаруживается преобладание недостаточности аортального клапана и реже стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более благоприятный, чем при недостаточности аортального клапана.

ППС встречаются у 7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности и родов имеют значение активность ревматического процесса. Форма и стадия развития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушерской патологии.

Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Ревматологи отмечают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса, в связи с чем диагностика их на основании клинических, гематологических, иммунобиологических исследований представляет большие трудности.

Митральный стеноз

Интенсивность сердечной деятельности у беременных возрастает с 12-13 недель и достигает максимума к 20-30-й неделям.

Примерно у 85% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с 12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у родильниц лишь через 2 недели после родов. У больных митральным стенозом во время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию, возрастает опасность отека легких.

При этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3 вариантах.

Первый вариант: производится искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после первой менструации); через 5-6 мес. после успешной операции на сердце можно допустить повторную беременность.

Второй вариант – производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких), но лучше на 24-32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности, как реакции на хирургическую травму, меньше (вследствие достаточной релаксации матки).

Третий вариант: производится кесарево сечение на 30-40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтапно (после родоразрешения) – митральная комиссуротомия. Операция митральной комиссуротомии во время беременности оказывается более радикальной вследствие декальциноза створок клапана и большей податливости к разъединению подклапанных спаек.

Митральная недостаточность

Беременность при этой патологии протекает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности.

У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуется хирургическое лечение порока сердца.

В Российской Федерации имеется опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с декомпенсированной митральной недостаточностью во время беременности. Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем рекомендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном способе производят стерилизацию.

Аортальный стеноз

Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки.

В случаях тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока – замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беременности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравнению с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения.

Однако в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым. У больных с аортальными пороками сердца беременность и роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения.

Во втором периоде родов в целях снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой. Возникшая беременность подлежит прерыванию. Если же беременность достигла большого срока, наиболее рациональным является досрочное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.

Недостаточность трехстворчатого клапана, обычно, имеет ревматическую природу. Чаще всего данный порок встречается при легочной гипертонии.

Стеноз трехстворчатого клапана — встречается редко, почти исключительно у женщин, имеет ревматическую природу, обычно сочетается с поражением митрального (а нередко и аортального) клапана и очень редко оказывается «изолированным» пороком.

Приобретенные пороки клапана легочной артерии — клинически выявляют весьма редко. Чаще всего сочетаются с поражениями других клапанов сердца.

Многоклапанные ревматические пороки сердца встречаются довольно часто. Диагностика их затруднена, т.к. гемодинамические сдвиги характерные для отдельных видов пороков, и симптомы их, препятствуют проявлению некоторых характерных для каждого из видов порока гемодинамических сдвигов и клинических признаков.

Тем не менее, выявление у беременных сочетанных пороков может иметь решающее значение для принятия решения о возможности сохранения беременности и о целесообразности хирургической коррекции порока или пороков. врожденные пороки сердца (ВПС).

Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. Раньше врожденные пороки сердца делили только на две группы: «синие» и «не синие» пороки. В настоящее время известно около 50 форм врожденных пороков сердца и магистральных сосудов. Одни из них встречаются крайне редко, другие только в детском возрасте.

Дефект межпредсердной перегородки

Встречают наиболее часто у взрослых с врожденными пороками сердца (9-17%). Проявляется клинически, как правило, на третьем-четвертом десятилетии жизни. Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности.

Дефект межжелудочковой перегородки

Встречают реже, чем дефект межпредсердной перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо, но, по мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом. После родов может возникнуть парадоксальная системная эмболия.

Открытый артериальный проток

При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию. При значительном сбросе крови происходит дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка. В плане тактики ведения беременной с данным пороком главное значение имеет диагностика диаметра протока. Данное заболевание, при неблагоприятном течении, может осложнить развитие легочной гипертонии, подострого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности. Во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значительное повышение давления в легочной артерии с развитием затем правожелудочковой недостаточностью.

Изолированный стеноз легочной артерии

Этот порок относят к числу наиболее распространенных врожденных пороков (8-10%). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности, т.к. при беременности увеличивается объем циркулирующей крови и сердечный выброс. При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно.

Тетрада Фалло

Тетраду Фалло относят к классическим «синим» порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет риск и для матери и для плода. Особенно опасен ранний послеродовой период, когда могут возникать тяжелые синкопальные приступы.

При тетраде Фалло высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточно высок летальный исход для матери и плода. Женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока, имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов.

Синдром Эйзенмейгера — относят к группе «синих» пороков. Наблюдают при больших дефектах сердечной перегородки или соустье большого диаметра между аортой и легочной артерией (т.е. при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытом артериальном протоке). Синдром Эйзенмейгера часто осложняет тромбоз в системе легочной артерии, тромбоз сосудов головного мозга, недостаточность кровообращения. При синдроме Эйзенменгера очень высок риск летального исхода как для матери, так и для плода.

Врожденный стеноз аорты — может быть подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) и надклапанный (врожденный). Беременные с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита не зависит от выраженности стенозирования.

Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты). Порок обусловлен сужением аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). Коарктация аорты нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты. Коарктацию аорты может осложнять кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты.

Оперированное сердце

В последнее время всё чаще встречаются беременные женщины, перенесшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности. Поэтому введено понятие о так называемом оперированном сердце вообще и при беременности в частности.

Следует помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или устранению врождённых аномалий развития. Нередко после хирургического лечения наблюдается рецидив основного заболевания, например в виде рестеноза при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности сохранения беременности и допустимости родов должен быть решён индивидуально до беременности в зависимости от общего состояния больной.

Нарушения ритма и проводимости

Эта патология также имеет значение в прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без каких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% беременных. Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени способствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности существенного влияния не оказывают.

Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, является противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных представляет большую опасность, чем родоразрешение через естественные родовые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для беременной. Более того, у этих больных беременность, как правило, вызывает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса — Стокса — Морганьи.

Лишь при очень редком пульсе – 35 и менее в 1 мин – во втором периоде родов в целях ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения акушерских щипцов. При выборе антиаритмических препаратов для беременных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них (хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки и состояние плода.

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана – это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана диагностируется на основании клинических данных и фонокардиографии.

В зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявления этой патологии очень разнообразны – от бессимптомного течения до выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отмечаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана.

В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочетании с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а следовательно, и нерезко выраженная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 недели после родов. Это можно объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической беременности. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики.

У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симптоматики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родовой деятельности и длительные, крупный плод, резкое напряжение при потугах и др.) прибегают к родоразрешению с помощью кесарева сечения.

Миокардитыи кардиомиопатии

Миокардиты различной этиологии у беременных наблюдаются относительно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты, которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Сами миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности.

Постинфекционные миокардиты в ряде случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами (чаше преждевременными). Если же миокардит осложняется мерцательной аритмией, то возникает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности производят искусственный аборт (до 12 недель) в поздние сроки – кесарево сечение (малое или досрочное).

Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический субаортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неизвестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может наступить резкое ухудшение состояния, возможна даже смерть после родов. Но, несмотря на это, при незначительной и умеренной обструкции, при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно.

Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный, поэтому повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого течения кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимо от ее сроков.

Гипертоническая болезнь

Беременность в сочетании с гипертонической болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме гипертонической болезни, когда гипертензия нерезко выражена и непостоянна, при отсутствии органических изменений в сердце, т. е. при 1 стадии развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально.

При стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления (IIА стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болезни. У больных с III стадией заболевания способность к зачатию резко снижается, а если беременность все же наступает, то, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Течение гипертонической болезни во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных I-IIА стадией заболевания на 15-16-й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до нормальных показателей), что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же IIБ стадией такого снижения давления не наблюдается. После 24 недель давление повышается у всех больных — и при I и IIА, и IIБ стадиях. На этом фоне часто (в 50%) присоединяется поздний токсикоз.

В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимых питательных веществ и кислорода, что создает задержку развития плода. У каждой 4-5-й больной наблюдается гипотрофия плода. Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1%. У этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевременной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное прерывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23%.

Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в различные органы и в мозг.

Нефропатия часто переходит в эклампсию. Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беременных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внимания на все подробности анамнеза заболевания (начало, течение, осложнения и т. д.); измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения степени увеличения левого желудочка и аорты), а также ЭКГ.

Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных, страдающих стойкими формами заболевания (IIБ, III стадия), производят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с последующим введением в матку противозачаточной спирали) – при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка показана госпитализация.

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая и b -адренорецепторы (анаприлин, клофелин, метилдофа); вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.

При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество «склеенных» склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.

Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.

Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением атарактиков (тазепам), спазмолитиков (папаверин) и наркотических средств (промедол). Если роды проводятся без управляемой гипотензии, то больная продолжает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримышечно). Во втором периоде родов производят выключение потуг с помощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом (фторотан).

Кесарево сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообращения или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.). Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.

Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни — регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.

Артериальная гипотония

Артериальная гипотензия – заболевание, характеризующееся снижением АД ниже 100/60 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба), обусловленное нарушением сосудистого тонуса. Подобное состояние встречается у молодых женщин достаточно часто, однако не все лица со сниженным давлением считаются больными. Многие вообще не реагируют на снижение АД, сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность.

Это так называемая физиологическая или конституциональная гипотензия. Гипотензия может быть как самостоятельным страданием, так и симптомом другого заболевания (например, инфекционного), поэтому врачи выделяют первичную и симптоматическую (являющуюся следствием другого заболевания) гипотензию.

Первичную артериальную гипотензию можно рассматривать как сосудистый невроз или нейроциркуляторную дистонию, сопровождающуюся пониженным давлением. В беседе с пациенткой нередко удается выяснить, что начало болезни связано с нервно-психической травмой, переутомлением, эмоциональными перенапряжениями.

Характерны жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, сердцебиения, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности, бессонницу. У некоторых женщин появляются головокружения, потемнение в глазах, вплоть до обморока при переходе из горизонтального положения в вертикальное (вставание с постели). Нередко появляется или усиливается раздражительность, склонность к минорному настроению.

Если артериальная гипотензия проявляется лишь снижением АД, то ее относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (декомпенсированной) стадии появляются легко возникающие обмороки, как результат гипотонических кризов, которые могут развиться на фоне хорошего самочувствия, без каких-либо предшественников.

Появляются резкая слабость, головокружение, ощущение оглушенности, сопровождающиеся бледностью кожных покровов и видимых слизистых, холодным потом, может присоединиться рвота. АД снижается до 80-70/50-40 мм рт ст. и ниже. Продолжается гипотонический криз от нескольких секунд до минут.

Однако не во всех случаях при артериальной гипотонии давление стойко понижено. При волнении оно может достигать нормальных и даже повышенных цифр (правда быстро снижается). Издавна подмечено, что заболеванию подвержены женщины астенического телосложения с бледными кожными покровами, холодными на ощупь руками.

У этих женщин нередко находят варикозное расширение вен ног. При обследовании сердца врачи редко выявляют какие-либо отклонения, нет и характерных изменений на ЭКГ. Единственное на что может быть обращено внимание – брадикардия или редкие сердцебиения.

Артериальная гипотензия может предшествовать беременности, а может развиться во время нее, например в первые месяцы. Вообще же изменения АД часто наблюдаются у беременных, а показатели систолического и диастолического давления близки к минимальному пределу, периодически снижаясь еще ниже.

При физиологической гипотензии, не сопровождающейся патологическими симптомами, нет необходимости проводить лечение. Однако в любом случае женщина должна наблюдаться у врача-терапевта женской консультации. Симптоматическая гипотензия требует в первую очередь лечения основного заболевания.

Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2-12,2% до 32,4% по данным разных авторов. Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов.

Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, поздний гестоз и анемия.

Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности. Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение.

Послеродовый период — субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит. Сравнительно небольшая кровопотеря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.

Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение – 4,6%; ручное вхождение в полость матки – 15,3%.

При артериальной гипотензии частота внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 30,7%, увеличивается количество родовых травм до 29,2%, число недоношенных детей до 17% и детей с гипотрофией I-II степени до 26,1%. Оценка состояния детей по шкале Апгар статистически достоверно снижена.

Прежде всего, необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12 часовом сне. Полезен дневной 1-2 часовой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.

Питание необходимо сделать максимально разнообразным, безусловно полноценным с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г/кг массы тела). Крепкий чай и кофе (с молоком, сливками) можно пить утром или днем, но не вечером, чтобы не нарушить сон. Полезен прием витамина B1 (тиамин бромид) по 0,05 г 3 раза в день, а также поливитаминов (ундевит, гендевит).

Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации, общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез лекарственных препаратов повышающих сосудистый тонус на область шеи или интраназально. Хорошее общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывает пантокрин, назначаемый по 2-4 табл.

Или 30-40 капель внутрь 2-3 раза в день. Эффективны настойки аралии, заманихи, левзеи, китайского лимонника, элеутерококка, которые принимают по 20-30 (до 40) капель 2-3 раза в день за 30 мин. до приема пищи.